肺结核教案13临床专业1、2、3、4班

1、 肺肺 结结 核核(pulmonary tuberculosis) 温州医科大学附属二医呼吸内科翁海霞温州医科大学附属二医呼吸内科翁海霞11学时分配：学时分配：2学时学时掌握：掌握：肺结核的诊断（方法和程序、分类标准和诊断要点、记录肺结核的诊断（方法和程序、分类标准和诊断要点、记录方式）；结核病的化学治疗（化学治疗的原则、化学治疗的主要方式）；结核病的化学治疗（化学治疗的原则、化学治疗的主要作用）。作用）。熟悉：熟悉：结核病在人群中的传播；病理学；临床表现；结核病的化结核病在人群中的传播；病理学；临床表现；结核病的化学治疗（常用抗结核药物、耐药肺结核（定义）；其他治疗学治疗（常用抗结核药物、耐

2、药肺结核（定义）；其他治疗（对症治疗、咯血处理）。（对症治疗、咯血处理）。了解：了解：流行病学；结核分枝杆菌；结核病的发生与发展；鉴别诊流行病学；结核分枝杆菌；结核病的发生与发展；鉴别诊断；结核病的化学治疗（化学治疗的生物学机制、统一标准化学断；结核病的化学治疗（化学治疗的生物学机制、统一标准化学治疗方案）；其他治疗（激素、外科手术治疗）。肺结核与相关治疗方案）；其他治疗（激素、外科手术治疗）。肺结核与相关疾病；结核病控制策略与措施。疾病；结核病控制策略与措施。MDR-TB,XDR-TB。22古代肺结核古代肺结核p黄帝内经素问黄帝内经素问所载所载“传乘传乘”，其症状有，其症状有“大骨枯槁，大肉

3、陷下。胸中气满，喘息不便，大骨枯槁，大肉陷下。胸中气满，喘息不便，内痛引肩项，身热，脱肉破腘内痛引肩项，身热，脱肉破腘”等。等。 p清代李用粹清代李用粹证治汇补证治汇补对结核病的描述：对结核病的描述：“痨瘵外候，睡中盗汗，午后发热，烦躁咳嗽，痨瘵外候，睡中盗汗，午后发热，烦躁咳嗽，倦怠无力，饮食少进，痰涎带血，咯唾吐衄，倦怠无力，饮食少进，痰涎带血，咯唾吐衄，肌肉消瘦肌肉消瘦”等。等。p十痨九死十痨九死 3古老的结核病仍在流行古老的结核病仍在流行20世纪世纪80年代结核病疫情上升年代结核病疫情上升WHO1993年宣布年宣布:“全球结核病处于紧急状态全球结核病处于紧急状态”推荐推荐全程督导下的短

4、程化疗（的短程化疗（DOTS Directly Observed Treatment,Short-course）中国中国-全球全球22个结核高负担国家之一个结核高负担国家之一我国疫情：我国疫情：10余年来有下降余年来有下降4Tubercle bacillus结核杆菌结核杆菌p多形性：多形性：p抗酸性：抗酸杆菌抗酸性：抗酸杆菌p生长缓慢：生长缓慢：培养需培养需2-8周周 才长出菌落才长出菌落 p抵抗力强：抵抗力强：p菌体结构复杂：菌体结构复杂：结核杆菌分型：结核杆菌分型： 人型、牛型、鼠型、非洲型人型、牛型、鼠型、非洲型5传染源传染源: :排菌病人排菌病人 （主要是继发性）（主要是继发性）传播途

5、径传播途径: :飞沫传播飞沫传播 易感人群：易感人群：传染性：传染性：化疗化疗2周细菌负荷即减周细菌负荷即减 至原有菌量的至原有菌量的5%结核病在人群中的传播结核病在人群中的传播6结核病的结核病的发生和发展发生和发展原发感染原发感染 继发性结核继发性结核 (临床症状明显临床症状明显)结核病免疫和迟发性变态反应结核病免疫和迟发性变态反应1.细胞免疫细胞免疫，表现为淋巴细胞致敏和细胞，表现为淋巴细胞致敏和细胞吞噬作用增强。吞噬作用增强。2.型（迟发型）变态反应。型（迟发型）变态反应。7Koch现象现象(机体对结核杆菌再感染和初感染表现出不机体对结核杆菌再感染和初感染表现出不同反应的现象同反应的现象

