甲状腺结节幻灯

1、甲状腺结节的诊断和治疗甲状腺结节的诊断和治疗甲状腺结节的概况甲状腺结节的概况 人群患病率人群患病率:4%-7%:4%-7%女女 男男随年龄增长患病率上升随年龄增长患病率上升儿童期颈部放射治疗者患病率明显增加儿童期颈部放射治疗者患病率明显增加甲状腺结节甲状腺结节-良性良性: :绝大多数绝大多数 恶性恶性:1-5%:1-5%。良恶性鉴别是临床进一步处理的关键良恶性鉴别是临床进一步处理的关键 甲状腺结节十分常见。触诊发现一般人群甲状腺结节的患病率为甲状腺结节十分常见。触诊发现一般人群甲状腺结节的患病率为3%3%7%7%；而高清晰超声检查发现甲状腺结；而高清晰超声检查发现甲状腺结节的患病率达节的患病率

2、达20%20%70%70%。甲状腺结节多为良性，恶性结节仅占甲状腺结节的。甲状腺结节多为良性，恶性结节仅占甲状腺结节的5%5%左右。左右。病因分类病因分类. 1. 1增生性结节性甲状腺肿增生性结节性甲状腺肿 碘过高或过低、食用致甲状腺肿的物质、服用致甲状碘过高或过低、食用致甲状腺肿的物质、服用致甲状腺肿药物或甲状腺激素合成酶缺陷等。腺肿药物或甲状腺激素合成酶缺陷等。 2.2.肿瘤性结节肿瘤性结节 3. 3.囊肿囊肿 结节性甲状腺肿、腺瘤退行性变和陈旧性出血伴囊性变、甲状腺癌囊结节性甲状腺肿、腺瘤退行性变和陈旧性出血伴囊性变、甲状腺癌囊性变、先天的甲状舌骨囊肿和第四鳃裂残余导致的囊肿。性变、先天

3、的甲状舌骨囊肿和第四鳃裂残余导致的囊肿。4 4. .炎症性结节炎症性结节 急性化脓性甲状腺炎、亚急性甲状腺炎、慢性淋巴细胞性甲状急性化脓性甲状腺炎、亚急性甲状腺炎、慢性淋巴细胞性甲状腺炎均可以结节形式出现。极少数情况下甲状腺结节为结核或梅毒所致。腺炎均可以结节形式出现。极少数情况下甲状腺结节为结核或梅毒所致。甲状腺肿瘤甲状腺肿瘤 甲状腺良性肿瘤：甲状腺良性肿瘤： 滤泡性、乳头状滤泡性、乳头状 甲状腺恶性肿瘤：甲状腺恶性肿瘤： 滤泡细胞癌滤泡细胞癌-乳头状、滤泡状乳头状、滤泡状 未分化癌未分化癌 滤泡旁细胞癌滤泡旁细胞癌-髓样癌髓样癌 甲状腺淋巴瘤和肉瘤甲状腺淋巴瘤和肉瘤甲状腺转移癌：肾细胞癌等

4、甲状腺转移癌：肾细胞癌等 乳头状甲状腺癌乳头状甲状腺癌 最多见，年轻女性及儿童多，最多见，年轻女性及儿童多， 肿瘤大小不一，生长缓慢，肿瘤大小不一，生长缓慢， 在甲状腺内可局限存在数年，在甲状腺内可局限存在数年， 局部淋巴结转移为主。局部淋巴结转移为主。 滤泡状甲状腺癌滤泡状甲状腺癌： 占占10-15%10-15%，多见于，多见于4040岁以上女性，岁以上女性， 恶性度较高恶性度较高 甲状腺结节性肿大，结节可质硬如石，甲状腺结节性肿大，结节可质硬如石， 活动性差活动性差 可侵犯临近组织引起疼痛或压迫可侵犯临近组织引起疼痛或压迫 可有颈部淋巴结肿大，易血行转移可有颈部淋巴结肿大，易血行转移 滤泡

