临床助理医师知识点水肿

1、临床助理医师知识点水肿人体组织间隙有过多的体液积聚使组织肿胀，称为水肿（edema。当液体在体内组织间隙呈弥漫性分布时呈全身性水肿， 常为压陷性； 液体积聚于局部组织间隙时， 呈局部性水肿。“水 肿”这一术语不包括内脏器官局部水肿，如脑水肿、肺水肿等。体腔内积液，如胸腔积液、 腹腔积液、心包积液等有专节叙述，也不包括在本节内。一、临床思维的必要前提（一）病史询问要点 1水肿的程度、时间和发展情况是属全身性或局限性，持久性或间歇性以及目前是在好转或恶化中。2有无心脏病、肾病及慢性肝病史心肾功能不全及肝硬化肝功能失代偿期可出现水肿。3营养情况 各种原因的营养不良、低清蛋白血症均可因胶体渗透压减低而

2、出现水肿。 4最近有无接受过量或过快的液体输注及肾上腺皮质激素制剂钠。水潴留是水肿的重要原 因之一。5如系局部水肿，应询问局部有无外伤、肿块压迫或炎症情况，有无可引起该区域静脉和 （或）淋巴系统回流受阻、压力增高等情况。有无药物或食物过敏史，如有，可能出 现局部血管神经性水肿。注意是否两侧对称。6注意疏松结缔组织区域的水肿史以毛细血管通透性增加为特点的水肿，可在颜面部疏松 结缔组织处形成水肿，且以清晨为著，勿误为一般的局部水肿，如急性肾炎。7注意询问水肿与体位关系由于重力的缘故，水分常积聚于低位处，如卧位时积于背部和 臀部，立位时居下肢等。8注意询问水肿是否为可凹陷性非可凹陷性水肿以黏液性水肿

3、为最多见。当水肿严重时， 可呈紧张性水肿，压迫皮肤亦常为不可陷，应注意区分； 当水肿区域伴皮肤显著增厚时，亦 可呈非可陷性水肿，如象皮腿。（二）体格检查重点1皮肤水肿是分布于全身或限于局部全身性水肿常见于低蛋白血症或心、肾、肝脏的严重病变或功能不全及内分泌紊乱等； 局限性水肿见于局部静脉或淋巴回流受阻、 炎症或变态 反应等； 凹陷性水肿提示程度比较严重， 非凹陷性提示严重水肿或淋巴系梗阻性水肿； 水肿 局部有压痛和红肿者，常属炎症性。2有无颈静脉怒张见于右心衰竭、上腔静脉受压（如纵隔肿瘤、动脉瘤、血栓）等。3心脏有无病理性杂音、心脏扩大、心律不齐等，应除外心脏病性水肿。4肺部有无啰音 应除外肺

4、淤血及心脏病性水肿。 5肝脾有无肿大、腹壁静脉有无曲张、有无蜘蛛痣和肝掌，应除外肝硬化。6下肢水肿 双侧对称性水肿者，多见于心、肝、肾疾病或低蛋白血症，也可为大量腹腔 积液、 巨大卵巢囊肿及妊娠子宫等压迫静脉所致； 单侧下肢水肿者，应除外静脉血栓、 淋巴 回流受阻、静脉曲张或感染等。（三）实验室及辅助检查1必须要做的检查血、尿常规及肝、肾功能测定。2应选择做的检查 24 小时尿蛋白定量、尿浓缩和稀释试验或血尿渗透浓度测定、内生 肌酐清除率测定、X线胸片及超声心动图、胸部及腹部CT等。二、思维程序第一步 是全身性水肿还是局限性水肿 ? 全身性水肿多见于心源性、肾源性、肝源性、营养不良性及内分泌性

