医院科室管理制度汇总

1、内镜室护理工作制度1、严格遵守医院的各项规章制度，按规定着装。2、保持诊室整洁，安静。3、热情接待病人，消除病人的恐惧感，加强保护性医疗措 施，保护病人隐私。4、严格执行查对制度，了解病史及检查项目，防止护理不 良事件的发生，预约时应详细交代检查注意事项。5、检查期间，严密观察病情变化。6、准确留取活检标本，严格管理，杜绝差错。7、检查结束后，做好健康教育工作，交代检查后相关注意 事项。8、检查完毕严格消毒仪器和用具，并妥善保管。9、各种检查记录应保管好，严格遵守操作规程，注意安全。10、急救药品物品齐全，抢救设备性能良好，每周清点，用 后及时补充并清点，处于备用状态。11、按照医院院染管理规

2、定，做好内镜的清洗、消毒工作。医院消毒灭菌效果监测制度1 .为保证医院消毒灭菌质量，必须定期对消毒、灭菌效果进行监测。监测方法按照医 院消毒技术规范。2 .使用中的消毒剂、灭菌剂：应进行生物和化学监测。生物监测：使用中的消毒剂每季 度一次，其细菌含量必须100cfu/ml，不得检出致病性微生物；使用中的灭菌剂每月监测一 次，不得检出任何微生物。化学监测：应根据消毒、灭菌剂的性能定期监测，如含氯消毒剂、 过氧乙酸等应每班监测，2%戊二醛的浓度每日监测一次，建本记录，不合格产品不得使用。3 .消毒供应室对灭菌医疗器械、物品定期进行抽样监测并做好记录备查。灭菌合格率必 须达到100%，不合格物品不得

3、进入临床使用。4 .消毒供应室、手术室、口腔科必须对使用中的压力蒸汽灭菌器进行工艺监测、化学监 测和生物监测具体监测方法参照消毒供应中心第三部分清洗消毒及灭菌效果监测标准。5 .血透室每月对血液净化系统入、出透析器的透析液进行监测。透析器入口液的细菌菌 落数W200cfu/ml，出口液的细菌菌落数W2000cfu/ml，不得检出致病性微生物。当疑有透析 液污染或有严重感染病例时，应增加采样点、及时进行监测。当监测结果超过规定标准时， 必须再次复查。6 .紫外线消毒应进行日常照度监测。日常照度监测包括新灯管照射强度监测和灯管应用 时间、累积照射时间、使用人签名等。新灯管的照射强度不低于100uW

4、/cm2 ,使用中灯管 不得低于70uW/ cm2。紫外线照射强度每半年监测一次。7 .各种消毒后的内镜（如胃镜、肠镜等）应每季监测。细菌总数20cfu/件，不得检出 致病性微生物。各种灭菌后的内窥镜（如膀胱镜等、活检钳必须每月监测。8 .环境卫生学监测：采取临床科室自测与医院感染管理科抽测相结合的办法。非重点部 门医务人员手指与物体表面每年抽测一次；重点部门的环境卫生学每季度监测一次。监测资 料保存备查。1、各种内镜检查必须由经管医生按适应症及禁忌症选择病 例，填写申请单到内镜室，由内镜室护士根据实际情况预约检查 日期，并进行预约登记。2、护士接到申请单后认真检查填写项目，如填写不详，可 退

5、回作补充填写或重新填写，确保申请单的质量。3、申请医生选择病例不当，不符合适应症或病人有禁忌症, 立即与开具检查单医生联系，护士应讲明理由退回申请单，不予 预约。4、对于年龄超过60岁的患者，护士要了解病史，并检查相 关检查有无到位，否则不予预约。5、急诊或特殊病例，申请医生可直接与内镜室联系，确定 检查时间。6、护士应对前来预约人员宣教相关检查注意点，以更好地 配合检查。7、申请单预约后，未按规定日期来检查者，该预约单按作 废处理，若还需检查应重新预约。8、门诊病人应留取电话，以便有特殊情况及时联系。内镜室医院感染管理制度1.内镜室布局合理，分区明确，设诊疗室、清洗消毒室、内镜储存室等。清洗

