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文档简介

1、附件1：四川省工贸企业安全生产标准化评 审 申 请 申请单位：（盖章）申请性质：初次评审 延期 等 级：一级 二级 三级申请日期： 年 月 日 一、基本情况调查单位名称地 址性 质国有 集体 民营 私营 合资 独资 其它法人代表电 话邮 编联 系 人电 话传 真手 机电子信箱生产规模从业人数本次申请 初次评审 延期一级 二级 三级本次申请前曾经取得的标准化等级：一级 二级 三级 无取证时间：专职安管机构名称： 负责人：专职安管人员 数量 人 其中：大学以上 人，高级职称 人.平均工作时间 年特种作业人员 数量 人 分类：企业上级法人单位（或主管单位）情况名称联系人联系电话企业安全生产标准化牵头

2、部门：标准化建设起始时间：年 月企业自评结果： 自评评分： 口一级 口二级 口三级 企业的相关负责人（经理/厂长、主管厂级领导、总工程师、安全生产标准化负责人）姓名职务姓名职务姓名职务如有分支机构或多个现场（包括临时现场），请填写如下内容名 称地 址联系人员工数电话/传真主要业务活动描述二、申请安全生产标准化达标评审尚需填写以下内容1.企业概况（经营范围、发展过程、组织机构、主营业务产业概况、产量和业务收入、在行业中所处地位、安全生产工作特点等）：2.近三年发生生产安全事故和职业病的发生情况： 3.可能造成较大安全、职业健康影响的活动、产品和服务：4.安全管理状况（安全管理机构、负责人、主要管

3、理措施及近几年主要绩效）：5.有无特殊危险区域或限制的情况：三、其他信息1.贵单位是否同意遵守评审要求，并能提供评审所必需的信息？是 否2、在提交申请书时，请同时提交如下文件： ² 营业执照复印件，法人或委托法人资格证明² 行业上有强制要求的资质证书和行政许可证复印件² 企业简介² 地理位置图及厂区平面示意图² 安全生产标准化管理制度清单² 自评报告² 安全生产方针、目标² 适用的安全生产法律法规和其他要求清单企业第一责任人承诺：第一责任人(签字)： 企业(公章) 年 月 日上级法人单位（或主管单位）意见： 负责人(签字)： 上级法人单位（或主管单位）

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