吞咽客观评估量表

1、玉林市第一人民医院康复医学科客观吞咽评估表姓名：       年龄：  性别：  床号：   科室：   住院号：     联系电话： 临床诊断：                  影像学诊断：     

2、60;              发病日期：    此评估为配合下列某项检查而准备： 1 吞咽造影检查(MBSS)2 纤维电子喉镜吞咽评估(FEES)  主观资料(S)：诊断/主要病史和体格检查概况_ 既往的言语语言病理治疗_              疼痛报

3、告_                     既往疾病史：慢性阻塞性肺病，肺气肿，哮喘或其它呼吸道问题胃食管反流性疾病哽噎感短暂性缺血发作，脑血管意外其它神经学疾病_认知障碍手术史_化疗/放疗吸入性肺炎史/误吸       气管套管存在或其它影响吞咽的情况其它 病人的主诉：_目前影响吞咽功能的药物使用情况_N/A

4、60;症状的发生:突然     逐渐：开始_接着_ 症状：进食固体差 进食液体差    疲劳时差         口腔期出现症状导致体重减轻     其它_                    &#

5、160;     客观资料（O）:一、进食不同性状食物时造影检查所见：口腔期：  稀流质浓流质糊状食物（布丁）固体食物1.唇闭锁食物摄入                                  

6、60;        2.咀嚼              3.食物从口腔内漏出唇外（量）                            

7、60;                   4.口腔食物残留（量）                               &

8、#160;            5.向舌根部的移送                                        

9、;    6.向咽部的移送                                            7.其它（描述）   &#

10、160; 咽部期： 喉渗漏误吸隐性/ 显性残留(+/-)稀流质：勺子一口量用吸管吸连续进食其它                                        

11、60;                                                 

12、60;                                                 

13、60;                                                 

14、60;                                  浓流质：勺子一口量用吸管吸连续进食其它             &

15、#160;                                                 &

16、#160;                                                 &

17、#160;                                                 &

18、#160;                                                  

19、           糊状食物（布丁）1/2汤匙1汤匙其它                                    

20、                                                  

21、                                                  

22、固体食物软食硬食                                                 

23、60;                                           混合液体/固体（特定）    

24、0;                                       其它          &#

25、160;                                  食道期：上部食管括约肌肉的功能(环咽肌开放) 正常   开放不完全  完全不开放食管的蠕动运动 正常  异常（描述）   &

26、#160;         姿势改良/代偿方法（选择所有提供的方法）：侧方吞咽 患者不能完成 有效 无效点头吞咽 患者不能完成 有效 无效点头吞咽 患者不能完成 有效 无效交互吞咽 患者不能完成 有效 无效多次吞咽 患者不能完成 有效 无效  印象 这病人 （ 有 没有）明显误吸危险，吞咽功能（异常  正常） 病人有（重度  中度  轻度）口腔期吞咽困难 病人有（重度  中度  轻度）咽腔期吞咽困难1.吞咽启动  &

27、#160; 正常（在会厌软骨上的舌根部 吞咽启动轻度延迟（在会厌谷有短暂的滞留） 吞咽启动中度延迟（在会厌谷、梨状窦有滞留） 吞咽启动重度延迟（在梨状窦滞留时间长） 缺乏反射                                   

28、60;                               延迟导致： 无可见的影响 气道渗漏 气管误吸2.渗漏： 未观察到 隐性（无咳嗽） 显性（咳嗽）3. 误吸： 未观察到 轻微 明显 隐性 显性误吸发生在： 吞咽之前 吞咽期间 吞咽后4残留： 正常 轻微残留（只有涂布） 中度

29、残留，需要多次吞咽才能清除） 严重残留（一半以上的食团仍留在咽腔） 5. 食管上括约肌/环咽肌的放松  正常        未观察不开放 部分开放 二、喉/声带功能：纤维电子喉镜吞咽评估(FEES)所见： 未检查 声门闭合正常声门闭合瘫痪/异常         咽部分泌物异常增多         咽部分泌物异常减少&#

30、160;          其他             改善的预测（选择一项）： 极好       好       差    影响因素：       

31、;                                                  

32、;   计划与建议（P）1.       不能经口进食，改变营养方式 不能经口进食，在    天内再评估 经口进食以下食物                   固体和           &

33、#160;      液体 其他进食建议                                          

34、60;       2 需要吞咽治疗    次/周，持续    周，达到下列目标                                  &

35、#160;                                                 &

36、#160;                    。 不建议做吞咽治疗，因为                            

37、;                      。3.  专业性的参考建议 考虑向消化科咨询，因为                       

38、0;                              考虑向耳鼻喉科咨询，因为