5、五大类。1心源性水肿 各种原因的心脏病当出现心功能不全，特别是右心功能不全或全心功能不 全时， 由于体循环的淤血可导致水肿。往往从下肢开始， 逐渐向上蔓延，严重者可有体腔积 液，如出现胸腔积液、腹腔积液等。2肾源性水肿 各种原因的肾脏疾病，当出现肾功能不全时， 可出现水肿， 可从眼睑开始， 逐渐致全身水肿； 肾病综合征者， 由于大量蛋白尿及低蛋白血症， 水肿以体位最低部位为最 明显。3肝源性水肿 各种原因的肝病，由于低清蛋白血症导致全身水肿。往往从腹腔积液开始 （门脉高压所致） ，严重者下肢也有凹陷性水肿。4 营养不良性水肿主要与低蛋白血症有关，如因维生素B缺乏出现维生素 B缺乏性心脏病（脚气

6、病性心脏病） ，水肿则更严重。5内分泌性水肿 如甲状腺功能减退症出现非凹陷性黏液性水肿，颜面及下肢胫骨前为明 显；经前期紧张综合征，月经前 714天出现眼睑、踝部及手部轻度水肿，伴乳房胀痛 及盆腔沉重感，月经后水肿逐渐消退。其他尚有药物性水肿及特发性水肿， 前者可见于肾上腺皮质激素、 性激素、 甘草制剂等治疗 过程中，与水钠潴留有关；后者几乎只发生于妇女，以身体下垂部分为著，原因未明，一般 认为与内分泌功能失调及直立体位有关，立卧位水试验有助于诊断。局部性水肿多因局部静脉、 淋巴回流受阻或毛细血管通透性增加所致， 如局部炎症、 肢体静 脉血栓形成及血栓性静脉炎、 上腔或下腔静脉阻塞综合征、 丝

7、虫病所致象皮腿、 创伤或过敏 等。第二步有无水肿并非主要征象的其他全身性疾病？结缔组织病， 如系统性红斑狼疮、 硬皮病、 皮肌炎以及妊娠期高血压疾病和血清病所致的水 肿，因有各自的特征性临床表现不难识别。第三步 如何处理？1治疗原发病。2对症处理 主要是利尿。低白蛋白血症者可输注清蛋白。利尿剂可依据血清电解质情况 选用 l 保钾利尿剂，如螺内酯（安体舒通） 、氨苯蝶啶；排钾利尿荆，如氢氯噻嗪、呋塞米 （速尿）及布美他尼（丁尿胺）等。严重水肿利尿效果不佳或不宜使用利尿剂者，可行血液 透析疗法。三、常见引起水肿的疾病的特点（一）右心衰竭心源性水肿见于右心衰竭及心包疾病。水肿的先兆表现为体重迅速增加

8、。水肿的特点是首先发生于下垂部位， 为对称性、 可凹陷性。非卧床患者的水肿先出现于下肢， 尤以踝部较明显； 卧床患者的水肿先出现于骶部。 水肿逐渐向上蔓延至全身， 严重者可合并 胸腔、腹腔及心包积液。体检可发现黏膜发绀、颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性，胸骨左缘第 3 4肋间可闻及舒张期奔马律（右心奔马律） ，肝肿大和压痛， 晚期可出现黄疸。根据 临床特征和超声心动图可鉴别不同的心脏疾病。（二）肾小球疾病 肾源性水肿的特点是疾病早期于晨起时出现眼睑或颜面水肿，以后发展为全身水肿，其水肿的分布与体位关系不大。水肿、血压升高、尿改变（蛋白尿、血尿及管 型尿）一般被认为是诊断肾源性水肿的有力证据。肾源

9、性水肿需与心源性水肿相鉴别。（三）肝硬化 肝源性水肿主要表现为腹腔积液， 是肝硬化最突出的临床表现， 水肿可首先 出现于踝部， 逐渐向上蔓延， 而颜面及上肢常无水肿。 患者还有肝功能减退和门静脉高压症 的其他临床表现，如面色黝黯无光泽（肝病面容） 、肝掌、蜘蛛痣、皮肤紫癜、腹壁静脉曲 张、脾大；血清白蛋白降低、球蛋白增高；超声显像示门静脉主干内径及脾静脉内径增宽； 食管钡餐 X 线检查显示食管静脉及胃底静脉曲张。（四）黏液性水肿见于幼年型甲减和成年型甲减，其病情严重时均可表现为黏液性水肿。水肿特点是非凹陷性（由于组织液所含蛋白量较高所致） ，以颜面及双下肢较明显，严重时 可出现心包积液， 一般

