流行性脑脊髓膜炎夏课件

1、流行性脑脊髓膜炎Epidemic cerebrospinal meningitis第一页，共四十九页。General Description概 述流行性脑脊髓膜炎简称流脑，属化脓性脑膜炎的一种。 其主要临床表现包括突发(t f)高热、剧烈头痛、频繁呕吐、皮肤粘膜瘀点瘀斑和脑膜刺激征，严重者可有败血症休克及脑实质损害。 脑脊液呈化脓性改变。 本病多见于冬春季。 第二页，共四十九页。病 原 学奈瑟菌属奈瑟菌属脑膜炎双球菌。脑膜炎双球菌。 专性需氧菌，营养要求高专性需氧菌，营养要求高巧克力血琼脂平板巧克力血琼脂平板 （5%-10%CO2，pH7.4-7.6） G-双球菌，肾形或豆形。双球菌，肾形或豆

2、形。 特异性多糖抗原分群：特异性多糖抗原分群：A、B、C占占90%(共共13个群个群) 发现部位：仅存在发现部位：仅存在(cnzi)于于人体人体鼻咽部、血液、脑脊液、鼻咽部、血液、脑脊液、皮肤瘀点。皮肤瘀点。 多存在于中性粒细胞，少数在中性粒细胞外面。多存在于中性粒细胞，少数在中性粒细胞外面。第三页，共四十九页。病原学病原学致病因素：致病因素：菌体裂解可释放内毒素而致病. 抵抗力：抵抗力：体外生活力及抵抗力很弱，对干燥、寒冷、高热和常用化学消毒剂敏感。可产生自溶酶，在体外易自溶而死亡(swng)。耐药性：对磺胺有耐药株发现，特别是耐药性：对磺胺有耐药株发现，特别是B、C群，群，A群耐药性在上升

3、；对青霉素敏感。群耐药性在上升；对青霉素敏感。 送标本需注意送标本需注意 第四页，共四十九页。第五页，共四十九页。流 行 病 学传染源：带菌者和流脑病人传播途径(tjng)：经呼吸道传播易感人群：人群普遍易感，6个月2岁,60%70%隐性感染，隐性感染，30%上呼吸道上呼吸道感染和出血点型，典型流脑仅占感染和出血点型，典型流脑仅占1%。感。感染后终生免疫。染后终生免疫。流行特征：明显季节性，多发生于冬春季，11月5月、次年3月4月为高峰;周期性；地区性。第六页，共四十九页。Patients Carriers咳嗽(k su)、喷嚏Susceptible 特别是特别是5岁以下岁以下(yxi)儿童儿

4、童密切接触第七页，共四十九页。发病发病(f bng)(f bng)机制机制( (普通型普通型) ) 病原菌病原菌 鼻咽部鼻咽部 无症状携带者无症状携带者上感期上感期 上呼吸道炎症上呼吸道炎症 隐性感染隐性感染 败血症期败血症期 菌血症菌血症 血液血液(xuy)败血症败血症 脑膜炎期脑膜炎期 脑脊髓膜脑脊髓膜 脑脊髓膜炎脑脊髓膜炎 恢复期恢复期 细菌被清除细菌被清除 炎症吸收好转炎症吸收好转第八页，共四十九页。发病机制发病机制(jzh)(jzh)( (暴发暴发型型) )休克(xik)型细菌(xjn)繁殖内毒素休 克第九页，共四十九页。细菌(xjn)繁繁殖殖 内毒素脑疝形成第十页，共四十九页。病病

5、 理理 改改 变变上呼吸道感染期上呼吸道感染期 局部炎症局部炎症(ynzhng)(ynzhng) 败血症期败血症期 血管内皮损伤、炎症、坏死、血管内皮损伤、炎症、坏死、 血栓形成、血管周围出血、皮肤粘膜局灶血栓形成、血管周围出血、皮肤粘膜局灶性出血、肺、心、胃肠道性出血、肺、心、胃肠道 及肾上腺皮质可及肾上腺皮质可有主泛出血。有主泛出血。 脑膜炎期脑膜炎期 软脑膜和蛛网膜、血管充血、软脑膜和蛛网膜、血管充血、出血、炎症、水肿；脑底部炎症粘连，脑神出血、炎症、水肿；脑底部炎症粘连，脑神经损害；颅内压升高经损害；颅内压升高暴发型脑膜脑炎暴发型脑膜脑炎 脑实质损害、脑组织坏脑实质损害、脑组织坏死、充