6、) Tb菌菌1014D23D初感染初感染再感染再感染局部红肿、溃烂局部红肿、溃烂鼠鼠全身播散死亡全身播散死亡（无免疫力）（无免疫力）浅表溃烂愈合浅表溃烂愈合(无播散无播散) (具有免疫力具有免疫力) Tb菌菌鼠鼠局部红肿、局部红肿、Koch现象现象8病理改变病理改变1. 渗出渗出 白细胞浸润、白细胞浸润、 组织充血、水肿组织充血、水肿 9病理改变病理改变2、增生增生 上皮样细胞、郞汉上皮样细胞、郞汉斯细胞、淋巴细胞、斯细胞、淋巴细胞、成纤维细胞成纤维细胞结核结结核结节节 epithelioid cellsLanghans giant cells Lymphocytesfibroblast ce

7、lls10病理改变病理改变3、干酪坏死、干酪坏死 菌量多，毒力强或变菌量多，毒力强或变态反应过强，抵抗力弱态反应过强，抵抗力弱干酪坏死干酪坏死空洞形成空洞形成Caseation11病理转归病理转归病理特点：破坏修复同时进行，三种变病理特点：破坏修复同时进行，三种变 化多同时存在，可相互转化化多同时存在，可相互转化吸收愈合慢，多反复恶化，播散吸收愈合慢，多反复恶化，播散12起病缓慢，（轻者可无症状）起病缓慢，（轻者可无症状）临床表现临床表现全身症状全身症状午后低热午后低热、乏力、纳差、体重减轻、盗汗、乏力、纳差、体重减轻、盗汗、月经不调、闭经月经不调、闭经 症状症状13临床表现临床表现呼吸系统症

8、状呼吸系统症状u咳嗽、咳痰：咳嗽、咳痰：u咯血咯血（ 1/3 1/3 ）：多数为少量）：多数为少量u胸痛：胸膜炎胸痛：胸膜炎u呼吸困难：胸腔积液，干酪样肺炎呼吸困难：胸腔积液，干酪样肺炎 症状症状常见可疑症状常见可疑症状14取决于病变部位和范围取决于病变部位和范围u病变范围小、深病变范围小、深-无体征无体征 u病变范围大病变范围大,浸润性肺结核或干酪肺炎浸润性肺结核或干酪肺炎-实变征实变征 u慢性纤维空洞性肺结核慢性纤维空洞性肺结核-u胸膜炎体征胸膜炎体征 u结核性风湿症结核性风湿症临床表现临床表现体征体征15诊断诊断（一）诊断方法（一）诊断方法 （二）诊断程序（二）诊断程序 （三）临床分型及

9、诊断要点（三）临床分型及诊断要点 （四）（四）肺结核诊断记录方法肺结核诊断记录方法 1616（一）诊断方法（一）诊断方法u病史和临床表现病史和临床表现: :结核中毒症状、诊断治疗经结核中毒症状、诊断治疗经过、肺结核接触史过、肺结核接触史 。u影像学检查影像学检查: :可早期发现病灶可早期发现病灶, ,可了解病变部位、可了解病变部位、范围、性质、发展情况及疗效判断。范围、性质、发展情况及疗效判断。最常用的最常用的方法是正侧位胸片。方法是正侧位胸片。 u痰菌检查痰菌检查: :确诊肺结核的主要方法。制定方案确诊肺结核的主要方法。制定方案及判断疗效的依据。及判断疗效的依据。1717诊断方法诊断方法-

