社区获得性肺炎诊断和治疗指南2016学习教案

1、会计学1社区社区(sh q)获得性肺炎诊断和治疗指南获得性肺炎诊断和治疗指南2016第一页，共97页。Part One01CAP的定义(dngy)和诊断2022-4-152第2页/共97页第二页，共97页。2022-4-153 一、定义(dngy)社区获得性肺炎（community acquired pneumonia,CAP）指在医院外罹患的感染性肺实质炎症（含肺泡壁，即广义(gungy)上的肺间质），包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。第3页/共97页第三页，共97页。2022-4-154二、成人(chng rn)CAP的发病率及病死率欧洲欧洲(u zhu)(u

2、 zhu)及北美及北美 成人成人CAPCAP的发病率为的发病率为5-11/10005-11/1000人人/ /年年美国美国 成人住院CAP发病率2.5/1000人/年，65-79岁为6.3/1000人/年 ，80 岁16.4/1000人/年中国，中国，研究16585住院的CAP患者5岁37.3%及65 岁28.7%人群的构成比远高于26-45岁青壮年的9.2%日本日本 15-64岁、65-74岁、75岁CAP的发病率分别为3.4/1000人/年、 10.7/1000人/年、 42.9/1000人/年患病率第4页/共97页第四页，共97页。2022-4-155二、成人(chng rn)CAP的发

3、病率及病死率德国德国CAPCAP监测网数据，成人监测网数据，成人(chng rn)CAP(chng rn)CAP患者的患者的30d30d病死率病死率8.6%8.6%，门诊及住院患者的病死率分别，门诊及住院患者的病死率分别0.8%0.8%和和12.2%12.2%。ICUICU中重症中重症CAP30dCAP30d病死率病死率23%-47%23%-47%日本日本 15-44岁、45-64岁、65-74岁和75岁住院CAP患者的病死率分别为1.4%、 3.3%、 6.9%、9.3%中国中国 2012年肺炎死亡率平均17.46/10万，1岁死亡率32.07/10万25-39岁1/10万，65-69岁人群

4、死亡率23.55/10万，85岁864.17/10万病死率第5页/共97页第五页，共97页。2022-4-156致病原致病原致病原：肺炎支原体和肺炎链球菌致病原：肺炎支原体和肺炎链球菌其他：流感嗜血杆菌、肺炎衣原体、肺炎克雷伯菌及金黄色葡萄球菌；铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌少见其他：流感嗜血杆菌、肺炎衣原体、肺炎克雷伯菌及金黄色葡萄球菌；铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌少见(sho jin)(sho jin)。特殊人群：肺炎克雷伯菌及大肠埃希菌等革兰阴性菌更常见特殊人群：肺炎克雷伯菌及大肠埃希菌等革兰阴性菌更常见病毒病毒(bngd)(bngd)病毒检测基础发展，我国成人CAP患者中病毒检出率15%-3

5、4.9%，流感病毒占首位，其他包括副流感病毒、鼻病毒、腺病毒、人偏肺病毒及呼吸道合胞病毒等病毒检测阳性患者5.8%-65.7%可合并细菌(xjn)或非典型病原体感染。 细菌耐药细菌耐药肺炎链球菌对大环内酯类耐药率高，对阿奇霉素耐药率63.2.1-75.4%。肺炎链球菌对口服青霉素耐药率24.5-36.5%，对二代头孢菌素的耐药率39.9-50.7%，但对注射用青霉素和三代头孢菌素的耐药率较低。支原体耐药支原体耐药肺炎支原体对大环内酯类高耐药率我国红霉素耐药率58.9-71.7%，对阿奇霉素耐药率54.9-60.4%日本成人和青少年CAP支原体对大环内酯类耐药率可达25%-46%法国、加拿大、美