6、血、出血及水肿，脑疝形成死、充血、出血及水肿，脑疝形成第十一页，共四十九页。 大脑(dno)和脑膜表现 第十二页，共四十九页。临 床 表 现普通型普通型 暴发型暴发型 轻型轻型(qn xn) 慢败血症型慢败血症型第十三页，共四十九页。临 床表 现普通型 上呼吸道上呼吸道(shnghxdo)感染期感染期 败血症期败血症期 脑膜炎期脑膜炎期 恢复期恢复期潜伏期潜伏期1 11010日，一般日，一般2 23 3日。日。 约占约占90%90%左右。左右。 病程可分为上呼吸道感染病程可分为上呼吸道感染期、败血症期、脑膜炎期期、败血症期、脑膜炎期和恢复期，但由于起病急、和恢复期，但由于起病急、进展快、临床常

7、难以划分进展快、临床常难以划分(hu fn)(hu fn)。病程中。病程中10%10%病人出现病人出现单纯疱疹。单纯疱疹。 第十四页，共四十九页。临 床表 现普通型普通型 上呼吸道上呼吸道(shnghxdo)感染期感染期 败血症期败血症期 脑膜炎期脑膜炎期 恢复期恢复期 低热、咳嗽、咽喉疼痛、低热、咳嗽、咽喉疼痛、鼻咽粘膜充血及分泌物增鼻咽粘膜充血及分泌物增多多 容易误诊容易误诊鼻咽拭子培养鼻咽拭子培养(piyng)阳性阳性 第十五页，共四十九页。临 床表 现普通型 上呼吸道上呼吸道(shnghxdo)感染期感染期 败血症期败血症期 脑膜炎期脑膜炎期 恢复期恢复期 感染中毒症状感染中毒症状 皮

8、疹皮疹( 70%） 瘀点或瘀斑瘀点或瘀斑、早诊依据、早诊依据(yj) 多见于咽部、四肢和躯多见于咽部、四肢和躯干、不对称分布、大小干、不对称分布、大小 不一不一 第十六页，共四十九页。临 床表 现 普通型普通型 上呼吸道上呼吸道(shnghxdo)感染期感染期 败血症期败血症期 脑膜炎期脑膜炎期 恢复期恢复期 多与败血症期症状同时出现，多与败血症期症状同时出现，持续持续25天天 发热、感染中毒症状发热、感染中毒症状 中枢神经系统症状中枢神经系统症状: 颅高压症状：剧烈头痛、频繁颅高压症状：剧烈头痛、频繁呕吐、视乳头水肿呕吐、视乳头水肿 脑膜刺激征：颈项强直、布氏征脑膜刺激征：颈项强直、布氏征和

9、克氏征阳性和克氏征阳性(yngxng) 脑实质损害征象：谵妄、神志脑实质损害征象：谵妄、神志障碍、抽搐障碍、抽搐第十七页，共四十九页。临 床表 现 普通型普通型 上呼吸道上呼吸道(shnghxdo)感染期感染期 败血症期败血症期 脑膜炎期脑膜炎期 恢复期恢复期 体温下降；体温下降； 瘀点、瘀斑消失或溃烂瘀点、瘀斑消失或溃烂结痂愈合；结痂愈合； 颅高压症状颅高压症状(zhngzhung)、脑、脑膜刺激征、脑实质损害膜刺激征、脑实质损害征象好转。征象好转。第十八页，共四十九页。颈 项 强 直第十九页，共四十九页。早期(zoq)出血性皮疹第二十页，共四十九页。早 期 皮 疹第二十一页，共四十九页。