10、为高比重的浆液性渗出液， 同时可有胸腔或腹腔积液。 此类患者还有甲减的其他表现，如怕冷、少汗、乏力、少言懒动、食欲减退而体不减或增加。查体见表情 淡漠、面色苍白、唇厚舌大、皮肤粗糙多脱屑、毛发稀少、眉毛稀疏（外13 脱落）、窦性心动过缓等，幼年型甲减患儿体格、智力发育迟缓。测定血清总T4、FT4、总T3、FL、TSH及TRH兴奋试验等可明确诊断。 此外，少数甲亢患者也可表现为胫前黏液性水肿，这部分患者同时还有高代谢综合征、甲状腺肿大的表现。（五）下肢静脉血栓形成 血栓随发生的部位不同而有轻有重。 当血栓只发生于小腿深静脉 时（周围型），症状不明显，表现为轻微小腿胀痛、腓肠肌轻压痛、局部沉重感；

11、当血栓从 小腿向大腿继续伸延时，小腿肿胀、疼痛 El 益明显，腹股沟以下浅静脉扩张、肿胀，股三 角区（大腿内侧靠近腹股沟子的三角区） 有明显压痛，并可摸到一条有压痛的索状物， 此时 就形成了髂股静脉血栓（中央型） ，此时，可伴有发热、乏力、心动过速、血白细胞增高等 全身症状。 如果血栓脱落，可造成肺栓塞，后果较严重。 若整个下肢深静脉系统广泛性血栓 形成（混合型） ，不仅血栓造成静脉阻塞，同时刺激动脉强烈痉挛，则下肢疼痛剧烈，整肢 广泛性明显肿胀， 皮肤紧张、 发亮、 呈紫褐色， 有的可发生水泡， 足背、 胫后动脉搏动消失， 可出现休克及肢体静脉性坏疽（溃烂、坏死） ，此种特殊类型中医称为“股

12、青肿”。（六）先天性甲低先天性甲低就是先天性甲状腺功能低下（CH）,是儿童时期常见的智残性疾病，早期无明显表现，一旦出现症状，将是不可逆的，又称呆小病，此病迟发现对儿童 智力发育影响很大，此病可导致身材矮小、智力低下、黏液性水肿等，血清T4 降低， TSH增高，约 25患儿有甲状腺肿大。 ，医学上一般认为如果在 2 个月内发现，及时治疗，终身 服药，智力基本正常。大于 l0 个月发现、治疗的，智商只能达到正常的80，大于 2 岁发现的，智力落后不可逆。先天性甲低发病率大约是l 5000。临床上有显著的生长发育和性发育落后、智力低下。（七）蛋白质热能营养不良 营养不良性水肿见于慢性消耗性疾病，

13、因长期营养缺乏， 如蛋白质摄人不足、蛋白质丢失性胃肠病、机体消耗过量、维生素B.缺乏等均可引起水肿。其特点是水肿发生前常有体重减轻，水肿常从足部开始逐渐向上蔓延。此类患者血胆固醇、血清总蛋白及清蛋白均降低，24h尿肌酐/身高比值降低。维生素8,缺乏症者常表现为脚气性心脏病，如心悸、气急、烦躁不安、口唇发绀、心动过速、颈静脉怒张、脉压增大。此 外,还可有多发性周围神经炎的表现,如腓肠肌握痛,蹲下后站起困难,小腿以下皮肤感觉 异常或（和）感觉过敏、感觉迟钝,痛觉、触觉减退；晚期可发生远端肌肉萎缩、垂足、垂 腕。丙酮酸浓度增高和红细胞转酮酶活性降低有助于该病的诊断。凡疑本病, 应立即予以诊断性试验治疗：维生素 BilOOmg肌内注射，连续7IOd，心力衰竭可于短期迅速缓解。（八）肾病综合征 肾病综合征是由一组由多种原因包括