6、国、西班牙及德国有报道我国对多西环素、米诺环素、喹诺酮类敏感三、成人CAP的病原学特点第6页/共97页第六页，共97页。2022-4-1573.影像学影像学胸部X线检查显示新出现的斑片状浸润性阴影、叶/段实变影、或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。以上1-4项中任何1项加第5项，除外非感染性疾病可做出诊断。1.社区发病社区发病四、CAP的临床(ln chun)诊断标准2.肺炎相关临床表现肺炎相关临床表现3.新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，伴或不伴脓痰新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，伴或不伴脓痰/胸痛胸痛/呼吸困难呼吸困难/咳血；发热咳血；发热(f r)。肺实变体征和（或

7、）闻及湿性啰音。肺实变体征和（或）闻及湿性啰音。WBC10109/L或或4109/L，伴或不伴中性粒细胞核左移。，伴或不伴中性粒细胞核左移。第7页/共97页第七页，共97页。5.动态评估CAP经验性抗感染效果4.合理安排病原学检查，及时启动经验性抗感染治疗2.评估CAP病情的严重程度，选择治疗场所1.判断CAP诊断是否成立2022-4-158五、CAP的诊治思路3.推测CAP可能的病原体及耐药风险6.治疗后随访，健康宣教第8页/共97页第八页，共97页。2022-4-159第9页/共97页第九页，共97页。2022-4-151031岁，女性，岁，女性，干咳干咳(n k)、发热、发热5天，天，口

8、服头孢类口服头孢类抗生素无效抗生素无效第10页/共97页第十页，共97页。2022-4-1511第11页/共97页第十一页，共97页。Part Two02CAP病情严重程度评价、住院标准(biozhn)及重症CAP诊断标准(biozhn)2022-4-1512第12页/共97页第十二页，共97页。2022-4-1513严重程度评分表严重程度评分表CURB-65(C:意识障碍，U:尿素氮，R:呼吸，B:血压， 65：年龄)CRB-65肺炎严重指数（pneumonia severity Index ,PSI）CURXO评分SMART-COP评分一、CAP病情严重程度(chngd)评价第13页/共9

9、7页第十三页，共97页。2022-4-1514第14页/共97页第十四页，共97页。2022-4-1515第15页/共97页第十五页，共97页。2022-4-1516二、CAP住院(zh yun)标准2分：建议住院或在严格随访(su fn)下的院外治疗评分0-1分：原则上门诊治疗3-5分：应住院治疗（IA）建议使用CURB-65评分作为判断CAP患者是否需要住院治疗的标准第16页/共97页第十六页，共97页。2022-4-1517三、重症CAP诊断(zhndun)标准主要(zhyo)标准呼吸频率30 次/min；氧合指数250mmHg；多肺叶浸润；意识障碍和（或）定向障碍；血尿素氮7.14mm

10、ol/L；收缩压90mmHg需要积极的液体复苏次要标准需要气管插管行机械通气；脓毒症休克积极液体复苏后仍需要血管活性药物治疗。符合1项主要标准或3项次要标准者可诊断为重症肺炎，有条件时可收住ICU第17页/共97页第十七页，共97页。Part Three03CAP病原学诊断(zhndun)2022-4-1518第18页/共97页第十八页，共97页。2022-4-15193.CAP特定临床情况下病原学检查项目建议特定临床情况下病原学检查项目建议1.在在门诊门诊接受治疗的轻症接受治疗的轻症CAP患者不必常规进行病原学检查（患者不必常规进行病原学检查（B）一、CAP病原学诊断(zhndun)方法选择

11、2.住院住院CAP患者患者(hunzh)通常需要进行病原学检查（通常需要进行病原学检查（A）4.侵入性病原学标本采集技术仅选择性地适用于部分患者（侵入性病原学标本采集技术仅选择性地适用于部分患者（B）肺炎合并胸腔积液接受机械通气治疗的患者，可经气管镜留取下呼吸道标本经验性治疗无效、怀疑特殊病原体感染的CAP患者积极抗感染治疗后病情无好转，需要与非感染性肺部病变鉴别诊断者第19页/共97页第十九页，共97页。2022-4-1520第20页/共97页第二十页，共97页。BALFinder studyStudy BALF driven pathogenic diagnosis of lower re

