急性白血病的诊断分型

1、急性白血病的诊断、分型和急性白血病的诊断、分型和预后预后白血病的概念白血病的概念白血病的概念白血病的概念 分化障碍分化障碍 增殖失控增殖失控 原始和幼稚细胞增生累积原始和幼稚细胞增生累积 凋亡受阻凋亡受阻 浸润其它器官和组织浸润其它器官和组织 原始和幼稚细胞原始和幼稚细胞 （白血病细胞）（白血病细胞）白血病的概念白血病的概念临床表现：临床表现： 正常造血受到抑制：乏力、面色苍白、发热、出血正常造血受到抑制：乏力、面色苍白、发热、出血 浸润：肝脾淋巴结肿大、皮肤、中枢神经系统等浸润浸润：肝脾淋巴结肿大、皮肤、中枢神经系统等浸润急性白血病分型急性白血病分型MICM整合诊断整合诊断 MICMMICM

2、整合诊断对恶性血液病进行诊断和分型重复性更好、更客观整合诊断对恶性血液病进行诊断和分型重复性更好、更客观 并且能更好地帮助判断预后并且能更好地帮助判断预后 指导制定治疗方案及策略，监测疗效指导制定治疗方案及策略，监测疗效细胞形态及细胞化学分析的优缺点细胞形态及细胞化学分析的优缺点优点：优点： 直观：镜下直接观察细胞形态，对直观：镜下直接观察细胞形态，对MDS的诊断、一些少的诊断、一些少见的、大的恶性细胞的确定优于流式细胞分析见的、大的恶性细胞的确定优于流式细胞分析恶性细胞的比例更准确：恶性细胞的比例更准确：简单快速，有显微镜即可完成报告简单快速，有显微镜即可完成报告缺点：缺点： 人为因素影响大

3、人为因素影响大 难以鉴别细胞的成熟阶段，难以鉴别细胞的成熟阶段，B、T等系列的恶性细胞等系列的恶性细胞 细胞较成熟时，难以鉴别良恶性细胞较成熟时，难以鉴别良恶性 不能提供太多的预后信息不能提供太多的预后信息形态形态M 标本直接固定，不容易损失信息，恶性细胞比例更客观，对一些标本直接固定，不容易损失信息，恶性细胞比例更客观，对一些抽不出或少见细胞，仍可诊断。如伴骨髓纤维化、抽不出或少见细胞，仍可诊断。如伴骨髓纤维化、MM、淋巴瘤、淋巴瘤、转移癌、转移癌、等等 可以直接观察到组织结构，容易确定恶性细胞的组织部位可以直接观察到组织结构，容易确定恶性细胞的组织部位形态形态MFCM的工作原理的工作原理摘

4、自 Flow Cytometry: First Principle流式流式IFCM检测的参数检测的参数流式流式I正常正常BM细胞的图形（细胞的图形（CD45/SSC）流式流式IR8R8：幼稚细胞群，正常骨髓中此群细胞数量幼稚细胞群，正常骨髓中此群细胞数量极低或空缺极低或空缺流式流式I流式细胞术判断急性白血病：流式细胞术判断急性白血病：20%20%或者或者25%25%以上细胞表达早期标志以上细胞表达早期标志（CD34CD34、HLA-DRHLA-DR、 TdTTdT）或者不表达成）或者不表达成熟标志熟标志系别标志：系别标志： 髓系髓系 B B系系 T T系系流式流式I AML(病例病例1）流式流

5、式IALL (病例2）流式流式IFCM 的优缺点的优缺点流式流式I诊断误区举例诊断误区举例原始细胞增多是诊断前体恶性血液病尤其原始细胞增多是诊断前体恶性血液病尤其ALAL的重要指标，但的重要指标，但原始原始细胞应根据免疫学标志细胞应根据免疫学标志/ /基因基因/ /染色体证实为恶性造血前体细胞染色体证实为恶性造血前体细胞 一些形态上的原始细胞可以是正常造血细胞（尤其见于儿童感一些形态上的原始细胞可以是正常造血细胞（尤其见于儿童感染后，染后，G-CSF,GM-CSFG-CSF,GM-CSF等刺激或化疗后或移植后）等刺激或化疗后或移植后）病例病例3 3 儿童儿童B-ALL,B-ALL,化疗化疗3

6、3年后停药，来我院复查，年后停药，来我院复查，骨髓涂片骨髓涂片8%8%的幼稚细胞的幼稚细胞流式幼稚流式幼稚B B淋巴细胞增生，未见异常表型淋巴细胞增生，未见异常表型病例病例4 NK4 NK细胞白血病移植后细胞白血病移植后4040天，骨髓涂片天，骨髓涂片8%8%的幼稚细胞的幼稚细胞流式流式: : 未见表型异常细胞，未见表型异常细胞，CD34CD34阳性细胞阳性细胞为幼稚为幼稚B B淋巴细胞淋巴细胞 中期分裂相的染色体分析中期分裂相的染色体分析细胞遗传学细胞遗传学C AML：50%90%的患者细胞遗传学可检出异常克隆 ALL：大约60%85%的患者可检出克隆性染色体畸变 细胞遗传学细胞遗传学C 等

7、的等的急性白血病预后不好急性白血病预后不好细胞遗传学细胞遗传学C有丝分裂相少或缺如有丝分裂相少或缺如染色体质量低劣，显带不佳染色体质量低劣，显带不佳染色体异常复杂染色体异常复杂细胞遗传学细胞遗传学C荧光原位杂交（荧光原位杂交（FISH）利用已知核酸序列作为探针，以荧光素直利用已知核酸序列作为探针，以荧光素直接标记后与靶接标记后与靶DNADNA进行杂交，最后在荧光进行杂交，最后在荧光显微镜下观察杂交信号，从而对标本中待显微镜下观察杂交信号，从而对标本中待测核酸进行定性、定位和定量分析测核酸进行定性、定位和定量分析细胞遗传学细胞遗传学CBCR/ABL双色双融合双色双融合探针探针BCR/ABL额外信

