甲亢治疗进展

1、 概述 临床表现 治疗现状主要内容主要内容甲亢(hyperthyroidism)(hyperthyroidism) 广义上是指多种原因引起甲状腺合成和/或释放过多的甲状腺激素（thyroid hormone,TH），而导致的以高代谢为主要表现的一组临床综合征，其中以自身免疫紊乱所导致的弥漫性甲状腺肿伴甲状腺功能亢进、即Graves病（GD)最为常见。 狭义上指甲状腺本身合成并分泌过多的甲状腺激素，释放到血液，产生甲状腺毒症。概述概述正常甲状腺解剖示意图正常甲状腺解剖示意图甲状腺的位置甲状腺的位置, ,甲状旁腺附着在甲状腺的背面甲状旁腺附着在甲状腺的背面（一）甲状腺毒症表现(甲状腺激素分泌过多)

2、 1.高代谢症状群：产热和散热增多，蛋白质、脂肪和碳水化合物分解加速 2.神经精神系统兴奋表现 3.心血管系统：心动过速，房性心律失常，房颤，脉压增大，心脏病 4.消化系统：胃肠蠕动增快；肝功能异常 5.肌肉骨骼系统:周期性麻痹，急慢性甲亢肌病，骨质疏松 6.其他(生殖、血液）（二）甲状腺肿：弥漫性、质软、无压痛；动脉杂音临床表现临床表现甲状腺左叶、右叶和峡部弥甲状腺左叶、右叶和峡部弥漫性肿大漫性肿大弥漫性甲状腺肿弥漫性甲状腺肿（三）突眼（25%50%）包括： 1.非浸润性（单纯性、良性突眼） （1）上睑挛缩 （2）上睑迟滞（von Graefer征） （3）瞬目减少（Stellwag征） （

3、4）双眼向上看时，前额皮肤不能皱起(Joffroy征) （5）辐辏不良（Mobius征） （6）一般突眼度18mm 突眼突眼甲亢患者双侧眼球对称性突出，甲亢患者双侧眼球对称性突出，上睑挛缩上睑挛缩甲亢患者单纯性突眼，同时可见甲亢患者单纯性突眼，同时可见双侧甲状腺弥漫性肿大双侧甲状腺弥漫性肿大单纯性突眼单纯性突眼 2.浸润性(恶性突眼): （1）是Graves病的自身免疫反应在眼眶的表现 （2）可单侧突眼 （3）和甲亢的发生不同步,也可见于其他自身免疫性甲状腺疾病 （4）眼局部症状和体征明显 （5）需要免疫抑制治疗突眼突眼眼球突出，球结膜充血水肿，眼眼球突出，球结膜充血水肿，眼睑肿胀睑肿胀球结膜

4、充血水肿，角膜溃疡球结膜充血水肿，角膜溃疡侵润性突眼侵润性突眼（四）其他表现 1.局限性黏液性水肿（胫前黏液性水肿） 见于Graves病，病因不明 好发于胫前区，亦可见于足背、趾、踝 局部皮肤增厚，突出表面 无压痛，淡红色或淡紫色 毛孔粗，内陷明显，压之无凹陷切迹 2.指端粗厚 临床表现临床表现GravesGraves病有指端皮下组织增病有指端皮下组织增厚，还可有手指骨膜增生厚，还可有手指骨膜增生胫前黏液性水肿及杵状指胫前黏液性水肿及杵状指治疗的理论基础 Graves病是一种自身免疫性疾病，有发作与自发缓解的倾向(规律） 在疾病发作期间将甲状腺功能维持在正常范围等待自身免疫反应消退，除非存在严

5、重的有可能威胁到视力的Graves眼病，一般不用免疫抑制剂 Graves病的治疗主要牵涉到甲亢和Graves眼病两方面的治疗治疗现状治疗现状（一） 一般治疗：注意休息，补充足够热量和营养，禁用高碘食物或药物（二） 甲亢的治疗： 抗甲状腺药物 131 I治疗 手术治疗 治疗现状治疗现状 药物治疗特点： 1、口服用药，容易接受 2、不会引起不可逆损伤 3、疗程长，需定期随查 4、复发率较高（20%） 药物种类： PTU、MMI、甲亢平 (一)抗甲状腺药物治疗作用机制： 1、抑制甲状腺中碘的氧化和有机结合，产生甲状腺内碘的缺乏，进而增加甲状腺分泌中T3/T4的值，反应血清中T3/T4的比例升高 2、

6、抑制甲状腺激素的合成，但不影响碘的吸收，也不影响已经合成的激素释放。 3、 PTU减弱周围组织中T4向T3转变。 4、直接影响自身免疫性甲状腺疾病患者的免疫反应。（减少抗甲状腺抗体，减少淋巴细胞浸润，减弱淋巴细胞激活的标志，有称它还可以抑制TRAB的生成。）(一)抗甲状腺药物治疗适应证：病情轻、甲状腺轻中度肿大年龄在20岁以下，孕妇、年迈体弱或合并严重心、肝、肾等病而不宜手术者术前准备，或手术后复发不宜用131I治疗作为放射性131I治疗前后的辅助治疗(一)抗甲状腺药物治疗如何选择用药？ 不同地区不同医生之间依据其习惯和经验有其不同的选择。 美国：常选用PTUPTU 欧洲：更多首选MMIMMI

