联合治疗PCI术后患者长期血脂管理

1、会计学1联合治疗联合治疗PCI术后患者长期血脂管理术后患者长期血脂管理*2007年中国指南将稳定性冠心病定义为高危，将ACS患者定义为极高危中国成人血脂中国成人血脂异常防治指南异常防治指南2007版版欧洲血脂异欧洲血脂异常管理指南常管理指南2011版版ACC/AHA降低血降低血胆固醇减少成人动胆固醇减少成人动脉粥样硬化性心血脉粥样硬化性心血管病风险指南管病风险指南 2013版版国际动脉粥样国际动脉粥样硬化学会全球硬化学会全球血脂异常诊治血脂异常诊治建议建议2013版版美国国家脂美国国家脂质学会质学会(NLA)血脂异常管血脂异常管理建议理建议2015版版血脂异常，可量化，可治疗，可评估炎症加剧，

2、脂质核心增大平滑肌细胞和纤维组织减少不稳定斑块形成和破裂 不稳定斑块中的物质漏入血管腔，引起急性血栓并发症并发症 进进 展展 持续的LDL进入、氧化和内皮功能损伤泡沫细胞形成 平滑肌细胞增殖和产生纤维血管炎症并形成脂质核心 LDL 进入动脉壁LDL氧化 单核细胞参与，引发炎症 内皮功能降低 起始阶段起始阶段 不稳定斑块不稳定斑块破裂斑块破裂斑块内膜增厚内膜增厚动脉粥样化动脉粥样化的形成的形成正常动脉正常动脉内皮功能不全内皮功能不全有学者认为，在PCI围术期，由于血管内皮破坏，导致LDL-C更容易进入内膜下，致动脉粥样硬化斑块形成，因此，PCI术后的患者更应该将LDL-C降至尽可能低的水平无MA

3、CEs患者比例(%)07080901000.00.51.52.53.5随机化后时间（年）对照组干预组2.03.04.01.0Subjects at risk (% survival)氟伐他汀844 (100.0)703 (84.2)666 (80.9)647 (80.2)250 (78.3)安慰剂833 (100.0)686 (83.6)642 (78.8)610 (76.1)228 (72.6)Risk reduction = 22%P=0.0127LDL-胆固醇干预组1323.4972.5* -26(-28, -23)对照组1323.41323.40 (0, 4)基线(mg/dL)(mmo

4、l/L)终点(mg/dL)(mmol/L)中位改变% (95% CI)防总是胜于治，但对于已经进行了防总是胜于治，但对于已经进行了PCI的患者的患者亡羊补牢，尤未晚矣亡羊补牢，尤未晚矣ATV： 阿托伐他汀研究名称研究名称研究人群研究人群干预方式干预方式随访时间随访时间观察终点观察终点备注备注ARMYDA, 2004,n=153稳定性心绞痛，择期PCI治疗组ATV40mg，对照组安慰剂，术前7天开始治疗，术后均使用40mg，30天 均以术后心肌酶改变定义MI发生2个中心ARMYDA-ACS,2007,n=171非ST抬高ACS，既往未使用他汀治疗组ATV80mg术前12小时，40mg术前即时，对

5、照组安慰剂，术后均使用40mg30天3个中心ARMYDA-RECAPTURE,2009,n=383稳定性心绞痛，非ST抬高ACS，既往使用他汀治疗组ATV80mg术前12小时，40mg术前即时，对照组安慰剂，术后均使用40mg30天4个中心NAPLESI2004,n=451择期PCI，既往未使用他汀治疗治疗组至少术前3天开始使用他汀治疗，术后均使用他汀治疗术后6小时，12小时非盲法研究NAPLESII2009,n=668择期PCI，既往未使用他汀治疗治疗组术前ATV80mg，术后均使用术后6小时，12小时非盲法研究*中韩两国联合研究*次要终点随访6个月，MACE两组间无差异MACE：cardi

6、ac death, myocardial infarction, or unexpected target vessel revascularizationJournal of Cardiology Volume 63, Issue 5, May 2014, Pages 335343European Heart Journal Supplements (2015) 17 (Supplement B), B47B56ATV： 阿托伐他汀研究名称研究名称研究人群研究人群干预方式干预方式随访时间随访时间结论结论*ALPACS,2014,n=335非ST抬高ACS，既往未使用他汀治疗组ATV80mg术

7、前12小时，40mg术前即时，对照组安慰剂，术后均使用40mg30天MACE发生率：治疗组15% vs 对照组16%，p=NSISCAP,2015,n=1202稳定性心绞痛，非ST抬高ACS治疗组ATV80mg2天术前，对照组常规治疗，术后均使用40mg30天*MACE发生率：治疗组 19.4 vs 对照组18.3%, P =0.631个月个月对13项针对ACS人群的调脂治疗RCT研究进行Meta分析4 4个月个月1212个月个月2424个月个月ACS后稳定状态后稳定状态 10天的患者天的患者:LDL-C 50125*mg/dL (或之前服用过调脂药物则或之前服用过调脂药物则 50100*mg