12、spiratory tract infections第21页/共97页第二十一页，共97页。1、Jimenez P. Diagnostic fiberoptic bronchoscopy in patients with community-acquired pneumonia: comparison between bronchoalveolar lavage and telescoping plugged catheter cultures. Chest 1993;103: 1023-7.2、Dalhoff K, Braun J, Hollandt H, et al.Diagnostic

13、value of bronchoalveolar lavage in patients with opportunistic and non-opportunistic bacterial pneumonia. Infection 1993;21: 291-6.第22页/共97页第二十二页，共97页。Feinsilver SH, Fein AM, Niederman MS, et al. Utility of fibreoptic bronchoscopy in non-resolving pneumonia. Chest 1990; 98: 1322-6.第23页/共97页第二十三页，共97

14、页。da Silva, R.M., Teixeira, P.J. and Moreira, J.S. The clinical utility of induced sputum for the diagnosis of bacterial community-acquired pneumonia in HIV-infected patients: A prospective cross-sectional study. The Brazilian Journal of Infectious Diseases 2006, 10 (2), 89-93.54例例HIV患者患者(hunzh)第24页

15、/共97页第二十四页，共97页。Rano, A., Agusti, C., Jimenez, P et al. Pulmonary infiltrates in non-HIV immunocompromised patients: A diagnostic approach using non-invasive and bronchoscopic procedures. Thorax 2001, 56, 379-387.8888例例5555例例135135例例125125例例第25页/共97页第二十五页，共97页。2022-4-1526二、CAP致病菌的主要(zhyo)检测方法及其诊断意义第

16、26页/共97页第二十六页，共97页。2022-4-1527肺链金葡流感(li n)嗜血大肠(dchng)肺克铜绿(tngl)第27页/共97页第二十七页，共97页。2022-4-1528第28页/共97页第二十八页，共97页。2022-4-1529第29页/共97页第二十九页，共97页。2022-4-1530分枝杆菌培养(piyng)第30页/共97页第三十页，共97页。2022-4-1531第31页/共97页第三十一页，共97页。尿嗜肺军团菌抗原(kngyun)痰或BALF嗜肺军团菌核酸检测第32页/共97页第三十二页，共97页。2022-4-1533第33页/共97页第三十三页，共97页

17、。2022-4-1534表5 CAP致病原的主要检测方法及其诊断(zhndun)意义第34页/共97页第三十四页，共97页。2022-4-1535第35页/共97页第三十五页，共97页。2022-4-1536第36页/共97页第三十六页，共97页。2022-4-1537第37页/共97页第三十七页，共97页。2022-4-1538第38页/共97页第三十八页，共97页。2022-4-1539第39页/共97页第三十九页，共97页。Part Four04CAP抗感染治疗(zhlio)2022-4-1540第40页/共97页第四十页，共97页。2022-4-1541一、CAP经验性抗感染治疗(zh

18、lio)第41页/共97页第四十一页，共97页。2022-4-1542第42页/共97页第四十二页，共97页。霉素n（4）左氧氟沙星联合头孢西汀2022-4-1543第43页/共97页第四十三页，共97页。n（3）头孢哌酮舒巴坦+左氧氟沙星n（4）泰能+左氧氟沙星2022-4-1544第44页/共97页第四十四页，共97页。2022-4-1545第45页/共97页第四十五页，共97页。n1+n（2）头孢西汀+左氧氟沙星n（3）头孢哌酮舒巴坦2022-4-1546第46页/共97页第四十六页，共97页。2022-4-1547抗菌药物药参考其药代/药效学特点时间依赖性抗菌药物浓度依赖性抗菌药物一、