10、X线特点线特点多发生在上叶尖后段、下叶背段、后基底段（可多多发生在上叶尖后段、下叶背段、后基底段（可多段性）段性）多态性（浸润、增殖、坏死、纤维化、钙化）多态性（浸润、增殖、坏死、纤维化、钙化）密度不均匀、边缘较清楚密度不均匀、边缘较清楚病变变化慢（一个月以内变化较小）病变变化慢（一个月以内变化较小）易合并空洞病变，可伴有支气管播散灶易合并空洞病变，可伴有支气管播散灶 18诊断方法诊断方法- CT19在肺结核诊断中，胸部在肺结核诊断中，胸部CT检查可补充检查可补充X线检查的不足，线检查的不足，可以用于下列情况：可以用于下列情况： 结核瘤或肿块状增生性结核与周围型肺癌的鉴别，结核瘤或肿块状增生性

11、结核与周围型肺癌的鉴别，肺门及纵隔多组淋巴结增大不能除外肿瘤时肺门及纵隔多组淋巴结增大不能除外肿瘤时多发胸膜肿块或胸腔积液不能除外肿瘤时多发胸膜肿块或胸腔积液不能除外肿瘤时胸片正常，临床疑为肺结核者胸片正常，临床疑为肺结核者胸片有可疑的空洞阴影，需要进一步确定胸片有可疑的空洞阴影，需要进一步确定时时定位定位19是确诊肺结核的主要方法是确诊肺结核的主要方法反复多次检查（反复多次检查（3次）次） 涂片涂片:齐齐-尼氏染色法尼氏染色法 培养：生长慢，培养：生长慢，2-8周，周，金标金标准准药敏试验药敏试验PCR-Tb-DNABACTEC TB 960 10天天 诊断方法诊断方法- -痰菌检查痰菌检查

12、2020诊断方法诊断方法-结核菌素试验结核菌素试验(purified protein derivative)21 PPD (purified protein derivative)临床意义：临床意义： 广泛用于检出结核分支杆菌感染广泛用于检出结核分支杆菌感染我国成年人我国成年人70+%阳性阳性 对诊断有参考意义对诊断有参考意义不能区分是自然感染还是卡介苗不能区分是自然感染还是卡介苗接种接种21结核菌素试验结核菌素试验临床意义：临床意义： 下列情况可出现结核菌素试验阴性：下列情况可出现结核菌素试验阴性： 受结核菌感染小于四周受结核菌感染小于四周 重症结核病或严重营养不良重症结核病或严重营养不良

13、使用免疫抑制剂（激素时）使用免疫抑制剂（激素时） 免疫缺陷（淋巴廇白血病，免疫缺陷（淋巴廇白血病，HIV）2222诊断方法诊断方法-干扰素释放试验干扰素释放试验（interferon-gamma realse assays IGRAs）检测检测干扰素水平干扰素水平测量计数分泌测量计数分泌干扰素的干扰素的T淋巴细胞淋巴细胞意义：意义： 区分自然感染与卡介苗接种和大部分非结核分枝杆区分自然感染与卡介苗接种和大部分非结核分枝杆 菌感染菌感染 特异性高于特异性高于PPD试验试验缺点：临床研究阶段缺点：临床研究阶段 价格高价格高 23诊断方法诊断方法-支气管镜检查支气管镜检查支气管结核、支气管结核、淋巴

14、结支气管瘘诊淋巴结支气管瘘诊断断无痰病人：灌洗液无痰病人：灌洗液 及刷检及刷检活检活检治疗治疗2424（二）诊断程序（二）诊断程序 可疑症状者筛选可疑症状者筛选 x x线异常：阴影确定是否为肺结核线异常：阴影确定是否为肺结核 确定有无活动性结核确定有无活动性结核 是否排菌：查痰是否排菌：查痰 判断初治、复治判断初治、复治 是否耐药是否耐药p咳嗽咳痰持续咳嗽咳痰持续2周以上和咯血；周以上和咯血；p毒性症状；毒性症状；p肺结核接触史或肺外结核肺结核接触史或肺外结核25结核病分类标准（结核病分类标准（WS196-2001）（痰菌、）（痰菌、化疗）化疗） 1：原发型肺结核：原发型肺结核 2：血行播散型