10、暴发型暴发型 败血症休克型 脑膜(nom)脑炎型 混合型多见于儿童。多见于儿童。 病情病情(bngqng)凶猛，如不及时凶猛，如不及时抢救可于抢救可于24小时内死亡。小时内死亡。 第二十二页，共四十九页。 暴发型 败血症休克败血症休克(xik)型型 脑膜脑炎型 混合型严重毒血症；严重毒血症； 瘀点、瘀斑迅速扩大融合成瘀点、瘀斑迅速扩大融合成片，形成大片片，形成大片(d pin)坏死性紫坏死性紫癜；癜； 休克表现；休克表现； 弥漫性血管内凝血（弥漫性血管内凝血（DIC）；）； 脑膜刺激征多缺如，脑脊液多脑膜刺激征多缺如，脑脊液多正常；正常； 血培养阳性。血培养阳性。第二十三页，共四十九页。 暴发

11、型 败血症休克型 脑膜脑膜(nom)脑炎型脑炎型 混合型 脑实质脑实质(shzh)损害严重损害严重 脑疝形成：脑疝形成：枕骨大孔疝枕骨大孔疝、天天幕裂孔疝幕裂孔疝 呼吸衰竭呼吸衰竭 局限性神经系统定位体征局限性神经系统定位体征 CSF改变改变 第二十四页，共四十九页。枕骨大孔疝：系因小脑扁桃体嵌入枕骨大孔而压迫延髓，表现为昏迷加重，有肌张力增强，初期呈阵发性或持续性的肢体强直，上肢伸直内旋，两手紧握拳头，下肢伸直内收；两侧瞳孔完全散大而固定，对光反射消失；眼球常凝视或向下(xin xi)呈落日状；中枢性呼吸衰竭，呼吸由快逐渐减馒，还可出现双吸气或叹息样呼吸，呼吸节律不整，呼吸暂停或呼吸突然停止

12、。第二十五页，共四十九页。天幕裂孔疝：为颞叶海马回或钩回嵌入天幕裂孔，致脑干和动眼神经受压，表现为昏迷，同侧瞳孔(tngkng)散大及光反应消失，眼球固定或外展，对侧肢体瘫痪，也可因呼衰而死亡。第二十六页，共四十九页。 坏死性紫癜坏死性紫癜 炎性血管内血栓炎性血管内血栓形成形成(xngchng) 皮肤深部溃疡皮肤深部溃疡 第二十七页，共四十九页。 混合型混合型 最严重最严重 休克型表现休克型表现 脑实质脑实质(shzh)损害表现损害表现第二十八页，共四十九页。 轻型轻型(qn xn)与不典与不典型型轻型流脑轻型流脑 儿童流脑儿童流脑不典型不典型(dinxng) 老年流脑老年流脑暴发型多，上呼暴

13、发型多，上呼吸道症状多，瘀点、瘀斑多，吸道症状多，瘀点、瘀斑多，意识障碍多，病程长，并发意识障碍多，病程长，并发症多，预后差，病死率高，症多，预后差，病死率高，WBC低。低。第二十九页，共四十九页。 在新生儿及3个月以下婴儿，由于前囟未闭，颅内压增高及脑膜刺激征可不明显，但有拒食、吐奶、发绀、精神萎靡、嗜睡与烦躁不安交替(jiot)、凝视、尖叫、惊厥、前囱隆起、体温不升或偶有发热等。在婴幼儿多数有发热、呕吐、烦躁、感觉过敏、尖叫、双目凝视、嗜睡、惊厥或昏迷、前囱饱满、颈强直、脑膜刺激征阳性。第三十页，共四十九页。第三十一页，共四十九页。实验室检查(jinch)血象 白细胞总数增高，以中性粒细胞