19、CAP经验性抗感染治疗(zhlio)第47页/共97页第四十七页，共97页。2022-4-1548二、CAP目标性抗感染治疗(zhlio)第48页/共97页第四十八页，共97页。2022-4-1549第49页/共97页第四十九页，共97页。2022-4-1550第50页/共97页第五十页，共97页。2022-4-1551第51页/共97页第五十一页，共97页。2022-4-1552第52页/共97页第五十二页，共97页。2022-4-1553第53页/共97页第五十三页，共97页。2022-4-1554第54页/共97页第五十四页，共97页。Part Five05CAP的辅助(fzh)治疗20

20、22-4-1555第55页/共97页第五十五页，共97页。2022-4-15561.存在低氧血症患者推荐鼻导管或面罩氧疗，维持血氧饱和度90%。2.无创通气（NIV）能降低记性呼吸衰竭CAP患者的气管插管率和病死率，使氧合指数得到更快、更明显改善，降低多器官衰竭和感染性休克发生率，合并慢阻肺的CAP患者获益更明显（B）。3.存在ARDS的CAP患者气管插管后宜采用小潮气量机械通气（6ml/kg理想体重）（A）。4.重症CAP患者如果合并ARDS且常规机械通气不能改善，可使用体外膜肺氧合（ECMO）（B）一、氧疗和辅助(fzh)呼吸第56页/共97页第五十六页，共97页。2022-4-1557降

21、低合并感染性休克CAP患者的病死率推荐琥珀酸氢化可的松200mg/d，感染性休克纠正后及时停药，用药一般不超过7d二、糖皮质激素第57页/共97页第五十七页，共97页。Part SIX06CAP治疗后评价和处理(chl)、出院标准2022-4-1558第58页/共97页第五十八页，共97页。2022-4-1559一、初始治疗后评价(pngji)的内容 实验室检查：血常规、血生化、血气分析、C反应(fnyng)蛋白、降钙素原等生命体征：一般情况、意识、体温、呼吸频率、心率和血压等临床表现：呼吸道及全身症状、体征胸部影像学：症状或体征持续存在或恶化时应复查X线胸片或胸部CT微生物学指标：可重复进行

22、微生物学检查，采用分子生物学和血清学方法第59页/共97页第五十九页，共97页。2022-4-1560二、初始(ch sh)治疗有效的定义及处理1.初始治疗有效：2. 经治疗后达到临床稳定可以认为初始治疗有效3. 体温37.8；心率100次/min; 呼吸频率24次/min; 4. 收缩压90mmHg;氧饱和度90%（或者动脉氧分压60mmHg， 5. 吸入空气）6.初始治疗有效的处理(chl)7.症状明显改善者可继续原有抗感染药物治疗（A）8.对达到临床稳定且能接受口服药物治疗的患者，改用同类或抗菌谱相近、对致病菌敏感的口服制剂进行序贯治疗（A）第60页/共97页第六十页，共97页。2022

23、-4-1561三、初始治疗(zhlio)失败的定义及处理1.初始治疗失败：2. 经治疗后患者的症状无改善，需要更换抗感染药物，或初始治疗一度改善又恶化，病情进展，认为初始治疗失败3. 进展性肺炎：再入院72h内进展为急性呼吸衰竭需要机械通气支持或脓毒性休克需要血管活性药物治疗；4. 对治疗无反应：初始治疗72h，患者不能达到临床稳定标准。5.失败原因(yunyn)6.出现局部或全身并发症7.初始治疗未覆盖的非细菌性微生物或耐药菌感染8.非感染性疾病可能性第61页/共97页第六十一页，共97页。第62页/共97页第六十二页，共97页。2022-4-1563第63页/共97页第六十三页，共97页。

24、2022-4-1564诊断明确病情明显好转体温正常超过24h，且满足临床稳定的其他4项指标可转为口服药物治疗无需进一步处理的并发症无精神障碍四、出院(ch yun)标准第64页/共97页第六十四页，共97页。Part seven07特殊(tsh)类的CAP2022-4-1565第65页/共97页第六十五页，共97页。2022-4-1566病毒性肺炎病毒性肺炎常见病毒：流感病毒、副流感病毒、鼻病毒、腺病毒、人偏肺病毒及呼吸道合胞病毒2009以来 H1N1与季节性病毒株H3N2共同流行。近年人感染禽流感（H5N1、H7N9、H10N8）肺炎和输入性中东冠状病毒肺炎（MERS）出现。结合流行病学和临