15、肺结核：血行播散型肺结核 3：继发型肺结核：继发型肺结核 4：结核性胸膜炎：结核性胸膜炎 5：肺外结核：肺外结核 （三）临床分型及诊断要点（三）临床分型及诊断要点2626包括包括原发综合征原发综合征( (组成？组成？) )、胸内胸内淋巴结结核淋巴结结核多见少年儿童多见少年儿童症状轻症状轻结核接触史结核接触史强阳性强阳性典型片表现典型片表现-哑铃征，吸收快哑铃征，吸收快1.1.原发型肺结核原发型肺结核（Primary tuberculosisPrimary tuberculosis）271. .原发型肺结核原发型肺结核（Primary tuberculosis）哑铃征哑铃征282. 血行播散型肺

16、结核血行播散型肺结核急性粟粒型肺结核急性粟粒型肺结核 亚急性血行播散亚急性血行播散型型肺结核肺结核 慢性血行播散慢性血行播散型型肺结核肺结核29急性粟粒型肺结核急性粟粒型肺结核（MiliaryMiliary tuberculosis tuberculosis ）多见于婴幼儿及青少年，或抵抗力差多见于婴幼儿及青少年，或抵抗力差起病急，高热，中毒症状重起病急，高热，中毒症状重一半以上合并结脑，三分之一有脉络膜结核一半以上合并结脑，三分之一有脉络膜结核肝脾淋巴结肿大，皮疹肝脾淋巴结肿大，皮疹部分部分PPDPPD阴性阴性症状出现两周后典型症状出现两周后典型X X片片表现表现-30急性粟粒性肺结核急性粟

17、粒性肺结核（MiliaryMiliary tuberculosis tuberculosis ）31亚急性血源播散型肺结核亚急性血源播散型肺结核323.继发型肺结核（继发型肺结核（Post primary tuberculosis ）（多见于成人，最常见）（多见于成人，最常见）u浸润性肺结核浸润性肺结核u空洞性肺结核空洞性肺结核u结核球结核球u干酪样干酪样 肺炎肺炎u纤维空洞性肺结核纤维空洞性肺结核33浸润性肺结核浸润性肺结核浸润渗出病灶浸润渗出病灶纤维干酪增殖病纤维干酪增殖病灶灶 3434空洞性肺结核空洞性肺结核35临床症状较多，临床症状较多，排菌量排菌量大大空洞形态不一空洞形态不一净化空洞

18、净化空洞开放菌阴综合征开放菌阴综合征35干酪样肺炎干酪样肺炎36常见病例常见病例干酪样肺炎干酪样肺炎A大叶性大叶性：大叶性密：大叶性密度均匀磨玻璃样阴影，度均匀磨玻璃样阴影，可出现虫蚀样空洞，可出现虫蚀样空洞，可播散，菌阳可播散，菌阳B小叶性：双肺中下小叶性：双肺中下叶叶36结核球结核球37结核球，结核球，2-4cm，内可有，内可有液化、钙化，液化、钙化，周边有卫星灶周边有卫星灶37纤维空洞性肺结核纤维空洞性肺结核38病程病程长，反复恶化，长，反复恶化，肺组织破坏重，厚壁肺组织破坏重，厚壁空洞，广泛纤维增生，空洞，广泛纤维增生，菌常阳性及耐药。菌常阳性及耐药。384. 结核性胸膜炎结核性胸膜炎

19、（Tuberculous Pleurisy ）包括干性、包括干性、 渗出性、渗出性、 结核性脓结核性脓 胸；胸；39395. 肺外结核肺外结核以感染器官以感染器官 命名（肠、命名（肠、 肝、肾、骨、肝、肾、骨、 脑膜结核等）脑膜结核等）肠结核肠结核4040菌阴肺菌阴肺结核结核定义：三次痰涂片及一次培养阴性的肺结核定义：三次痰涂片及一次培养阴性的肺结核诊断标准：诊断标准：1.1.典型肺结核临床症状和胸部典型肺结核临床症状和胸部X X线表现线表现2.2.抗结核治疗有效抗结核治疗有效3.3.临床可排除其他非结核性肺部疾患临床可排除其他非结核性肺部疾患4.PPD(5TU)4.PPD(5TU)强阳性，血

