医疗损害司法鉴定质量控制研究

1、医疗损害司法鉴定质量控制研究医疗侵权损害民事赔偿纠纷在民事诉讼中所占比例逐年上升，但医疗损害的认定涉及医学科学技术的专门性问题，且这类案件的争议事实超出了具有一般知识或普通经验者的认识或判断能力，在长期的实践发展中，我国存在医疗事故技术鉴定、医疗损害司法鉴定等不同处置模式，随着不同处置模式利弊的明晰化，以及侵权责任法的实施，我国医疗侵权损害赔偿案件中，鉴定二元化机制已不具备法律基础，现已初步形成的统一的医疗损害司法鉴定模式也正逐渐被社会各界所认同。而鉴定意见作为法定证据之一，必须具备证据的证据能力和证明力，医疗损害司法鉴定质量是其具有证据能力和证明力的内在保障。因此，医疗损害司法鉴定质量保障也

2、成为近年来讨论的一个热点问题。针对有关问题的研究大多着重于鉴定体制的批评与设计、鉴定程序合法性的质疑等。从司法鉴定管理、实施程序、鉴定方法、技术规范、能力验证等角度，鉴定意见的内在形成机制等对医疗损害司法鉴定质量控制的研究尚且不多，针对医疗损害司法鉴定的科学性、客观性、合法性，进行质量控制的研究则更少。医疗损害司法鉴定作为鉴定实务，其鉴定质量的保障必须依靠相对完善的质量控制理论来指导。司法鉴定意见作为科学证据，技术方法的有效性和可靠性是鉴定意见客观性、科学性的重要保障。由于保障医疗损害司法鉴定意见科学性的规范不完善，严重损害了鉴定意见的客观性，并降低了鉴定意见的证据效力，使得鉴定意见证据在诉讼

3、中的公信力有所不足。在认定鉴定意见科学性标准方面，还存在一些欠缺，无法满足医疗损害司法鉴定质量控制和持续改进的需要。虽然鉴定意见的科学性应该受到推崇，但也不能对司法鉴定的科学性不加辨析地盲目信任，客观对待鉴定意见，正确审查和运用鉴定意见，必须建立医疗损害司法鉴定质量控制体系，为鉴定意见的审查提供客观依据，从鉴定意见的内在形成机制上建立切实可行的质量控制体系势在必行。医疗损害司法鉴定作为诉讼过程中解决医患争议的主要方式，目前尚存在很多问题，鉴定质量有待持续提高，以满足鉴定意见证据的自身要求。本文的研究主要总结出目前存在的问题包括：第一，医疗损害司法鉴定的法律规范尚不健全，难以完全满足现实需要。2

4、002年发布的医疗事故处理条例是目前处理医疗事故的主要法律依据侵权责任法发布实施前，对该条例已存在众多异议，实践中已很少依据该条例、遵循医疗事故的处理程序处理医疗纠纷，而是依据人身侵权损害的事由进行诉讼侵权责任法实施后，该条例虽然没有明文废止，但已基本处于名存实亡的废用状态,这不仅不利于较好处理医疗纠纷案件，反而对医疗损害案件的处置带来很多争议，增加处置难度及成本。第二，医疗损害司法鉴定主体的管理体制尚不完善虽然决定明确了鉴定机构和鉴定人的准入条件，但针对医疗损害司法鉴定而言，该准入标准明显低于现实需要；虽有一些培训机制，但执行中还存在诸多问题鉴定质量评价及鉴定主体的退出机制尚且缺乏，难以满足

5、定期培训、能力持续提高、鉴定质量持续改进的客观要求。第三，保障医疗损害司法鉴定科学性的技术规范欠明确。在鉴定意见的形成过程中，对于诊疗行为是否存在过错及损害后果，以及与损害后果的因果关系等进行判定的技术规范尚不系统明确，致使鉴定意见的科学性显现不足，存在鉴定争议大、重复鉴定多等问题。第四,未能充分利用医疗损害司法鉴定质量外部控制机制。我国目前在司法鉴定行业开展了广泛的鉴定机构认证认可活动，这有利于提高鉴定机构的管理水平,促进鉴定实务的规范化和保障鉴定质量的持续改进。但是鉴定机构认证认可是按照鉴定项目进行的，由于医疗损害司法鉴定自身的复杂性，即使某些鉴定项目已通过认证认可的鉴定机构，医疗损害司法