5、状癌及其转移灶有时具摄碘功能，滤泡状癌及其转移灶有时具摄碘功能， 偶可致甲亢。偶可致甲亢。 未分化甲状腺癌未分化甲状腺癌 5-10%5-10%，多，多6060岁以上，女略多。岁以上，女略多。 恶性度很高恶性度很高, ,病变进展快病变进展快 易侵犯临近组织和器官：声嘶、呼吸易侵犯临近组织和器官：声嘶、呼吸 和吞咽困难和吞咽困难 肿块体积较大、边界不清、固定、质硬、肿块体积较大、边界不清、固定、质硬、 局部淋巴结常增大局部淋巴结常增大 早远处转移早远处转移 131I131I不显影不显影甲状腺髓样癌甲状腺髓样癌 占占5%5%，多见中年，女性稍多，多见中年，女性稍多 有时属多发性内分泌腺瘤（有时属多发

6、性内分泌腺瘤（MEMAMEMA） 恶性度较高，易有淋巴结扩散，也可血行转移恶性度较高，易有淋巴结扩散，也可血行转移 甲状腺内有坚硬结节，局部淋巴结肿大甲状腺内有坚硬结节，局部淋巴结肿大 不少病人有严重腹痛、腹泻及面部潮红不少病人有严重腹痛、腹泻及面部潮红 血降钙素或血降钙素或CEACEA水平明显增高水平明显增高 核素示核素示“冷结节冷结节” X X线见致密、均匀、成堆的钙化灶线见致密、均匀、成堆的钙化灶实验室和辅助检查实验室和辅助检查 1 1、血清、血清TSHTSH和甲状腺激素和甲状腺激素 所有甲状腺结节患者都应进行血清所有甲状腺结节患者都应进行血清TSHTSH和甲状腺和甲状腺激素水平测定。甲

7、状腺恶性肿瘤患者绝大多数甲状腺功能正常。如果血清激素水平测定。甲状腺恶性肿瘤患者绝大多数甲状腺功能正常。如果血清TSHTSH减减低，甲状腺激素增高，提示为高功能结节。此类结节几乎都是良性。低，甲状腺激素增高，提示为高功能结节。此类结节几乎都是良性。2 2、甲状腺自身抗体、甲状腺自身抗体 血清血清TPOAbTPOAb和和TgAbTgAb水平是检测桥本甲状腺炎的金指标之水平是检测桥本甲状腺炎的金指标之一。特别是血清一。特别是血清TSHTSH水平增高者。水平增高者。8585以上桥本甲状腺炎患者，血清抗甲状腺抗以上桥本甲状腺炎患者，血清抗甲状腺抗体水平升高。但是少数桥本甲状腺炎可合并甲状腺乳头状癌或甲

8、状腺淋巴瘤。体水平升高。但是少数桥本甲状腺炎可合并甲状腺乳头状癌或甲状腺淋巴瘤。 3 3、甲状腺球蛋白（、甲状腺球蛋白（TgTg）水平测定）水平测定 血清血清TgTg对鉴别结节的性质没有帮助。对鉴别结节的性质没有帮助。4 4、血清降钙素水平的测定、血清降钙素水平的测定 血清降钙素水平明显升高，提示甲状腺结节为髓样癌。血清降钙素水平明显升高，提示甲状腺结节为髓样癌。有甲状腺髓样癌家族史或多发性内分泌腺瘤病家族史者，应检测基础或刺激状态下血清有甲状腺髓样癌家族史或多发性内分泌腺瘤病家族史者，应检测基础或刺激状态下血清降钙素水平。降钙素水平。 鉴别诊断鉴别诊断 （判断结节良恶性）（判断结节良恶性）一

9、、临床资料一、临床资料 良性结节一般无症状，伴甲亢常示良性良性结节一般无症状，伴甲亢常示良性 甲状腺疼痛甲状腺疼痛主要有亚甲炎、结节并出血，主要有亚甲炎、结节并出血， 少见原因为桥本甲状腺炎、晚期甲状腺癌。少见原因为桥本甲状腺炎、晚期甲状腺癌。 提示恶性病变因素提示恶性病变因素 年龄年龄2020岁以下或岁以下或6060岁以上岁以上 男性，单结节病人男性，单结节病人 颈部放射治疗史颈部放射治疗史 甲状腺癌家族史或家族性多发性内分泌腺瘤甲状腺癌家族史或家族性多发性内分泌腺瘤 迅速增大的甲状腺肿块迅速增大的甲状腺肿块 声带麻痹声带麻痹 结节质地坚硬、触之不痛、与临近组织固定结节质地坚硬、触之不痛、与

