医保悖论与中国医疗体制改革

1、医保悖论与中国医疗体制改革医疗体制的改进，需要从宏观的体制之争中摆脱出来，需要从微观上的各个环节和链条当中寻找可以着手的突破口。在这些环节和链条当中，最重要而又最容易被忽略的一个方面是医疗保险，即便它看起来并不直接决定着医疗市场的供需双方。医疗市场普遍被视作严重市场失灵的领域，其解决方案往往是医院的公立化以及医疗管理的行政化。可是，非市场化的改革结果却又不尽如人意。以2009年新医改以后的中国医疗体制为例，不仅看病难、看病贵愈加严重，日趋激烈的医患矛盾也已演变成了较为严重的社会阵痛。因此，医疗体制的改进，需要从宏观的体制之争中摆脱出来，需要从微观上的各个环节和链条当中寻找可以着手的突破口。在这

2、些环节和链条当中，最重要而又最容易被忽略的一个方面是医疗保险，即便它看起来并不直接决定着医疗市场的供需双方。来源网络整理，仅作为学习参考I，何谓医保悖论医疗保险给医疗体制带来的影响虽是间接的，却是深刻的。一方面，它给公众带来了一定的好处，根据诺贝尔奖获得者肯尼斯阿罗的理论，保险能通过保险机构的再分配消除不确定性，从而同时提高所有人的收益。在医疗领域，保险似乎显得更为重要，因为几乎每个人都会生病，而且疾病在何时、何种程度上发生充满了不确定性，加入医疗保险能够降低甚至免除患病时的支付，从而降低人们对于生病的担忧。但是另一方面，医保却会带来严重的经济学意义上的扭曲，这一点却并没有得到足够的重视。为了

3、解释清楚医疗保险带来的扭曲，可以先从解释公费医疗带来的坏处开始。公费医疗是完全的医疗保险，不缴纳保费，还可以零价格购买医疗服务。缴纳保费，属于收入再分配的范畴，而医疗服务价格，则纯粹属于经济学范畴。在经济理论看来，医疗服务本身有很高的成本，但如果可以零价格支付，则一定会带来巨大的浪费和争夺。事实上也是如此，能够享受公费医疗的家庭里，特别是有老人的家庭来源网络整理，仅作为学习参考I，里，往往都有小药箱，甚至有小药房存放着。既然不花钱，多拿一些药似乎理所当然，但它却扭曲了价格，带来了过度需求。另外，既然有了公费医疗的安排，那么就有许多人利用各种方法能够取得公费医疗，从而产生寻租和腐败这样的额外成本

4、。这里面有政治经济学的道理，一种免费的稀缺资源总会引来恶性竞争。退一步讲，公费医疗是零价格，普通的医保由于有自付率（看病时有自付的部分），实际上支付的是低价格。低价格也是一种经济学扭曲，相比零价格只是程度上的不同。医保带来的低价扭曲也会带来过度需求，它会降低患者对于医疗服务价格的敏感性，从而产生买贵、买多的需求行为。如果说，公费医疗会带来较大程度的腐败，那么医保带来的则是较小程度的腐败。每个参保个体大大小小的买贵、买多行为，汇集到宏观上便会产生巨大的影响，便是在医疗市场整体上形成了过度需求。按照经济学的原理，当需求增加时，整个医疗市场的价格水平便会升高。而当医疗供给不能快速增加时，价格水平升高

5、的幅度恰好约来源网络整理，仅作为学习参考I，是自付率的倒数。简单来说，比如医保的自付率为50%即个人和保险机构各负担一半的医疗费，那么在医疗供给水平固定的情况下，整个医疗市场的价格水平变成原来的2倍。这样，即便医保能报销50%那么患者实际支付的价格还和没有医保时一样，这样医保就并不能降低个体的医疗支出了。这就是所谓的医保悖论：医保本来的目的是降低医疗风险，其结果反而可能是增加医疗风险。医保悖论的后果这里所讲的医保悖论并不仅仅停留在理论当中，根据CHARLS中国健康与养老追踪调查）的微观数据，在门诊平均幸艮销70%住院报销50%以及适中的医疗垄断水平估计下，可以通过模型推断出，医保悖论使得医疗的

6、平均价格水平提高了89%并同时多购买了16%勺医疗服务或药品，使得人均医疗费用将比没有保险的情况下增加了119%医保悖论所暗示的结果并非笔者所在课题组单独发现，早在1974年至1982年间，美国兰德公司耗资8000万美元进行了一场健康保险来源网络整理，仅作为学习参考I，实验，其结果表明，当让患者也来承担医疗支出时，不仅被保险人的健康水平没有下降，同时医疗支出显著下降。这也证明，医保悖论的存在并非是某个社会所特有的现象。为了遏制医保悖论的恶性后果以及患者的过度需求，现行的通常方法是设置报销起付线和总额预付制。但是，无论是起付线还是总额预付，两种管制措施都会引发其他的扭曲行为。在实际情况当中，一年

7、之内的门诊费用和单次住院费用通常不能达到起付线，尤其是对于年轻人来说更是如此，但是市场价格却是由达到了起付线的人群所决定的。这样，达不到起付线的人群也需要接受一个高价格，而达到了起付线的人群却有着更强的过度需求。总额预付制也同样具有理论上和操作上的难题。所谓总额预付，是指医保的管理机构，将保费按照一定标准分配给各家医院，如果某个医院的支出超过了管理机构分配的配额，那么这家医院就要自行承担超出的医疗支出。这样做的目的，本身是为了降低医院的过度医疗动机，尽量降低医疗支出。可是，由于总额预付的存在，医院出现了来源网络整理，仅作为学习参考I，不愿意接收重大疾病患者的情况同时，由于医疗保险本身具有地域性

8、，地处北京等大城市的医院尤其愿意接受来自于外地的患者，因为其医保配额由该患者本身所在的地区来报销，并不占用大城市医院的医疗配额。这样，重大疾病患者往往拥挤到大城市去看病，中小城市的医保配额则变得入不敷出。此外，总额预付制度赋予了医保管理部门过大的权限，分配给谁、如何分配、分配标准是什么，都掌握在人力资源社会保障部门以及卫计委手中。这其中难免会发生争夺资源的竞争，而中小规模的医院往往缺少这样的竞争能力，从而最终加剧了行政等级高的医院越来越庞大。大医院过大，小医院日趋萎缩，医疗资源的空间配置也由此加剧了扭曲。医保悖论不仅在静态上提高了平均医疗价格，对于个体而言，医疗价格水平越贵，就越需要加入医疗保险，这样医疗保险价格和医疗产品价格轮番上涨，最终造成了医疗保险也无法减轻重大疾病支出。于是，我们看到，医保悖