6、鉴定也往往不在认证认可的范围之内。而认证认可作为有效的外部质量控制的方法途径，应该在医疗损害司法鉴定质量控制中发挥积极的作用。针对上述问题，本文着重从以下几点进行重点分析，力图提出切实可行的措施,对医疗损害司法鉴定质量进行控制。第一，针对法律法规不健全问题，首先认识到医疗纠纷重在预防，其次才是如何处置的问题。同时，针对医疗事故处理条例与侵权法之间存在的冲突，应采取废、立、改相结合的措施，即废除医疗事故处理条例，制定发布医疗事故预防与处置条例，改进侵权责任法的不足之处。第二，针对医疗损害司法鉴定主体的管理制度问题，提出了鉴定机构和鉴定人的准入标准和退出机制、人员培训考核评价机制等，以促进鉴定质量

7、持续改进。医疗损害司法鉴定是法医类鉴定中相对复杂困难的技术活动，鉴定质量的高低,主要还是与鉴定人员的执业能力密切相关，而鉴定人技术能力的高低直接反映在鉴定报告中，通过行业内专业人员对鉴定报告的形式及内容的审核，即可以对鉴定人技术能力进行评价，从而针对性加强培训，提高技术能力水平，保障鉴定质量；同时通过这种评价机制促进建立医疗损害司法鉴定人与鉴定机构的准入与退出机制，提高行业鉴定水平,从而达到提高鉴定质量的最终目的。鉴定机构的认证认可是促进鉴定质量提高的有效方式，通过对医疗损害司法鉴定涉及的人、机、料、法、环等因素进行剖析，以独特的视角提出医疗损害司法鉴定质量控制的建议，构建更加科学、客观、公正

8、的医疗损害司法鉴定质量控制理论体系，提高鉴定质量,促进医疗损害司法鉴定事业健康发展。第三,针对医疗损害司法鉴定技术规范问题，主要涉及医疗损害司法鉴定中过错与损害后果判定、因果关系分析与参与度判定问题。本文在对当前相关理论进行分析总结的基础上，对上述技术规范提出完善建议，对医疗损害司法鉴定的技术规范加以明确，以保障鉴定意见的科学性，持续改进鉴定质量。第四,针对鉴定意见的审查运用，必须明确的是鉴定意见并非天然的证据，须经过法定程序审查质证后才能作为判案的依据，鉴定意见的审查包括形式与内容两个方面。首先，鉴定书是否符合法定形式要求，这是质量要求的一个方面，鉴定书的分析说明部分直接反映的鉴定质量，质量

9、较高的鉴定意见书应该依据充分，逻辑严密，条理清晰，主次分明，术语运用准确，原理科学公认，论述客观准确，鉴定人员不能因为医疗后果的不确定因素，利用自己的技术专长人为设置技术壁垒进行以偏概全、以个案代表普遍的解释，必须以中立的立场保证鉴定意见的科学性、客观性，这也是鉴定质量保障的客观要求。其次，司法实践中，在制度层面上保障鉴定意见的证明力及证据能力也是鉴定质量控制的有效途径。鉴定人出庭制度及专家辅助人制度促进了专业技术人员更好地参与诉讼活动，不仅可针对程序合法性等问题进行质证，还能针对出具鉴定意见的科学理论基础、鉴定的方法的可靠性等有关科学性的实质问题进行质证，鉴定意见的科学性、客观性等可以准确把

10、握。本文对鉴定人出庭制度及专家辅助人制度提出相应的完善措施，以反向促进鉴定质量的提高和持续改进。本文从我国医疗损害司法鉴定的现状出发，对我国的医疗损害司法鉴定制度进行全面分析，从而完善医疗损害司法鉴定质量控制理论,初步构建医疗损害司法鉴定质量控制体系，具有积极的理论及现实意义。对医疗损害司法鉴定质量控制问题进行系统研究，有利于建立医疗损害司法鉴定质量控制的理论体系，丰富医疗损害司法鉴定质量控制理论，并为进一步的理论研究提供支持；有利于在鉴定实务中对操作规范和技术规范的运用提供指引；有利于为医疗侵权损害案件司法审判提供科学依据，更好地正确处理医疗侵权损害赔偿纠纷案件，缓解医患矛盾、化解医疗纠纷、