14、为主脑脊液检查 颅压增高，外观混浊，白细胞明显增高，以中性为主，蛋白质增高，糖和氯化物减低。细菌学检查 涂 片 皮肤瘀点瘀斑处取少量组织液涂片并染色镜检或脑脊液离心沉淀(chndin)后涂片染色镜检 细菌培养 取血或脑脊液检测第三十二页，共四十九页。实验室检查(jinch)血清免疫学检测 特异性抗原 特异性抗体(kngt)其他 RIA法检测脑脊液微球蛋白 鲎溶解物试验 第三十三页，共四十九页。并发症与后遗症并发症 中耳炎、化脓性关节炎、心内膜炎、心包炎、肺炎后遗症 动眼神经麻痹、耳聋、失明、肢体(zht)瘫痪、癫痫及精神障碍第三十四页，共四十九页。诊 断流行病学史流行病学史: : 冬春季节，儿

15、童多见冬春季节，儿童多见 临床特征临床特征: : 实验室检查实验室检查 血常规血常规: : 白细胞及中性增高白细胞及中性增高 CSF:CSF: 呈化脓性改变，呈化脓性改变， 压力增高；外观混浊，白细胞压力增高；外观混浊，白细胞明显增高，蛋白明显增高，蛋白(dnbi)(dnbi)增高，糖和氯化物降低增高，糖和氯化物降低 确诊方法：确诊方法：血或血或CSFCSF培养；培养； 瘀点或瘀点或CSFCSF涂片涂片( (重要性重要性) ) 抗原抗体检查抗原抗体检查第三十五页，共四十九页。鉴别(jinbi)诊断其他细菌引起的化脓性脑膜炎 肺炎链球菌性：成人多，多继发于中耳炎、肺炎、颅脑外伤及手术病人 流感(

16、li n)嗜血杆菌性：多鸳鸯于婴幼儿 金葡球菌性：多继发于皮肤感染或败血症结核性脑膜炎乙脑 第三十六页，共四十九页。CSF检查检查(jinch) 压力压力 外观外观 WBC WBC 蛋白质蛋白质 糖糖 氯化物氯化物 细菌细菌 流脑流脑 脓样脓样 数千数千 脑膜炎脑膜炎 中性为主中性为主 球菌球菌 其他其他(qt)(qt) 脓样脓样 似流脑似流脑 其他细菌其他细菌 化脑化脑 结脑结脑 微混，微混， 数十数十 结核结核 有薄膜有薄膜 或数百或数百 杆菌杆菌 乙脑乙脑 清亮清亮 似结脑似结脑 正常正常 正常正常 特异性特异性 或微混或微混 IgM(+)IgM(+)第三十七页，共四十九页。化脓性脑脊液

17、 第三十八页，共四十九页。治 疗(普通型）普通型）一般治疗一般治疗 强调强调早期诊断早期诊断，就地，就地隔离隔离治疗；治疗； 密切监护，及时发现病情变化；密切监护，及时发现病情变化； 做好护理，预防并发症；做好护理，预防并发症； 保证足够保证足够(zgu)的液体量及电解质。的液体量及电解质。 病原治疗病原治疗 早期、足量、敏感、透过血脑早期、足量、敏感、透过血脑脊液屏障的抗菌药物。脊液屏障的抗菌药物。 对症治疗对症治疗 降温、脱水降颅压。降温、脱水降颅压。 第三十九页，共四十九页。治 疗(普通型）普通型）青霉素首选青霉素首选 高度敏感，杀菌药物，炎症时高度敏感，杀菌药物，炎症时仅透过仅透过10

18、%30%，需大剂量，成人每日，需大剂量，成人每日20万万U/Kg /日，儿童日，儿童2040万万U/Kg/日，连日，连续续 57天天。尤适于败血症患者。尤适于败血症患者(hunzh)。氯霉素氯霉素 抑菌剂，具良好抗菌活性，易透过抑菌剂，具良好抗菌活性，易透过血脑脊液屏障（为血药浓度的血脑脊液屏障（为血药浓度的30%30%50%50%）成人成人2 23 g/d,3 g/d,儿童儿童50mg/kg/d, 50mg/kg/d, 分别加入分别加入葡萄糖中静脉滴注，症状好转后口服。葡萄糖中静脉滴注，症状好转后口服。 疗程疗程5 57days7days。不良反应：骨髓抑制、再不良反应：骨髓抑制、再障，不作