20、清抗结核抗体阳性强阳性，血清抗结核抗体阳性5.5.痰结核菌痰结核菌PCRPCR和探针检测阳性和探针检测阳性6.6.肺外组织病理证实结核病变肺外组织病理证实结核病变7.BAL7.BAL液中检出抗酸分枝杆菌液中检出抗酸分枝杆菌8.8.支气管或肺部支气管或肺部组织病理证实结核病变组织病理证实结核病变具具1-6项中项中3项或项或7-8项中任一项可确诊项中任一项可确诊4141临床表现临床表现 HIV/AIDS合并肺结核合并肺结核糖尿病糖尿病合并肺结核合并肺结核 尘肺易并发尘肺易并发结核结核无反应结核无反应结核支气管结核支气管结核4242（四）肺结核诊断记录方法（四）肺结核诊断记录方法病变部位、范围病变部

21、位、范围: :以二、以二、四前肋内端下缘作水平四前肋内端下缘作水平线，将肺分为上、中、线，将肺分为上、中、下肺野。下肺野。 4343痰菌结果痰菌结果 涂（涂（+）（），）（）， 培（培（+）（），）（）， 未查，未查， 无痰无痰 化疗史化疗史 初治初治：尚未开始抗结核治尚未开始抗结核治疗的患者疗的患者; ;正进行标准化疗方正进行标准化疗方案用药而未满疗程的患者案用药而未满疗程的患者; ;不不规则化疗未满规则化疗未满1 1个月的患者个月的患者 复治复治：初治失败的患者初治失败的患者; ; 规则用药满疗程后痰菌又复规则用药满疗程后痰菌又复阳的患者阳的患者; ;不规则化疗超过不规则化疗超过1 1个月

22、的患者个月的患者; ;慢性排菌患者慢性排菌患者（四）肺结核诊断记录方法（四）肺结核诊断记录方法4444记录举例：记录举例： 继发型肺结核双上涂（）复治继发型肺结核双上涂（）复治 （四）肺结核诊断记录方法（四）肺结核诊断记录方法4545鉴别诊断鉴别诊断p肺炎：起病急，呼吸道症状明显，发热，抗菌治肺炎：起病急，呼吸道症状明显，发热，抗菌治 疗有效，不同病原体，疗有效，不同病原体，1-2周病灶明显吸收。周病灶明显吸收。p慢性阻塞性肺疾病：慢性咳嗽，冬季多发，肺功慢性阻塞性肺疾病：慢性咳嗽，冬季多发，肺功 能为阻塞性通气功能障碍，胸部影像学的鉴别能为阻塞性通气功能障碍，胸部影像学的鉴别p支气管扩张：支

23、气管扩张：慢性咳嗽，脓痰，高分辨率慢性咳嗽，脓痰，高分辨率CT可可 鉴别。鉴别。 p肺癌肺癌 ：4646治疗治疗化学治疗化学治疗 对症治疗对症治疗 手术治疗手术治疗4747化疗治疗化疗治疗原则原则适应症：适应症：活动性肺活动性肺结核结核原则：原则：早期、联用、适量、规律、全程早期、联用、适量、规律、全程。分为强化期、巩固期分为强化期、巩固期目的（作用）：杀菌、灭菌、防止耐药目的（作用）：杀菌、灭菌、防止耐药 菌产生。菌产生。4848化疗治疗化疗治疗的生物学机制的生物学机制分类分类A菌群：快速繁殖，巨噬细胞外、空洞干酪液化菌群：快速繁殖，巨噬细胞外、空洞干酪液化B菌群：半静止，巨噬细胞内酸性环境

