抗菌药物的合理应用

1、1 抗菌药物的辉煌发展史抗菌药物的辉煌发展史（了解）（了解） 抗菌药物不合理使用的主要表现抗菌药物不合理使用的主要表现（熟悉）（熟悉） 抗菌药物的抗菌药物的滥用现状滥用现状（熟悉）（熟悉） 抗菌药物合理应用的抗菌药物合理应用的必必然性然性（了解）（了解） 抗菌药物抗菌药物合理合理应用的原则应用的原则 （掌握）（掌握）讲授大纲讲授大纲2磺胺类磺胺类(百浪多息百浪多息) 20世纪30年代，磺胺类药物的发现，开创了化学治疗的新纪元，使死亡率很高的细菌性传染疾病得到控制。一、抗菌药物的辉煌发展史319281928年弗莱明发明年弗莱明发明青霉素青霉素，19411941年上市，年上市，标志着人类进入标志着

2、人类进入抗生素时代抗生素时代4青霉素在二战硝烟青霉素在二战硝烟中神奇的疗效使所中神奇的疗效使所有人都为之欢呼！有人都为之欢呼！ 1944年链霉素问世，用于结核病治疗。目前氨基糖苷类有10余个品种。 1952年红霉素问世，近年来新大环内酯类有新发展； 6070年代以来，-内酰胺及喹诺酮类开发和应用，抗菌药物“大爆发”。目前投入市场超过200种。抗菌药物 “大爆发”6抗菌药对感染性疾病的作用抗菌药的不合理使用万用灵药？ 7二、抗菌药物不合理使用的主要表现二、抗菌药物不合理使用的主要表现 1.无指征的预防用药； 2.无指征的治疗用药； 3.抗菌药物的品种、剂量的选择错误； 4.给药途径、给药次数及疗

3、程不合理。8三、抗菌药物的三、抗菌药物的滥用现状滥用现状 中国是世界上中国是世界上滥用抗菌药物滥用抗菌药物最为严重的国家之一，最为严重的国家之一，也也是国内耗量最大的药物：是国内耗量最大的药物： 抗菌药占门诊处方量的24%24%以上 ，比例最大。 住院患者7979应用了1 1种或1 1种以上抗菌药，而根据药敏实验而选择的只占1414。 住院患者的大处方住院患者的大处方7979含有抗菌药。含有抗菌药。药店岔着卖，医院岔着开。药店岔着卖，医院岔着开。药店：推荐高级抗菌药。药店：推荐高级抗菌药。医院：提笔就是抗菌药。医院：提笔就是抗菌药。抗菌药物的抗菌药物的滥用现状的原因滥用现状的原因疗效压力：疗效

4、压力：我不开，患者说我不开，患者说我治不好我治不好利润诱惑：药品利润中，利润诱惑：药品利润中，抗菌抗菌药物占一半，药物占一半，回扣高。回扣高。1020032003年度上海与国际药品销售比较年度上海与国际药品销售比较 抗菌药物所占全部药物份额 上海：超过总量的1/4（25.38） 其中抗生素占3/4以上，头孢菌素近一半。 世界：以调脂药、抗精神失常药占多数 头孢菌素及抗菌复合物制剂仅占2 销售额前10位药物 上海：有4种抗生素（多头孢类抗生素） 且排名第一、二、四、五位 世界：没有抗菌药11滥用误区滥用误区抗菌药消炎退热药抗菌药消炎退热药（4 4个感冒患者，个感冒患者，3 3个在用抗菌药）个在用

5、抗菌药）抗菌药预防所有感染抗菌药预防所有感染（特别是病毒感染，术前患者（特别是病毒感染，术前患者100%100%用抗菌药）用抗菌药）新、贵品种的疗效优于老、廉品种新、贵品种的疗效优于老、廉品种一种抗菌药物即可达到药效的却用一种抗菌药物即可达到药效的却用2323种种口服抗菌药物可达到效果的却用静脉注射口服抗菌药物可达到效果的却用静脉注射耐药性耐药性滥用抗菌药的后果（Resultofantibioticabuse）滥用滥用二重感染二重感染不良反应不良反应抗菌药为首位抗菌药为首位感染未有效控制感染未有效控制,反而加重反而加重我国每年有8万人直接或间接死于抗菌药的滥用。13细菌耐药的现状细菌耐药的现状