6、消毒室与内 镜诊疗室分开，通风良好。2、内镜室工作人员，应具备内镜清洗消毒知识，接受医院感染管理知识培训，严格遵守有 关规章制度。3 .遵循标准预防原则，正确、合理、有效地使用各种防护用品，落实个人防护措施。4 .根据工作需要，配备相应内镜及清洗消毒设备。使用的消毒剂、消毒器械及其它消毒设 备符合软式内镜清洗消毒技术规范规定。5 .内镜及附件、诊疗用品应遵循以下原则进行分类处理：（1）进入人体无菌组织、器官，或接触破损皮肤、破损黏膜的软式内镜及附件应进行灭菌；（2）与完整黏膜相接触，而不进入人体无菌组织、器官，也不接触破损皮肤、破损黏膜的 软式内镜及附属物品、器具应进行高水平消毒。（3）与完整

7、皮肤接触而不与黏膜接触的用品宜低水平消毒或清洁。6 .内镜及附件的清洗、消毒严格执行“软式内镜清洗消毒操作流程”,需灭菌的内镜附件首选 物理灭菌；不耐热的内镜附件可选用低温等离子气体灭菌。内镜及附件一人一用一消毒。不同 部位内镜的清洗消毒设备分开使用。7 、注水瓶及连接管每日使用后浸泡消毒，用无菌水冲洗，干燥备用。注水瓶内使用无菌水， 每天更换。8 、内镜及附件的清洗、消毒时间使用计时器控制，确保消毒效果。9 .消毒后内镜采用纯化水进行终末漂洗，储存前先干燥处理，再悬挂保存于专用储镜柜内。10 .储镜柜每周清洁消毒一次。11 .转运内镜的容器或转运车洁污分开，标识清楚，每日使用后及时消毒，保持

8、清洁。12 .每日诊疗工作开始前，对当日拟使用的消毒内镜进行再次消毒、终末漂洗、干燥后，方 可用于患者诊疗。13 .每日诊疗及清洗消毒工作结束，对诊疗环境、对清洗槽、漂洗槽等进行清洁和消毒，按 要求空气消毒。每次更换消毒剂时，彻底刷洗消毒槽。14 .按要求进行监测，记录监测结果。消毒剂浓度监测记录保存6个月以上，其他监测记录 保存3年以上，（1）使用中消毒剂浓度每次使用前监测。（2）消毒剂染菌量每季度监测一次。3）消毒内镜每季度生物学监测一次（内镜数量少于等于5条，每次全部监测。（4）工作人员手卫生消毒效果每季度监测一次。（5）诊疗室、清洗消毒室环境消毒效果每季度监测一次。15 .做好内镜清洗

9、消毒的登记工作，登记内容包括：就诊病人姓名、使用内镜编号、清洗消 毒起止时间、操作人员姓名等事项。16 .诊疗工作中产生的医疗废物按“医疗废物管理制度”执行，分类收集，转运，登记齐全并 保存资料。消化内镜室环境管理制度1、保持工作环境整洁卫生，物品摆放有序。2、保持候诊区域整洁、舒适、肃静、安全，做到走路轻、关 门轻、操作轻、说话轻。3、限制患者家属及其他与诊疗无关人员进入诊疗区域，病人 进入须穿鞋套。4、通风设施良好，每日诊疗结束后须开窗通风。5、每日诊疗结束后须擦拭桌面、主机等，地面以消毒液拖地。6、每日诊疗结束后及时予以空气消毒。7、更衣室工作服挂于固定位置，鞋子整齐摆放。严禁随处乱 放，发现后做垃圾处理。消化内镜室麻醉复苏观察室工作制度1、麻醉复苏室是无痛内镜检查或治疗后，继续观察病情，观 察患者面色、神志、生命体征等，预防和处理麻醉后期并发症，保 证患者安全