10、临近组织固定 局部淋巴结肿大局部淋巴结肿大 肺及骨的远处转移肺及骨的远处转移 二、二、甲状腺核素显像甲状腺核素显像：131I131I或或99m99mTcTc 甲状腺及其结节的位置、大小、形态和功能甲状腺及其结节的位置、大小、形态和功能 评价胸骨后甲状腺肿评价胸骨后甲状腺肿 异位甲状腺组织（舌下、卵巢甲状腺肿）异位甲状腺组织（舌下、卵巢甲状腺肿） 冷结节：冷结节：恶性病变的危险恶性病变的危险 单个癌单个癌20-30%20-30%，多发，多发7-13.4%7-13.4% 热结节癌发生率极低热结节癌发生率极低 缺点：缺点：缺乏特异性和精确性，不能很好鉴缺乏特异性和精确性，不能很好鉴 别结节的病变性质

11、，敏感性也不高，别结节的病变性质，敏感性也不高， 需接受放射性物质。需接受放射性物质。 三、甲状腺三、甲状腺B B超超 鉴别甲状腺结节为实性、囊性或囊实性混合鉴别甲状腺结节为实性、囊性或囊实性混合 对结节敏感性高对结节敏感性高 用超声指导作用超声指导作FNAFNA，使失败率降到，使失败率降到3.8%3.8%提示结节恶性病变的特征有：微小钙化；结节边缘不规则；结节内血流紊乱；三提示结节恶性病变的特征有：微小钙化；结节边缘不规则；结节内血流紊乱；三者提示恶性病变的特异性高，均达者提示恶性病变的特异性高，均达80%80%以上，但敏感性较低，以上，但敏感性较低，29%29%77.5%77.5%不等。因

12、此，不等。因此，单独一项特征不足以诊断恶性病变。但是如果同时存在两种以上特征时，或低回声结节单独一项特征不足以诊断恶性病变。但是如果同时存在两种以上特征时，或低回声结节中合并上述一项特征时，诊断恶性病变的敏感性就提高到中合并上述一项特征时，诊断恶性病变的敏感性就提高到87%87%93%93%。低回声结节侵犯到。低回声结节侵犯到甲状腺包膜外或甲状腺周围的肌肉中或颈部淋巴结肿大，伴淋巴结门结构消失、囊性变，甲状腺包膜外或甲状腺周围的肌肉中或颈部淋巴结肿大，伴淋巴结门结构消失、囊性变，或淋巴结内出现微小钙化，血流信号紊乱时提示结节为恶性。值得注意的是，目前研究或淋巴结内出现微小钙化，血流信号紊乱时提

13、示结节为恶性。值得注意的是，目前研究结果显示：结节的良、恶性与结节的大小无关，直径小于结果显示：结节的良、恶性与结节的大小无关，直径小于1.0cm1.0cm的结节中，恶性并不少的结节中，恶性并不少见；与结节是否可触及无关；与结节单发或多发无关；与结节是否合并囊性变无关。见；与结节是否可触及无关；与结节单发或多发无关；与结节是否合并囊性变无关。 以下特征有助于良恶性结节的鉴别：以下特征有助于良恶性结节的鉴别： 良性良性 恶性恶性形态形态 整齐整齐, ,园或椭圆形园或椭圆形 不整齐不整齐, ,三角形或多角三角形或多角内部回声内部回声 均一均一 不均不均钙化灶钙化灶 环状或弧状环状或弧状 砂粒状大小