6、 ()耐药菌株 ()耐药菌株(大肠杆菌、肺炎克雷伯氏菌)14信号和警示信号和警示 “抗生素时代抗生素时代”（1941-19751941-1975）已经结束！）已经结束！ 我们应回到我们应回到“抗生素前时代抗生素前时代”！ 多重耐药预示我们进入了多重耐药预示我们进入了“后抗生素时代后抗生素时代”！（Post-antibiotic eraPost-antibiotic era） “后抗生素时代后抗生素时代”不能寄望于开发新药不能寄望于开发新药必须通过合理用药满足临床需要；延缓耐药进必须通过合理用药满足临床需要；延缓耐药进程。程。要不，要不，滥用抗菌药物可能对人类造成毁灭性的滥用抗菌药物可能对人类造

7、成毁灭性的打击。打击。15四、抗菌药物合理应用的必然性 “第二个新时代第二个新时代”尚未到来，可能需尚未到来，可能需20-3020-30年；年； 感染性疾病面临新局面：感染性疾病面临新局面： 新出现的感染；新出现的感染； 已经控制的感染已经控制的感染“死灰复燃死灰复燃”； 细菌耐药；细菌耐药； 宿主的变化：老年人、免疫抑制宿主增宿主的变化：老年人、免疫抑制宿主增加加 l目前需要的是目前需要的是: : 优化抗菌药物的治疗优化抗菌药物的治疗16五、优化抗生素治疗策略目标 清除致病菌，恢复机体应 有的功能，是抗菌治疗的首要目的 防止和减少不良反应的发生 减少和预防耐药减少和预防耐药 节约医疗费节约医

8、疗费用17六、抗菌药物六、抗菌药物合理应用合理应用应用的基本原应用的基本原则则 强调抗菌药物的应用指征 尽早查明感染病原，根据病原种类及药物敏感试验结果选用抗菌药物 按药物的抗菌作用及其体内过程特点选择用药 抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订 强调综合治疗，提高机体抵抗力 强调个体化给药 抗菌药物预防性应用的基本原则1. 强调抗菌药物的应用指征次要指征：由部分真菌、结核杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等所致的感染下列情况不是应用指症：缺乏细菌及上述病原微生物感染的证据以及病毒性感染者！主要指征：细菌性感染细菌性感染192. 尽早查明感染病原，根据病原种

9、类及药物敏感试验结果选用抗菌药物 有条件的医院，抗菌药物品种的选用原则上应根据病原菌种类及药敏结果而定。 无条件者及危重患者可先给予抗菌药物经验治疗，获知细菌培养及药敏结果后，对疗效不佳的患者调整给药方案。203.按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药l药效学：抗菌作用独特，对患者安全，最好还能增强机体免疫能力l药动学：在感染部位药物浓度足够高21 根据药动学特点选择抗菌药根据药动学特点选择抗菌药根据药物吸收的程度和速率选药轻、中度感染：口服易吸收的抗菌药严重的感染：宜选用静脉给药，以避免口服或肌注时各种因素对其吸收的影响。22根据药物的分布特点选药不同的抗菌药其分布特点不同，不同部位

10、的感染应选择相应部位药物浓度高的抗菌药。脑膜炎脑膜炎青霉素青霉素G、SD、第三代头孢、第三代头孢骨骨克林、林可、磷、氧氟、依诺、环丙克林、林可、磷、氧氟、依诺、环丙前列腺前列腺氟喹诺酮、红、氟喹诺酮、红、SMZ、TMP、四、四胆汁胆汁大环内酯、林可、利福、哌酮、曲松；大环内酯、林可、利福、哌酮、曲松；庆大等、氨苄、哌拉庆大等、氨苄、哌拉胎儿循环胎儿循环氨基糖苷类、氯霉素、磺胺类氨基糖苷类、氯霉素、磺胺类（不用）（不用）23根据药物的排泄特点选药泌尿道感染：主要以原形从肾排泄的药物。如青霉素类、头孢菌素类、氨基糖苷类等，尿药浓度比血药浓度高数十倍以上；胆道感染：胆汁浓度较高的药物。如大环内酯类、

11、林可、克林、氨苄、第三代头孢等，可达血药浓度的数倍以上。24类： 代表药：氨基糖苷类、喹诺酮类、两性霉素B等。杀菌作用取决于峰浓度(Cmax)，与作用时间关系不密切。给药次数少。根据药效学特点选择抗菌药根据药效学特点选择抗菌药25类： 代表药： -内酰胺类、大环内酯类、碳青霉烯类、糖肽类及肽类抗真菌药等。其抗菌作用有效血药浓度，与同细菌接触时间密切相关此类药物，但有较强的PAE青霉素G杀菌作用与给药次数 杀菌作用与“全和无”264.抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订 根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的生理、病理情况制订抗菌药物治疗方案，包括 抗菌药物的选用剂量