24、、空洞壁菌群：半静止，巨噬细胞内酸性环境、空洞壁坏死组织坏死组织C菌群：半静止，突然短暂间歇生长菌群：半静止，突然短暂间歇生长D菌群：休眠菌群：休眠49A ：异烟肼：异烟肼链霉素链霉素利福平利福平乙胺丁醇乙胺丁醇-防止耐药性防止耐药性B ：吡嗪酰胺：吡嗪酰胺利福平利福平异烟肼异烟肼C ：利福平：利福平异烟肼异烟肼D ：抗结核药无作用：抗结核药无作用顽固菌，防止复发顽固菌，防止复发50耐药性耐药性 联合用药，不能中断用药联合用药，不能中断用药间歇化学治疗间歇化学治疗（间歇疗法）（间歇疗法） 根据结核菌的延缓根据结核菌的延缓生长期，可考虑生长期，可考虑间歇间歇给药。给药。 顿服顿服：血药高：血药高

25、峰峰浓度比长时间持续低浓浓度比长时间持续低浓 度好，主张日用量一次顿服。度好，主张日用量一次顿服。 全程督导下的短程化疗（的短程化疗（DOTS Directly Observed Treatment,Short-course）51化疗药物化疗药物杀菌剂杀菌剂：血药浓度达到血药浓度达到mic10倍为杀菌剂倍为杀菌剂 INH、RFP对细胞内外、生长或近乎静止对细胞内外、生长或近乎静止Tb菌均可杀灭菌均可杀灭（全杀菌剂全杀菌剂） SM 对细胞外对细胞外Tb菌有杀灭作用菌有杀灭作用 PZA对细胞内对细胞内Tb菌有杀灭作用菌有杀灭作用 抑菌剂：抑菌剂：EMB等等 半杀菌剂半杀菌剂5252常用抗结核药物成

26、人剂量和主要不良反应常用抗结核药物成人剂量和主要不良反应药名药名 缩写缩写 每日每日 间歇疗法间歇疗法 作用机制作用机制 主主 要要 剂量剂量 一日量一日量(g) 不良反应不良反应 异烟肼异烟肼INH,H 0.3 0.60.8 DNA合成合成 周围周围N炎肝损炎肝损利福平利福平RFP,R0.45 0.6 0.60.9 mRNA合成合成 肝损肝损,过敏反过敏反 吡嗪酰吡嗪酰PZA,Z1.52.0 23 吡嗪酸抑菌吡嗪酸抑菌 胃肠道不适胃肠道不适 胺胺 肝损肝损,高尿酸高尿酸 血症血症,关节痛关节痛链霉素链霉素SM,S 0.751.0 0.751.0 蛋白合成蛋白合成 听力障碍听力障碍, 眩晕眩晕

27、,肾损肾损 乙胺丁醇乙胺丁醇EMB,E0.751.0 1.52.0 RNA合成合成 视神经炎视神经炎53化疗方法与方案化疗方法与方案全程督导下的短程化疗（全程督导下的短程化疗（DOTS Directly Observed Treatment,Short-course）初治初治：选用一线药选用一线药 复治复治：推荐推荐复治患者应做药敏试验，对于上述方复治患者应做药敏试验，对于上述方案化疗无效的复治排菌病例可参考耐多药肺结核案化疗无效的复治排菌病例可参考耐多药肺结核化疗方案并根据药敏试验加以调整。化疗方案并根据药敏试验加以调整。短程疗法短程疗法 强化期强化期 巩固期巩固期每日用药每日用药 间歇用药

28、间歇用药7554化疗方法与方案化疗方法与方案目前我国规划的全程督导化疗方案目前我国规划的全程督导化疗方案 每日用药每日用药 间歇用药间歇用药 初治初治 涂（）涂（） 2HRZE/4HR 2H3R3Z3/4H3R3 初治初治涂（）涂（） 2HRZ/4HR 2H3R3Z3/4H3R3 复治复治 涂（）涂（） 2HRZSE/6-10HRE 2H3R3Z3S3E3/ 6 -10H3R3E3 5555耐药结核病耐药结核病DR-TB 耐多药结核病耐多药结核病MDR-TB:对至少包括对对至少包括对INH和和RFP两种或两种以上药物产生耐药的结核病。两种或两种以上药物产生耐药的结核病。 广泛耐多药结核病广泛耐多药结核病XDR-TB：同时耐异烟肼和同时耐异烟肼和利福平之外，利福平之外，还耐二线抗结核药。抗结核药物还耐二线抗结核药。抗结核药物对该类