14、不等砂粒状大小不等 粗大粗大 形态不规则形态不规则, ,排列不整排列不整 ( (囊内钙化性结节囊内钙化性结节) )边界边界 光滑鲜明光滑鲜明, , 粗糙不平粗糙不平, ,锯齿状锯齿状, ,颈部肌肉颈部肌肉 轻度受压轻度受压 浸润像浸润像, ,肌肉回声有中断肌肉回声有中断颈部淋巴结颈部淋巴结 无肿大无肿大 有肿大有肿大颈部血管颈部血管 无变化无变化 有受压有受压, ,静脉癌栓静脉癌栓四、颈部四、颈部X X线线 细点状或砂粒样钙化细点状或砂粒样钙化 大的不规则钙化可见于退行性变的结节大的不规则钙化可见于退行性变的结节 性甲状腺肿或甲状腺癌性甲状腺肿或甲状腺癌 气管像见浸润或变形提示恶性气管像见浸润

15、或变形提示恶性五、颈部五、颈部CTCT 甲状腺形态、范围和内部结构甲状腺形态、范围和内部结构 胸廓内和胸骨后甲状腺胸廓内和胸骨后甲状腺 肿块范围及其与临近组织的关系肿块范围及其与临近组织的关系 价格昂贵价格昂贵。五、五、细针吸取细胞学检查（细针吸取细胞学检查（FNAFNA） 损伤小没有明显并发症损伤小没有明显并发症 目前甲状腺结节目前甲状腺结节诊断诊断的最佳方法的最佳方法 优点：优点： 疾病类型诊断和恶性肿瘤的分类诊断疾病类型诊断和恶性肿瘤的分类诊断 简单、快速、经济、灵敏简单、快速、经济、灵敏 明显减少良性病变的手术（使甲状腺结节明显减少良性病变的手术（使甲状腺结节 的手术减少的手术减少35

16、-75%35-75%） 某些良性病变可用某些良性病变可用FNAFNA作治疗作治疗局限性：局限性： 病理诊断的准确性有限病理诊断的准确性有限 需有技术的操作者及阅片人需较坚实的需有技术的操作者及阅片人需较坚实的 细胞病理学基础细胞病理学基础 失败率为失败率为5-15%5-15%，新开展者更多，新开展者更多 假阴性率假阴性率2.2-10%2.2-10%一般做三类诊断一般做三类诊断： 良性：约占良性：约占70%70%， 胶质结节或良性甲状腺结节胶质结节或良性甲状腺结节 囊性病变、桥本甲状腺炎、囊性病变、桥本甲状腺炎、 亚急性甲状腺炎。亚急性甲状腺炎。 恶性：约占恶性：约占5%5% 乳头状癌（乳头状癌

17、（70-80%70-80%）、未分化细胞癌和）、未分化细胞癌和 转移癌转移癌 可疑：约占可疑：约占10%10% 但不能肯定恶性者但不能肯定恶性者 治治 疗疗根据结节性质选用根据结节性质选用 随诊观察随诊观察 甲状腺素抑制治疗甲状腺素抑制治疗 手术手术 甲状腺素抑制治疗甲状腺素抑制治疗 原理：抑制原理：抑制TSHTSH分泌，减少依赖分泌，减少依赖TSHTSH结节的调结节的调 控，使结节缩小、甚至消退控，使结节缩小、甚至消退 用法：用法：L-L-T4100-200T4100-200 g/dg/d，使，使TSHTSH低于正常，低于正常， 连续用连续用3-63-6个月。个月。 常用于：结节性甲状腺肿、

18、甲状腺腺瘤及腺癌常用于：结节性甲状腺肿、甲状腺腺瘤及腺癌 术后，甲状腺结节性质不明病人的诊术后，甲状腺结节性质不明病人的诊 断和治疗断和治疗 年老及有心血管病者慎用年老及有心血管病者慎用 治疗后结节缩小治疗后结节缩小 长期治疗或停药随诊长期治疗或停药随诊 无效无效 结节针吸或活体组织检查结节针吸或活体组织检查 增大增大 手术治疗手术治疗 手术治疗指征手术治疗指征疑癌结节疑癌结节有癌肿转移表现者有癌肿转移表现者结节近期增长快，而无结节出血者结节近期增长快，而无结节出血者甲状腺素抑制治疗中结节仍增大者甲状腺素抑制治疗中结节仍增大者局部组织受压、堵塞或浸润表现者局部组织受压、堵塞或浸润表现者针吸或病