12、 给药次数 给药途径 疗程 联合用药27给药剂量按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药 较大剂量（治疗剂量范围高限）：重症感染（如败血症、感染性心内膜炎等）和抗菌药物不易达到部位的感染（如中枢神经系统感染等） 较小剂量（治疗剂量范围低限）：单纯性下尿路感染，由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度。28给药途径 轻症感染应选用口服吸收完全的抗菌药物。重症感染、全身性感染患者初始治疗应予静脉给药，病情好转应及早转为口服给药。 抗菌药物的局部应用宜尽量避免：皮肤黏膜局部应用抗菌药物在感染部位不能达到有效浓度，反易引起过敏反应或导致耐药菌产生，因此局部应用只限于少数情况。29给药次数 青霉素类、头孢菌素类和其他

13、内酰胺类、红霉素、克林霉素等消除半衰期短者，应一日多次给药。 氟喹诺酮类、氨基糖苷类等可一日给药一次(重症感染者例外)。30疗 程抗菌药物疗程因感染不同而异 一般感染宜用至体温正常、症状消退后7296小时，特殊情况，妥善处理。 败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发。31联合应用 联合用药的目的是发挥药物的协同作用，以增强疗效，扩大抗菌范围，延续或减少抗药性的产生，降低毒副作用。但不合理的联合用药，不仅不能达到上述目的，反而增加不良反应的发生率， 所以联合用药必须有明确的指征。32(1)

14、联合用药的指征 病因不明的严重感染，用单一药物难于控制病情者，如败血症、亚急性细菌性心内膜炎等。 单一药物不能控制的严重混合感染，如慢性 尿路感染、腹膜炎、严重的创伤感染等。 长期使用一种抗菌药，细菌易产生耐药者如治疗结核病常用链霉素异烟肼。33 抗菌药物不易渗入感染病灶部位时 如：青霉素 SD 治疗流行性脑脊髓膜炎 青霉素 克林霉素/喹诺酮类治疗骨髓炎。 单一抗菌药不能有效控制的感染 如：青霉素和链霉素联合治疗肠球菌感染。34 为了防止二重感染 在使用广谱抗生素的同时常加用抗霉菌药物治疗，以减少二重感染的机会。 为了减少不良反应 如：两性霉素B+氟胞嘧啶联合治疗深部真菌感染时，可使前者用量减

15、少，从而减少毒性反应。35(2)联合用药的注意事项 联合用药时应注意药物之间的理化性质、药效学，药动学之间的配伍禁忌与相互作用 联合用药仅适用于少数情况，且一般二药联合即可，无需三药或四药联合 联合用药应有明确的针对性，防止盲目的组合36联合用药应有明确的针对性，防止盲目的组合 抗菌药物大致分为4大类： I 类：繁殖期或速效杀菌剂，如青霉素、头孢菌素类 类：静止期或慢效杀菌剂，如氨基糖苷类 类：速效抑菌剂，如四环素类、大环内酯类、 氯霉素等 类：慢效抑菌剂，如磺胺类。37 协同作用（青庆） 类引起细胞壁缺损，有利于类药物进入细菌细胞内作用于靶位。 拮抗作用（青红或青+氯） 类因快速抑制细菌细胞

16、内蛋白合成，使细菌处于静止状态，致使作用于细菌繁殖期的类药物杀菌作用减弱，而出现拮抗作用。38 相加作用（青磺胺） 相加或增强作用（庆红） 毒性增加（庆磺胺） 相加作用（氯SD） 注：1、抗菌谱一致的同一类药物，一般不作联用，如氨基糖苷类药物之间。 2、作用机制（靶点）相似的药物不能合用，如氯霉素、大环内酯类、林可霉素类等出现竞争性拮抗（50S亚基）39耐药性耐药性抗菌作用抗菌作用致病作用致病作用机体机体抗菌药抗菌药病原体病原体宿主、抗菌药与病原体间的相互作用宿主、抗菌药与病原体间的相互作用抗病能力抗病能力体内过程体内过程防治作用与不良反应防治作用与不良反应5.强调综合治疗提高机体抵抗力综合治

17、疗措施注意饮食和休息；维持水、电解质和酸、碱平衡；改善微循环，补充血容量；治疗原发病和局部病变等。406.强调个体化给药 特殊生理状态老年人新生儿 儿童孕妇 特殊病理状态肝功能不全 肾功能不全老人的病理生理特点o肾功能减退，半衰期延长，血浓度高o肝解毒功能降低o组织退化、防御功能低，胃、尿、胆汁中常有菌o水量减少，药物在脂肪中浓度高o白蛋白减少，游离药物多42老人抗菌治疗老人抗菌治疗o宜用杀菌剂o避免肾毒性药物o有条件的做TDM(特别用肾毒性药物时) o剂量低、分次(成人的3/4)o注意全身状态，心功能、水盐平衡43小儿的病理生理特点o肝药酶系统不成熟，血浓度偏高o肾发育不全，药物排泄减少o胞

