电子病历水平评价与三甲评审卢红

1、电子病历水平评价与“三甲”评审评价目的（一）全面评估各医疗机构现阶段电子病历系统应用所达到的水平，建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系。（二）使医疗机构明确电子病历系统各发展阶段应当实现的功能。（三）为各医疗机构提供电子病历系统建设的发展指南，引导医疗机构科学、合理的发展电子病历系统。2、分级标准的内容与方法 电子病历系统应用水平划分为8个等级。每一等级的标准包括电子病历系统局部的要求和整体信息系统的要求 应用水平的不同层次数据采集：数据进入计算机中信息共享：多个环节、各个流程共享数据智能支持：各医疗环节中有智能化支持0级：未形成电子病历系统1级：部门内初步数据采集2级：部

2、门内数据交换3级：部门间数据交换，初级医疗决策支持4级：全院信息共享，中级医疗决策支持5级：统一数据管理，各部门系统数据集成6级：全流程医疗数据闭环管理，高级医疗决策支持7级：完整电子病历系统，区域医疗信息共享3、评价体系将医疗过程划分出标准的医疗角色，在每个角色中列出若干标准考 察项目按照标准医疗角色、标准项目制定评分标准，评估具有一致性包含9个角色37个考察项目每个具体项目所达到的等级必须实现本级与低级的全部功能3、评价体系角色与项目病房医师：病房医嘱处理病房检验申请病房检验报告病房检查申请 病房检查报告病房病历记录病房医疗知识库病房护士：患者管理与评估医嘱执行护理记录门诊医师：处方书写门

3、诊检验申请门诊检验报告门诊检查申请门诊 检查报告门诊病历记录门诊医疗知识库检查科室：申请与预约检查记录检查报告检查图象检验处理：标本处理检验结果记录报告生成 治疗信息处理：治疗记录手术预约与登记麻醉信息监护数据 医疗保障：血液准备配血与用血门诊药品准备与调剂病房药品配置 病历管理：病历质量控制 电子病历基础：病历数据存储电子认证与签名病历数据访问控制系统 灾难恢复体系4、评分办法定量评分对电子病历系统功能、有效应用两个方面进行评分，将两个得分相乘，得到此评价项目的实际评分。各项目实际评分相加，即为该医疗机构电子病历系统评价总分。定性评分基础项目选择项目4、评分办法定量评分定量评分对电子病历系统

4、功能、有效应用两个方面进行评分，将两个得分相乘，得到此评价项目的实际评分。各项目实际评分相加，即为该医疗机构电子病历系统评价总分。4、评分办法定性评分定性评分基础项目规定达到某个级别所必须实现的功能，必须全部满足选择项目医院可选择实现的功能，有最低实现数量要求5、医疗机构电子病历应用水平等级的确定方法总分满足该级别的最低总分实现全部基本项目，每个基本项目应用范围达到80%以上实现最低要求的选择项目，每个选择项目应用范围达到50%以上示例、电子病历功能6级目标分解电子病历系统评价总分不低于170分实现全部24基本项目，每个基本项目应用范围达到80%以上24*6*80%=115.2实现至少6个可选

5、择项目，每个选择项目应用范围达到50%以上6*6*50%=18方案一：14*6*80%+10*6*90%+6*6*50%+7*6*80%=67.2+54+18+33.6=172.8方案二：电子病历功能的24个基础项目与13个可选项目指标都达到6分。 国外研究应用电子病历系统的作用 不同级别的信息系统应用对于减少医疗差错有不同的效果 第一代：通过局部工作记录的应用，约可将可预防差错减少15% 第二代：通过部门之间信息沟通和初步决策支持信息应用，约可将 可预防差错减少40% 第三代：通过应用医嘱处理与管理，约可将可预防差错减少70%第四代：由于有较完整的临床决策支持体系，约可将可预防差错减 少90

6、%第五代：采用信息的整体反馈控制与决策支持，可基本控制可预防 的差错 预约诊疗与分时段服务 “三甲”标准：预约诊疗服务 电子病历系统支持评审的落实 （检查科室 2，3， 4，5级、门诊医师 5级、治疗信息处理 3级）住院、转诊、转科服务流程管理住院、转诊、转科服务流程管理 “三甲”标准：住院、转诊、转科服务流程管理 电子病历系统支持评审的落实病房护士 （ 2，3， 4级） 患者安全“三甲”标准：确立查对制度，识别患者身份 电子病历系统支持评审的落实所有角色 4，5，6，7级 都有所体现手术安全核查制度手术安全核查制度“三甲”标准：确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位 及术式发生错误电子

7、病历系统支持手术安全核查制度落实患者识别与手术内容提示处理（手术预约与登记37级、 病人管理与评估6级）离开手术室前核对（手术预约与登记6级、麻醉信息6级）住院基本护理住院基本护理“三甲”标准：临床护理质量管理与改进电子病历系统支持护理服务的落实患者评估记录（病人管理与评估35级）护理记录电子化处理（护理记录36级）病案质量管理病案质量管理“三甲”标准：病历（案）管理与持续改进 电子病历系统支持评审的落实各类病历内容书写时限的监控（病历质量控制26级）病历各项内容及时采集与管理（病房医嘱处理35级、病 房检验报告36级、病房检查报告36级、检查报告35 级、检验报告生成36级）抗菌药物临床应用

8、管理抗菌药物临床应用管理“三甲”标准：合理用药监测指标电子病历系统支撑抗菌药物应用管理：医嘱、处方中药物使用记录（病房医嘱处理35级、处方 书写35级）微生物检验信息记录与传送（病房检验报告36级、门诊检验报告36级、检验报告生成36级）合理用药的检查（病房医嘱处理46级、处方书写46级、门诊药品准备与调剂46级、病房药品准备46级）处方点评信息记录与通报（病房医嘱处理5级、处方书写5级、门诊药品准备与调剂5级、病房药品准备5级）。药物合理使用深入研究与管理（病房医嘱处理6级、医嘱执行56级、处方书写6级），用药医嘱闭环管理，获得准确给药时间。 治疗信息处理：治疗记录手术预约与登记麻醉信息监护

9、数据 医疗保障：血液准备配血与用血门诊药品准备与调剂病房药品配置 病历管理：病历质量控制 电子病历基础：病历数据存储电子认证与签名病历数据访问控制系统 灾难恢复体系4、评分办法定量评分对电子病历系统功能、有效应用两个方面进行评分，将两个得分相乘，得到此评价项目的实际评分。各项目实际评分相加，即为该医疗机构电子病历系统评价总分。定性评分基础项目选择项目手术安全核查制度手术安全核查制度“三甲”标准：确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位 及术式发生错误电子病历系统支持手术安全核查制度落实患者识别与手术内容提示处理（手术预约与登记37级、 病人管理与评估6级）离开手术室前核对（手术预约与登记6级、麻醉信息6级）抗菌药物临床应用管理抗菌药物临床应用管理“三甲”标准：合理用药监测指标电子病历系统支撑抗菌药