8、号探针细胞遗传学细胞遗传学C急性白血病按照细胞遗传学亚型的预后分级急性白血病按照细胞遗传学亚型的预后分级单体核型（单体核型（monosomal karyotype,MK) ) -AML,MDS -AML,MDS 中的预后价值中的预后价值定义：有两条以上的常染色体为单体；定义：有两条以上的常染色体为单体； 或或一条常染色体为单体，另一条染色一条常染色体为单体，另一条染色体是结构异常体是结构异常细胞遗传学细胞遗传学C日本两个移植中心进行异基因造血干细胞移植的AML和MDS共183例患者，显示MK组患者4年的OS最短为0%细胞遗传学细胞遗传学CEBMTEBMT登记的在登记的在CR1CR1进行异基因造

9、血干细胞移进行异基因造血干细胞移植的初发植的初发AML4119AML4119例例MK-的的2yrOS:61.163.3%MK+的的2yrOS:31.743%细胞遗传学细胞遗传学C分子生物学分子生物学M分子生物学分子生物学M白血病的诊断与分类步骤白血病的诊断与分类步骤白血病的诊断与分类步骤白血病的诊断与分类步骤 增加的血液细胞是良性还是恶性增加的血液细胞是良性还是恶性 细胞形态：急性白血病原始细胞明显增加，细胞形态：急性白血病原始细胞明显增加，一些白血病有明显的特征，如一些白血病有明显的特征，如auers小体；小体；APL的异常早幼粒细胞有外浆、大量的颗粒的异常早幼粒细胞有外浆、大量的颗粒等等

10、免疫标志异常表达：跨系表达、早晚期同时免疫标志异常表达：跨系表达、早晚期同时表达、罕见细胞大量存在等表达、罕见细胞大量存在等 单克隆轻链表达、克隆性单克隆轻链表达、克隆性TCR基因重排、基因重排、DNA异常异常 急性白血病特有的染色体和急性白血病特有的染色体和/或基因或基因恶性前体与外周（成熟）恶性前体与外周（成熟）淋巴细胞疾病的鉴别淋巴细胞疾病的鉴别AMLAML危险分层指标危险分层指标 高危险高危险:AMLAML危险分层指标危险分层指标 低危险低危险AML : 染色体正常且无染色体正常且无FLT3-ITD基因突变，但有基因突变，但有NPM1+及及IDH1或或IDH2突变者突变者 无无c-KI

11、T基因突变及基因突变及-Y的的 t(8;21)(q22;q22)/AML1-RUNX1(AML1-ETO)AML、inv(16)(p13q22)/ t(16;16)(p13;q22)/CBF-MYH11 AML 中等危险中等危险AML：不符合以上：不符合以上摘自：Patel JP, 2012 n治疗后白血病缓解（用形态学方法检测不出，其它部位也无肿治疗后白血病缓解（用形态学方法检测不出，其它部位也无肿瘤浸润），但用更敏感的技术仍可检测到白血病细胞，称为微瘤浸润），但用更敏感的技术仍可检测到白血病细胞，称为微小残留肿瘤（小残留肿瘤（MRDMRD）n检测检测MRD MRD 的方法主要包括流式细胞分

12、析技术（的方法主要包括流式细胞分析技术（FCMFCM）或基因）或基因定量或荧光标记的原位杂交技术（定量或荧光标记的原位杂交技术（FISHFISH）微小残留肿瘤（微小残留肿瘤（MRD)MRD) 用流式细胞技术检查出急性淋巴细胞白血病，即用流式细胞技术检查出急性淋巴细胞白血病，即使只有使只有0.01%, 0.01%, 均复发；而对均复发；而对AMLAML，95% 95% 复发复发 PML-RARA PML-RARA 阳性的阳性的APLAPL，如反复检测出，如反复检测出PML-PML-RARARARA，即使仅有，即使仅有 1010-4-6-4-6，几乎都复发，需要积，几乎都复发，需要积极处理极处理

13、AML1-ETO AML1-ETO 基因，如持续基因，如持续1010-4-4，复发率较低，复发率较低，不需要太强烈的治疗不需要太强烈的治疗白血病的概念白血病的概念流式流式I流式细胞术判断急性白血病：流式细胞术判断急性白血病：20%20%或者或者25%25%以上细胞表达早期标志以上细胞表达早期标志（CD34CD34、HLA-DRHLA-DR、 TdTTdT）或者不表达成）或者不表达成熟标志熟标志系别标志：系别标志： 髓系髓系 B B系系 T T系系流式流式: : 未见表型异常细胞，未见表型异常细胞，CD34CD34阳性细胞阳性细胞为幼稚为幼稚B B淋巴细胞淋巴细胞 AML：50%90%的患者细胞遗传学可检出异常克隆 ALL：大约60%85%的患者可检出克隆性染色体畸变 细胞遗传学细胞遗传学C单体核型（单体核型（monosomal karyotype,MK) ) -AML,MDS -AML,MDS 中的预后价值中的预后价值定义：有两条以上的常染色体为单体；定义：有两条以上的常染色体为单体； 或或一条常染色体为单体，另一条染色一条常染色体为单体，另一条染色体是结构异常体是结构异常细胞遗传学细胞遗传学C白血病的诊断与分类步骤白血病的诊断与分类步骤 增加的血液细胞是良性还是恶性增加的血液细胞是良性还是恶性 细胞形态：急性白血病原始细胞明显增加，细胞形态：急性白血病原始细