18、外溶液量大，药物消除慢o药物与血浆蛋白的结合松，游离药物多44小儿抗菌治疗小儿抗菌治疗o剂量宜低，按体表面积或体重折算o避免应用毒性明显的药物：氨基糖甙、多粘、磺胺、呋喃、喹诺酮o避免肌注45小儿不合理应用抗菌药可导致： 肝，肾损害（药物代谢和排泄） 听力损害（氨基糖苷类） 软骨损害（喹诺酮类） 抵抗力降低，对抗菌药依赖性增强。46孕妇的病理生理o血容积大，肾血流量大，分布容积大o对药物毒性敏感o药物通过胎盘，影响胎儿47妊娠期抗菌药物的选用、甲硝唑、乙胺嘧啶、利福平、金刚烷胺 磺胺药、氯霉素四环素类、红霉素酯化物、氨基糖苷类、喹诺酮类、异烟肼、磺胺药、碘苷、阿糖腺苷氨基糖苷类、异烟肼、氟胞嘧

19、啶、氟康唑、（去甲）万古霉素 青霉素类、头胞菌素类、其他 内酰胺类、磷霉素、林可霉素类、大环内酯类（除酯化物） 最好不用任何药物！最好不用任何药物！妊娠早期避免应用妊娠后期避免应用妊娠全程避免应用权衡利弊谨慎应用妊娠全程可应用48慢性肝炎或肝硬化的患者：可用-内酰胺类、多粘菌类、氨基糖苷类、磷霉素、万古霉素类；但林可霉素、红霉素、利福平、四环素等应慎用。肝功能不良时应用抗菌药的原则避免或慎用主要在肝内代谢、具有肝肠循环及肝有损害的药物。如：氯霉素肝损伤药物浓度升高选血系统毒性新生儿及早产儿禁用。49肾功能减退时应用抗菌药的原则o尽量避免使用肾毒性药物o尽量选用经肾排泄为主、低毒的品种o应按肾功

20、能减退程度减量轻度肾功能损伤轻度肾功能损伤 2/31/2中度中度1/21/5重度重度1/51/1050肾功能损伤者感染时抗菌药物的选用可选用，按原治疗量或略减量 红霉素、利福平、多西环素、克林霉素、氨苄西林、阿莫、哌拉西林、美洛西林、 苯唑西林、头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟、氯霉素、两性霉素B、异烟肼、 乙胺 丁醇、甲硝唑、酮康唑可选用，剂量需中等度减少者青霉素、羧苄西林、阿洛西林、头孢唑啉、头孢噻吩、头孢氨苄、头孢拉定、头孢孟多、头孢西丁、头孢呋辛、头孢他啶、头孢唑肟、拉氧头孢、头孢吡 肟、氨曲南、亚胺培南、SMZ+TMP*避免应用，确有指征应用时在血药浓度监测下显著减量应用庆大霉素、妥布霉

21、素、奈替米星、阿米卡星、卡那霉素、链霉素等氨基糖苷类、万古霉素、壁霉素、氟胞嘧啶不宜用者四环素类*、呋喃妥因、萘啶酸*在血药浓度监测条件下应用*除多西环素外51用药一段时间内预防特定菌高危人群 内、儿科预防性应用52外科预防用药清洁污染手术污染手术针对性规范用药 手术部位感染或术后全身感染 临床常用的抗耐药菌的对策临床常用的抗耐药菌的对策 耐庆大革兰阴性菌55小结：树立正确的抗感染思路尽早确定致病原 规范留取标本，培养病原，测定药敏， 结合临床评价。依据临床特点判断病原 参考经验疗法将抗菌药最突出的特点用于临床选用对患者最安全的方案56Questions耐药性的概念？抗菌药物滥用的误区是什么？

22、 抗菌药物治疗性应用的原则？联合用药的指征及注意事项？57 谢谢大家！谢谢大家！5819281928年弗莱明发明年弗莱明发明青霉素青霉素，19411941年上市，年上市，标志着人类进入标志着人类进入抗生素时代抗生素时代59滥用误区滥用误区抗菌药消炎退热药抗菌药消炎退热药（4 4个感冒患者，个感冒患者，3 3个在用抗菌药）个在用抗菌药）抗菌药预防所有感染抗菌药预防所有感染（特别是病毒感染，术前患者（特别是病毒感染，术前患者100%100%用抗菌药）用抗菌药）新、贵品种的疗效优于老、廉品种新、贵品种的疗效优于老、廉品种一种抗菌药物即可达到药效的却用一种抗菌药物即可达到药效的却用2323种种口服抗菌药物可达到效果的却用静脉注射口服抗菌药物可达到效果的却用静脉注