19、理组织检查证实为恶性者针吸或病理组织检查证实为恶性者有砂粒样钙化有砂粒样钙化有头颈部放射治疗史有头颈部放射治疗史单个实性或囊实性结节单个实性或囊实性结节明显影响美容明显影响美容各种不同甲状腺结节的处理各种不同甲状腺结节的处理一、实质性单结节：一、实质性单结节： 良性可单纯随诊或每良性可单纯随诊或每6-12M6-12M作一次作一次FNAFNA或或T4T4抑制治疗（有争议），抑制治疗（有争议），TSHTSH控制在控制在正常范围，疑恶性应手术治疗。正常范围，疑恶性应手术治疗。 多结节甲状腺肿多结节甲状腺肿 首先要排除恶性：首先要排除恶性： 1 1、选突出、生长、硬的和固定的结节、选突出、生长、硬的和

20、固定的结节 作作FNAFNA，细胞学为恶性或可疑应手，细胞学为恶性或可疑应手 术；若为良性，应每年随访术；若为良性，应每年随访1 1次次 2 2、若伴甲亢或局部压迫症状或影响美、若伴甲亢或局部压迫症状或影响美 容宜行手术容宜行手术 plummerplummer病也可用病也可用131131I I治疗治疗 小的非毒性多结节甲状腺肿可用小的非毒性多结节甲状腺肿可用T T4 4 抑制治疗或随诊抑制治疗或随诊功能自主性结节（热结节）功能自主性结节（热结节） 手术或手术或131131I I治疗治疗 在在B B超下局部注射酒精治疗超下局部注射酒精治疗甲状腺囊肿甲状腺囊肿 良性或恶性皆可形成囊肿良性或恶性皆可

21、形成囊肿 凡持续或混合性囊肿、凡持续或混合性囊肿、D3cmD3cm者应手术者应手术 FNAFNA为良性者为良性者: :反复穿刺抽尽液体或抽反复穿刺抽尽液体或抽 液后注入无水酒精或四环素进行硬液后注入无水酒精或四环素进行硬 化治疗化治疗超声引导下经皮酒精注射（超声引导下经皮酒精注射（PEIPEI）治疗）治疗 PEI PEI是一种微创性治疗甲状腺结节的方法。主要是一种微创性治疗甲状腺结节的方法。主要用于治疗甲状腺囊肿或结节合并囊性变。本法复发率较高。大的或多发囊肿可能需要用于治疗甲状腺囊肿或结节合并囊性变。本法复发率较高。大的或多发囊肿可能需要多次治疗方能取得较好的效果。对单发、实性结节不推荐使用

22、。特别要注意的是，在多次治疗方能取得较好的效果。对单发、实性结节不推荐使用。特别要注意的是，在PEIPEI治疗前，一定要先做治疗前，一定要先做FNACFNAC检查，除外恶性变的可能，才能实施。检查，除外恶性变的可能，才能实施。放射性放射性131131碘治疗碘治疗 放射性碘治疗目的是除去功能自主性结节，恢复正常的甲状腺功能状放射性碘治疗目的是除去功能自主性结节，恢复正常的甲状腺功能状态。有效性高达态。有效性高达80%80%90%90%。少数患者治疗后可发生甲状腺功能减退，极少数患者治疗后。少数患者治疗后可发生甲状腺功能减退，极少数患者治疗后发生发生GravesGraves病。病。131131碘治