25、床特征早期诊断、早期抗病毒及合理的支持对症治疗是降低死亡率的关键手段。一、特殊(tsh)病原体第66页/共97页第六十六页，共97页。2022-4-1567第67页/共97页第六十七页，共97页。；第68页/共97页第六十八页，共97页。第69页/共97页第六十九页，共97页。第70页/共97页第七十页，共97页。第71页/共97页第七十一页，共97页。第72页/共97页第七十二页，共97页。万古霉素治疗后好转(hozhun)出院第73页/共97页第七十三页，共97页。2022-4-1574社区获得性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（社区获得性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（CA-MRSACA-MRSA）肺

26、炎肺炎大陆较少，仅儿童及青少年有报道。皮肤软组织金黄色葡萄球菌感染中，MRSA所占比例较低。估计CA-MRSA肺炎发病率0.51-0.64/10万人，病死率41.1%易感人群：与MRSA患者或携带者密切接触者、流感病毒感染者、监狱服刑人员、竞技类体育运动员、近期服兵役的人员、男性有同性性行为者、静脉吸毒人员、蒸汽浴使用者及在感染前使用过抗菌药物的人群。一、特殊(tsh)病原体第74页/共97页第七十四页，共97页。2022-4-1575社区获得性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（社区获得性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（CA-MRSACA-MRSA）肺炎肺炎临床症状：类流感症状、发热、咳嗽、胸痛、胃肠道症状

27、、皮疹，严重者可出现咯血、意识模糊、急性呼吸窘迫综合症、多器官衰竭、休克等重症肺炎表现。影像学特征为双侧广泛的肺实变及多发空洞流感后或既往健康青年患者出现空洞、坏死性肺炎，伴胸腔积液快速增加，大咯血、中性粒细胞减少，红斑性皮疹是需疑诊CA-MRSA肺炎。糖肽类或利奈唑胺是CA-MRSA肺炎的首选药物。一、特殊(tsh)病原体第75页/共97页第七十五页，共97页。第76页/共97页第七十六页，共97页。77第77页/共97页第七十七页，共97页。第78页/共97页第七十八页，共97页。第79页/共97页第七十九页，共97页。尿嗜肺军团菌抗原(kngyun)初筛：阳性BALF嗜肺军团菌核酸检测：

28、阳性第80页/共97页第八十页，共97页。2022-4-1581军团菌肺炎易感人群：老年、男性及吸烟者、伴有慢性心肺基础疾病、糖尿病、恶性肿瘤、免疫抑制、应用肿瘤坏死因子拮抗剂等流行病学：接触被污染的空调或空调冷却塔以及被污染的饮用水、温泉洗浴、园艺工作、管道修理、军团菌病原地旅游史等。成人CAP患者出现相对缓脉的发热、急性发作性头痛、非药物引起的腹泻、休克、急性肝肾损伤、对-内酰胺类抗菌药物无应答时，要考虑军团菌肺炎的可能。一、特殊(tsh)病原体第81页/共97页第八十一页，共97页。2022-4-1582军团菌肺炎治疗免疫功能正常轻、中度军团菌肺炎患者：大环内酯类、呼吸喹诺酮类或多西环素单药治疗。重症病例、单药治疗失败、免疫功能低下患者：建议喹诺酮类药物联合利福平或大环内酯类药物治疗（IA）一、特殊(tsh)病原体第82页/共97页第八十二页，共97页。2022-4-158365岁男性(nnxng)，发热1周，咳嗽2天，头痛第83页/共97页第八十三页，共97页。以咳出，活动后稍有气短，伴以咳出，活动后稍有气短，伴发热，最高体温发热，最高体温3939，无寒战，无寒战，伴