南昌家庭养老照护床位建床申请表【模板】

1、南昌市家庭养老照护床位建床申请表申请人出生年月性别申请人一寸免冠照片家庭住址申请时间身份证号码联系电话监护人与申请人关系固定电话手机号码老年人身体状况评估情况（如己接受过身体评估，请填写评估时间、评估单位、评估等级）接受居家养老服务情况口政府购买居家养老服务口自费购买居家养老服务口长期护理保险上门服务口家庭医生其他（请注明）服务需求口生活照料服务口生活护理服务口医疗护理和康复服务口精神慰口其他（请注明）口信息化服务口健康管理服务藉、文化娱乐服务服务机构意见（蛊章）受理人受理时间访问人访问时间审核人审核结果口予以建床口不予建床（注明原因）注：本表一式两份，申请人、服务机构各留一份。附件2智能设备

2、指导清单序号设备名称基本要求1网络连接设备保证信号传输稳定；如宽带等。2紧急呼叫设备可安装在卧室、卫生间、淋浴间等位置，易操作；如呼叫器等。3活动监测设备具有跌倒报警十日间实时活动监测功能；如智能手表等。4视频监控设备具有远程摄像功能，确认应急状态卜能及时、准确掌握老人在家情况；如摄像头等。5生命体征监测设备动态监测和记录呼吸、心率等参数，发现异常自动提醒；如智能床垫等。6智能药箱辅助提醒需要服药的老年人定时服用药物；如智能药盒等。上述设施设备均应实现远程监控，数据实时反馈到机构后台监控中心。附件3基本服务内容指导清单一、生活照料服务1.助餐，包括上门做饭、送餐上门等。2.助洁，包括居家清洁、

3、洗涤衣物、物品整理等。3.助行，包括协助行走、陪伴外由等。4.助急，紧急呼叫、紧急转介服务。5.助购，帮助服务对象代购物品或代办事项。二、生活护理服务1.清洁护理，包括洗漱、剪发剃须、助浴等。2.进食护理，包括喂饭（水）等。3.排泄护理，包括大小便等。4.协助和指导翻身、拍背、褥疮预防等。三、信息化服务安装紧急呼叫服务、智能穿戴、智能感应、远程监控等设备，紧急呼叫及时上门，常态掌握老人生理及活动情况。四、健康管理服务1.建立健康档案。2.预防保健，包括健康咨询、用药提醒、营养指导等。3.常规生理指数监测，包括体温、体重、血压、呼吸、心率、血糖等。五、医疗护理和康复服务1.口腔护理、留置胃管护理

4、、留置尿管护理、辅助排痰、压疮护理等。2.肢体康复训练、认知感官训练等。3.康复咨询和指引。4.康复理疗。六、精神慰藉、文化娱乐服务1.亲情关怀服务。2.社工介入服务。3.生日关怀、节日关怀、法律咨询等。（服务内容和价格需提前告知服务对象，并在服务协议或补充协议中予以明确。）附件4南昌市家庭养老照护床位服务协议（参考模版）甲方（服务对象）：甲方一：身份证号:与服务对象的关系：甲方二：身份证号:与服务对象的关系：乙方（服务机构）：根据中华人民共和国合同法中华人民共和国消费者权益保护法及其他有关法律、法规的规定，结合南昌市家庭养老照护床位试点工作方案要求，甲乙双方在平等、自愿、公平、诚实信用的基础

5、上，就为有家庭养老照护需求的老年人提供服务等相关事宜协商订立本协议。服务对象：姓名：；性别：；年龄：；身份证号：服务地址：一、服务内容乙方选派养老护理员进入甲方指定的家庭场所，为甲方提供居家养老照护服务，服务内容包括：（以列表形式明确服务内容和价格）（一）基本服务：（二）增值服务：二、服务人员要求（一）乙方选派养老护理员为甲方提供居家养老照护服务；（二）乙方选派养老护理员应满足的条件：身体健康、具有一定沟通能力、经过规范上岗培训且具备基本养老服务技能、纳入乙方统一管理的服务人员。三、服务期限年0至年0。四、服务费用甲方应按以下标准向乙方支付服务费：居家养老照护服务元人民币/月；双休日或国假日的