23、疗用于自主性高功能腺瘤；毒性结节性甲状腺肿且甲状腺体积小碘治疗用于自主性高功能腺瘤；毒性结节性甲状腺肿且甲状腺体积小于于100ml100ml者或不适宜手术治疗或手术治疗复发者。本法不适于有巨大的甲状腺结节者，妊者或不适宜手术治疗或手术治疗复发者。本法不适于有巨大的甲状腺结节者，妊娠和哺乳期妇女禁用。娠和哺乳期妇女禁用。意外结节意外结节 由由B B超、超、CTCT等发现，临床摸不到，等发现，临床摸不到，D1cmD1cm，深部或甲状腺后可，深部或甲状腺后可2cm2cm。结节。结节1.5cm1.5cm1.5cm，或有颈部放射史或超声，或有颈部放射史或超声疑为恶性者行疑为恶性者行FNAFNA，根据细胞

24、学结果再，根据细胞学结果再作处理。作处理。. 儿童和妊娠时甲状腺结节的处理儿童和妊娠时甲状腺结节的处理妊娠期间发现的甲状腺结节与非妊娠期间甲状腺结节的处理相同。但妊娠期间禁止妊娠期间发现的甲状腺结节与非妊娠期间甲状腺结节的处理相同。但妊娠期间禁止甲状腺核素显像检查和放射性碘治疗。甲状腺核素显像检查和放射性碘治疗。FNACFNAC可在妊娠期间进行，也可推迟在产后进行。可在妊娠期间进行，也可推迟在产后进行。如果结节为恶性，在妊娠的如果结节为恶性，在妊娠的3 36 6个月做手术较为安全，否则，手术则应在选择在产后择个月做手术较为安全，否则，手术则应在选择在产后择期进行。期进行。儿童甲状腺结节相对少见

25、，恶性率高于成年人，癌肿占儿童甲状腺结节相对少见，恶性率高于成年人，癌肿占1515。因此，对儿童甲状腺。因此，对儿童甲状腺结节患者同样应行结节患者同样应行FNACFNAC检查。当细胞学检查提示结节为恶性病变或可疑恶性病变时，应检查。当细胞学检查提示结节为恶性病变或可疑恶性病变时，应采取手术治疗。采取手术治疗。当临床、细胞学检查或超声检查结果不一致当临床、细胞学检查或超声检查结果不一致时，建议进行多学科讨论。对于细胞学结果时，建议进行多学科讨论。对于细胞学结果良性的大结节（良性的大结节（4cm4cm），如果认为存在恶性），如果认为存在恶性可能，当存在新的可疑超声特征（不论细胞可能，当存在新的可疑

26、超声特征（不论细胞学检查结果如何）或有压迫症状时，应考虑学检查结果如何）或有压迫症状时，应考虑手术。手术。最近，影像学引导的微创技术（经皮乙醇消融，最近，影像学引导的微创技术（经皮乙醇消融，射频，激光，微波消融，高强度聚焦超声）出现，射频，激光，微波消融，高强度聚焦超声）出现，被用于考虑治疗有临床意义的良性甲状腺结节。被用于考虑治疗有临床意义的良性甲状腺结节。有功能亢进结节的患者，生化检查显示甲亢，应有功能亢进结节的患者，生化检查显示甲亢，应考虑放射性碘治疗，但对于大结节考虑放射性碘治疗，但对于大结节( (4cm)4cm)，手术，手术也是合理的方法。也是合理的方法。甲状腺结节的概况甲状腺结节的

27、概况 人群患病率人群患病率:4%-7%:4%-7%女女 男男随年龄增长患病率上升随年龄增长患病率上升儿童期颈部放射治疗者患病率明显增加儿童期颈部放射治疗者患病率明显增加甲状腺结节甲状腺结节-良性良性: :绝大多数绝大多数 恶性恶性:1-5%:1-5%。良恶性鉴别是临床进一步处理的关键良恶性鉴别是临床进一步处理的关键 提示恶性病变因素提示恶性病变因素 年龄年龄2020岁以下或岁以下或6060岁以上岁以上 男性，单结节病人男性，单结节病人 颈部放射治疗史颈部放射治疗史 甲状腺癌家族史或家族性多发性内分泌腺瘤甲状腺癌家族史或家族性多发性内分泌腺瘤 迅速增大的甲状腺肿块迅速增大的甲状腺肿块 声带麻痹声带麻痹 结节质地坚硬、触之不痛、与临