19、首选！障，不作首选！ 第四十页，共四十九页。治 疗(普通型）普通型）头胞菌素头胞菌素 杀菌剂，易透过杀菌剂，易透过BBBBBB，不良反应小；头胞，不良反应小；头胞噻肟或头胞曲松，成人噻肟或头胞曲松，成人2g/d2g/d，儿童，儿童5050100mg/kg/d100mg/kg/d，头胞噻肟，头胞噻肟 q6hq6h，头胞曲松，头胞曲松 q12hq12h； 缺点：价格昂贵；缺点：价格昂贵； 适用于不宜用青霉素、氯霉素的病人。适用于不宜用青霉素、氯霉素的病人。磺胺类磺胺类 血容量不足、脱水血容量不足、脱水(tu shu)(tu shu)时不宜应时不宜应用用第四十一页，共四十九页。对症对症(du zhn

20、g)(du zhng)治疗治疗(普通型）普通型）高热：物理降温及退热药；高热：物理降温及退热药； 颅高压颅高压(goy)：脱水降颅压：脱水降颅压 20甘露醇甘露醇12g/Kg/次，儿童次，儿童0.25g/Kg/次，每次，每46小时小时1次。次。第四十二页，共四十九页。暴发型流脑暴发型流脑(li n(li no)o)休克型的治疗休克型的治疗 尽早抗菌药物治疗尽早抗菌药物治疗（青霉素等）。（青霉素等）。 抗休克治疗：抗休克治疗：扩容纠酸，血管活性药物扩容纠酸，血管活性药物（654-2654-2，0.3-0.5mg/kg/0.3-0.5mg/kg/次，甚至次，甚至1.0 1.0 mg/kg/mg/k

21、g/次，次，10101515分钟一次，面红肢暖，分钟一次，面红肢暖，血压上升减量使用；多巴胺）。血压上升减量使用；多巴胺）。 肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素: :重症短期重症短期(dun q)(dun q)使用使用3 3天以天以内内 抗抗DICDIC治疗治疗: :出血明显、血小板减少出血明显、血小板减少, ,肝素每肝素每次次0.5-1mg/kg0.5-1mg/kg，4 46 6小时重复一次。小时重复一次。 保护重要脏器保护重要脏器 第四十三页，共四十九页。暴发型流脑脑膜脑炎暴发型流脑脑膜脑炎(n(no yn)o yn)型的型的治疗治疗尽早抗菌药物治疗尽早抗菌药物治疗（青霉素等）（青霉素等） 减轻

22、脑水肿，防止脑疝：减轻脑水肿，防止脑疝：关键在于早期发关键在于早期发现颅高压和及时脱水降颅压现颅高压和及时脱水降颅压;20%甘露醇和甘露醇和50%GS。 肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素:重症短期使用重症短期使用DXM，1020mg/kg/d，儿童，儿童(r tng)0.2-0.5 mg/kg/d，iv。 呼吸衰竭呼吸衰竭:吸氧、脱水、保持呼吸道通畅、吸氧、脱水、保持呼吸道通畅、呼吸兴奋剂呼吸兴奋剂 高热及惊厥高热及惊厥:物理降温与药物降温，及早使物理降温与药物降温，及早使用镇静剂。用镇静剂。第四十四页，共四十九页。预预 防防 发现治疗病人发现治疗病人 密切接触者医学观察密切接触者医学观察7日。日。 避免避免(bmin)被传染被传染 搞好环境卫生，保持室内搞好环境卫生，保持室内 空气流通空气流通 疫苗接种疫苗接种 脑膜炎球菌脑膜炎球菌A群多糖菌苗。群多糖菌苗。 药物预防药物预防 密切接触者密切接触者 SMZco 2g/d, 儿童儿童 50100mg/kg/d3天天 第四十五页，共四十九页。常用常用(chn(chn yn yn) )抗菌药物的脑脊液通抗菌药物的脑脊液通透性透性易透入易透入 炎症炎症(yn