6、费用按照支付期限：按月/季度向乙方支付，具体时间为支付方式：口现金/口转账/口电子支付/口其他方式五、甲方的权利义务（一）甲方的权利1 .甲方有权选择适合的乙方养老护理员，如对乙方养老护理员健康情况有异议的，有权要求重新体检。如体检合格，体检费用由甲方承担；如体检不合格，体检费用由乙方承担。2 .甲方有权向乙方进行服务投诉反馈，有权拒绝乙方养老护理员在服务场所内从事与照护服务无关且影响甲方正常生活秩序的活动。3 .甲方有权向乙方追究因乙方养老护理员故意或重大过失而给甲方造成的损失。4 .有下列情形之一的，甲方有权要求调换养老护理员或解除合同：乙方养老护理员有违法行为的：乙方养老护理员患有恶性传

7、染病的；乙方养老护理员未经甲方同意，以第三人代为提供服务的；乙方养老护理员存在刁难、虐待甲方成员等严重影响甲方正常生活行为的；乙方养老护理员给甲方造成较大财产损失的；乙方养老护理员工作消极懈怠或故意提供不合格服务的；乙方养老护理员无法胜任或主动要求离职的；其他情况.（二）甲方的义务1 .甲方应在签订合同时生示有效身份证件，如实告知家庭住址、居住条件、联系电话、对乙方养老护理员的具体要求，以及与乙方养老护理员健康安全有关的家庭情况等。以上内容变更应及时通知乙方。2 .甲方应按合同约定向乙方支付服务费。3 .甲方应尊重乙方养老护理员的人格尊严和劳动，提供安全的照护条件、服务环境和居住场所，不得歧视

8、、虐待或性骚扰乙方养老护理员。4 .甲方有义务配合乙方对乙方养老护理员进行管理和工作指导，并妥善保管家中财物。5 .服务期满甲方续用乙方养老护理员的，至少提前7日与乙方联系续签合同。六、乙方权利义务（一）乙方的权利1 .乙方有权向甲方收取服务费及有关费用。2 .乙方有权向甲方询问、了解投诉或养老护理员反映情况的真实性。3 .有下列情形之一的，乙方有权临时召回养老护理员或解除合同：甲方教唆养老护理员脱离乙方管理的：甲方家庭成员中有恶性传染病人而未如实告知的；甲方未按时支付有关费用的：约定的服务场所或服务内容发生变更而未取得乙方同意的：甲方对养老护理员的工作要求违反国家法律、法规或有刁难、虐待等损

9、害养老护理员身心行为的：甲方无正当理由频繁要求调换养老护理员的；其他情况（二）乙方的义务1 .乙方应为甲方委派体检合格并符合合同要求的养老护理员；乙方养老护理员应持有近一年内的健康证或二级及以上医院由具的体检合格证明。2 .乙方指导养老护理员兑现各项约定服务。3 .乙方负责养老护理员的岗前教育和管理工作，实行跟踪管理，监督指导，接受投诉、调换请求并妥善处理。七、免责条款（一）老年人身体各器官功能趋于衰退，并可能伴有不同程度的慢性疾病，难免存在自身机体状况及疾病发展的不可预测性。乙方为甲方提供服务过程中，有可能会生现未能及时发现事故、有效处置和履行告知等造成意外严重后果，乙方如非故意则不承担赔偿

10、责任，甲方应予以认可并承担由此可能产生的所有后果。（二）乙方不认可任何乙方养老护理员私自收费以及私下服务的行为，若由现上述情形，甲方应当及时告知乙方。任何甲方与乙方养老护理员私下达成的服务协议以及收费，乙方对此均不承担责任；由此可能产生的所有后果由甲方自行承担。八、违约与争议解决（一）任何一方违反合同约定，另一方均有权要求其赔偿因违约造成的损失（包括但不限于诉讼费、律师费、保全费、保全担保费、鉴定费、差旅费、调查取证费等）。（二）本合同项下发生的争议，由双方当事人协商解决或向南昌市消费者协会、属地民政部门等机构申请调解解决协商或调解解决不成的，由乙方所在地人民法院管辖。九、通知本合同任何一方当事人传递给对方的通知，须按本合同签字页所列的通讯地址、联系方式进行。任何一方通讯地址、联系电话如有变动，应于7日内以书面形式通知对方。否则，任何一方通知送达前述地址，即视为被送达方收到，由此引发的法律后果由被送达人承担。本合同约定的通知方式包括电子邮件、书面邮寄、公告的方式十、其他约定事项十一、合同未尽事宜及生效双方可协商解除本合同，未尽事宜双方应另行以书面形式补充。本合同一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力，自双方签字或盖章之日起生效。附件作为本