7、 我国：选用PTUPTU和MMIMMI均不少给药方式： 逐渐减量方式（back-titration back-titration regimenregimen） 控制期-减量期-维持期 一般主张总共用药1-21-2年 (一)抗甲状腺药物治疗不良反应：(前3月多见) 严重的(必须停药)粒细胞缺乏症 剥脱性皮炎 中毒性肝炎（黄疸） 一般的(对症处理)皮疹 皮肤瘙痒 白细胞减少症、粒细胞减少症 转氨酶轻度升高 (一)抗甲状腺药物治疗停药与复发问题 复发系指甲亢完全缓解，停药半年以后再度发生甲亢者。主要在第1年。3年后则明显减少 停药前除临床表现及T3、T4、rT3和TSH正常外，如T3抑制试验和TR

8、H兴奋试验正常，血TSAb浓度明显下降或阴转者复发的可能性较小(一)抗甲状腺药物治疗 22碘 作用机制 抑制T4的释放 抑制T4的合成（Wolff-Chaikoff effect) 抑制T4向T3的转化 适应证 甲状腺危象 手术前准备 甲亢患者应低碘饮食,否则甲亢不易控制 (一)抗甲状腺药物治疗 33受体阻滞剂 改善交感神经兴奋性增高的症状 与碘剂等合用于术前准备131I治疗前后及甲状腺危象 哮喘、喘息型支气管炎患者禁用 心衰患者慎用 (一)抗甲状腺药物治疗 在何时应用？ 有争议 同时或先后加用。 有资料显示，给予足量硫脲类药物同时加用甲状腺素可增大缓解几率，并可用来预防病情变为甲减。 理由是

9、由于少数病人单用硫脲类药物难于保持正常甲状腺功能，而采用这种阻断-和-替代治疗则能有帮助。 另外，硫脲类药物的免疫抑制作用有助于直接减弱对自身免疫性甲状腺病自然病程。也有一些研究发现，阻断-和-替代治疗后的复发率明显减少。 甲状腺制剂应用 甲亢患者在规律服用抗甲状腺药12年后，在什么情况下、什么时候停药最合适？ 迄今为止，还难于定出明确的标准和预测方法。滕卫平介绍的影响因素有影响因素有：年龄、性别、妊娠、摄入碘、复发历史、甲状腺肿、甲状腺激素水平、甲状腺刺激抗体、TSH受体抗体和血中TSH水平。 抗甲状腺药物应持续最少612个月，理想应在1年以上，如TRAb阴性，可以停药。抗甲状腺药物停药指证

10、Pageetal.1996不同基础T4和药物剂量组的甲亢患者治疗4周时的有效比例没有差别50-60%MMI和PTU复发的比较Nicholasetal.SoMedJ1995MMI和PTU依从性的比较 缺乏大规模、多中心、前瞻性、随机研究 目前报告的结果 总体：5%5%； 轻微为主 严重3/10003/1000 急性肝坏死性：报道3030例 ANCAANCA相关血管炎：报道几十例 大多数研究MMIMMI和PTUPTU不良反应事件发生持平Endocrinol Metab Clin N AM 2009: 355-371PTU和MMI不良反应的比较SurgClinNAm84(2004)833847PTU

11、和MMI不良反应的比较所有副作所有副作用用肝脏肝脏 (AST/ALT (AST/ALT 2x 2x 正常上限正常上限) )皮疹皮疹白细胞白细胞减少减少 (1000)(？or= PTURCT依从性依从性MMTPTURCT严重毒性严重毒性MMT=or？PTU病例报道病例报道费用费用MMI=PTU孕期和哺乳期孕期和哺乳期MMI=or PTU病例报道病例报道Endocrinol Metab Clin N AM 2009: 355-371DavidS.Cooper,首届中国甲状腺论坛总结：抗甲状腺药物的选择总结：抗甲状腺药物的选择 注意问题： 现阶段抗甲状腺药物的选择主要根据习惯、和个人的偏好； 大规模

12、、随机、对照临床研究结果少； 上述的结果还需要进一步研究证实。总结：抗甲状腺药物的选择总结：抗甲状腺药物的选择甲状腺左叶、右叶和峡部弥甲状腺左叶、右叶和峡部弥漫性肿大漫性肿大弥漫性甲状腺肿弥漫性甲状腺肿治疗的理论基础 Graves病是一种自身免疫性疾病，有发作与自发缓解的倾向(规律） 在疾病发作期间将甲状腺功能维持在正常范围等待自身免疫反应消退，除非存在严重的有可能威胁到视力的Graves眼病，一般不用免疫抑制剂 Graves病的治疗主要牵涉到甲亢和Graves眼病两方面的治疗治疗现状治疗现状起始剂量 PTU：100 mg tid 他巴唑：10-30 mg qd甲状腺功能在4-124-12周恢复正常 取决于治疗前的病情严重程度 甲状腺大小 药物剂量抗甲状腺药物的使用方法 (4)糖皮质激素：拮抗应激 (5)对症、支持治疗： *降温,避免用水杨酸类 *监护心、肾功能、微循环功能 *防治感染及各种并发症 *迅速纠正水电解质和酸碱平衡紊乱，补充葡萄糖、热量和多种维生素 (6)必要时透析(四)甲状腺危象的治疗甲状腺危象的治疗1.首先控制甲状腺毒症，首选放射性131I2.受体阻滞剂，剂量较大，普奈洛尔2060mg, q68h3.心衰者给予洋地黄和利