8、/dL)标准药物和介入治疗依折麦布依折麦布 / 辛伐他汀辛伐他汀 10 / 40 mg辛伐他汀辛伐他汀 40 mg第30天随访，之后每4个月随访一次 研究持续时间：研究持续时间：随访至少2年半 (5250个事件个事件)主要终点：心血管死亡，心梗，因不稳定心绞痛住院，主要终点：心血管死亡，心梗，因不稳定心绞痛住院，血运重建血运重建 (随机后随机后30天天)，或卒中，或卒中N=18,144*如果如果 LDL-C 79mg/dL，则剂量，则剂量上升至上升至80mg(根据2011年FDA批准的说明书有所调整) *3.2mM *2.6mM9%的差异，统计学效力为90% Simvastatin(N=907

9、7)%EZ/Simva(N=9067)%年龄 (岁) 6464女性2425糖尿病2727心梗病史2121STEMI / NSTEMI / UA 29 / 47 / 2429 / 47 / 24ACS发生至随机的天数 (四分位距) 5 (3, 8)5 (3, 8)导管/PCI 88 / 7088 / 70之前服用调脂药物3536发生ACS事件时LDL-C (mg/dL, 四分位)95 (79, 110)95 (79,110)70%的ACS患者进行了PCI治疗1年时的平均值年时的平均值LDL-CTCTGHDLhsCRPSimva69.9145.1137.148.13.8EZ/Simva53.212

10、5.8120.448.73.3差值差值 mg/dL-16.7-19.3-16.7+0.6-0.5中位时间平均值69.5 vs. 53.7 mg/dL随访后时间（月）平均LD-C（mg/dL）100908070605040QER148121624364860728496辛伐他汀辛伐他汀/依折麦布Simva 34.7% 2742 例事件 EZ/Simva 32.7% 2572 例事件 心血管死亡，心梗，因不稳定心绞痛再次住院，30天后冠脉血运重建，或卒中7年事件率辛伐他汀： 34.7% 2,742 events 依折麦布/辛伐他汀：32.7% 2,572 eventsHR 0.936 Cl (0.

11、89;0.99) 事件发生率(%)随机后时间(年)40302010001234567HRHR风险下降风险下降6.4%6.4%p=0.016 p=0.016 NNT= 50NNT= 50HRSimva* EZ/Simva* p-value全因死亡0.9915.315.40.782心血管死亡1.006.86.90.997冠心病死亡0.965.85.70.499心梗0.8714.813.10.002卒中0.864.84.20.052缺血性卒中0.794.13.40.008 30后冠脉血运重建0.9523.421.80.107不稳定心绞痛1.061.92.10.618CVD/MI/stroke0.90

12、22.220.40.003依折麦布/辛伐他汀 更好辛伐他汀更好0.61.01.4*7-年 事件率 (%)Simva n=9077%EZ/Simvan=9067%pALT 和/或 AST3x ULN2.32.50.43胆囊切除术1.51.50.96胆囊相关不良事件3.53.10.10横纹肌溶解*0.20.10.37肌病*0.10.20.32横纹肌溶解，肌病，肌痛伴CK升高*0.60.60.64癌症* (7-年 KM %)10.210.20.57* Adjudicated by Clinical Events Committee% = n/N for the trial duration炎症加剧，

13、脂质核心增大平滑肌细胞和纤维组织减少不稳定斑块形成和破裂 不稳定斑块中的物质漏入血管腔，引起急性血栓并发症并发症 进进 展展 持续的LDL进入、氧化和内皮功能损伤泡沫细胞形成 平滑肌细胞增殖和产生纤维血管炎症并形成脂质核心 LDL 进入动脉壁LDL氧化 单核细胞参与，引发炎症 内皮功能降低 起始阶段起始阶段 不稳定斑块不稳定斑块破裂斑块破裂斑块内膜增厚内膜增厚动脉粥样化动脉粥样化的形成的形成正常动脉正常动脉内皮功能不全内皮功能不全有学者认为，在PCI围术期，由于血管内皮破坏，导致LDL-C更容易进入内膜下，致动脉粥样硬化斑块形成，因此，PCI术后的患者更应该将LDL-C降至尽可能低的水平防总是胜于治，但对于已经进行了防总是胜于治，但对于已经进行了PCI的患者的患者亡羊补牢，尤未晚矣亡羊补牢，尤未晚矣1212个月个月2424个月个月Simva n=9077%EZ/Simvan=9067%pALT