11、保障医患双方的合法权益、促进医疗卫生事业健康发展及司法公正；有利于对医疗损害司法鉴定质量持续改进提供积极可行的建议。本文以医疗损害司法鉴定质量控制为切入点，本着提出问题、分析问题、解决问题的思路，采用规范分析、案例分析、比较研究和实证研究的方法，从我国医疗损害司法鉴定的现状出发，借鉴国外经验，对鉴定中存在的各种问题进行剖析；从法律演进、适用、解释与改进的角度对我国的医疗损害司法鉴定制度作一个全景式的扫描，重点研究医疗损害司法鉴定质量控制涉及的理论及实践问题。在论证医疗损害司法鉴定质量控制基本理论的基础上，对影响医疗损害司法鉴定质量的因素进行分析，针对具体影响因素提出明确的质量控制措施，初步构建

12、医疗损害司法鉴定质量控制理论体系，对鉴定实务进行指导。全文共分七个部分：第一章绪论该部分主要包括医疗损害司法鉴定质量控制的研究背景、研究意义，该领域的主要研究内容、研究思路及热点问题等，在对上述内容进行论述的基础上，提出医疗损害司法鉴定质量控制的必要性。第二章医疗损害司法鉴定及存在的问题该部分首先对医疗损害司法鉴定的相关概念进行界定，并从历史演变的角度分析我国医疗损害司法鉴定的历史变迁以及各阶段的法律基础，并通过对域外相关国家医疗损害处置机制的对比分析，论述我国医疗损害司法鉴定存在的理论及现实问题，为后续分析影响鉴定质量的因素及提出具体的质量控制措施创造基础。第三章医疗损害司法鉴定质量的影响因

13、素及控制途径该部分在提出质量控制基本理论的基础上，结合医疗损害司法鉴定实务及质量控制现状，提出影响医疗损害司法鉴定质量的制度性和技术性因素，包括鉴定机构的中立性、鉴定人的独立性、鉴定方法的可靠性、鉴定能力的适宜性、鉴定活动的规范性等具体因素。由此提出医疗损害司法鉴定质量控制的主要途径，包括健全医疗损害司法鉴定管理制度、完善技术规范、司法鉴定机构能力验证及实验室认可和资质认定、健全司法鉴定意见审查采信制度等主要措施，为后续质量控制措施的具体分析提供理论依据。第四章医疗损害司法鉴定管理体系的完善该部分在论述域外相关国家医疗损害司法鉴定管理制度及我国医疗损害司法鉴定管理制度现状的基础上，从三个层面借

14、鉴与完善医疗损害司法鉴定管理制度，以提高鉴定质量。首先提出成立专门医疗损害司法鉴定机构的设想，重点论述医疗损害司法鉴定机构的准入、退出和监督机制等选任规则，以及对医疗损害司法鉴定机构中立性的保障和逐利性的控制；其次，从鉴定人管理的角度，提出医疗损害司法鉴定人的准入、退出和技术能力考核评价机制等鉴定人的选任规则；最后,从医疗损害司法鉴定程序的角度，通过对医疗损害司法鉴定受理、实施等过程的控制，进行鉴定质量控制，以保障鉴定机构的中立性、鉴定人的独立性和鉴定意见的科学性。第五章医疗损害司法鉴定技术规范的完善该部分论述医疗损害司法鉴定技术规范的完善是鉴定质量控制的有效途径，技术规范具有对医疗损害案件的争议焦点进行定性评判、定量评判的作用，可以为医疗损害司法鉴定意见的科学性提供保障，并明确了技术规范对医疗损害司法鉴定质量控制的重要性。针对医疗损害司法鉴定的主要内容和当前鉴定规范存在的问题，对鉴定规范体系提出具体的完善设想，包括医疗过失评判、损害后果评判、因果关系分析及参与度判定所应遵循的基本规则。在完善医疗损害司法鉴定技术规范体系理论的基础上，为鉴定实务提供指导