癫痫病的最新治疗方法

1、第十三章 癫痫 癫痫病的最新治疗方法癫痫病的最新治疗方法Epilepsyhttp:/ 癫痫 【重点与难点重点与难点】 重点重点1、强直、强直-阵挛发作的临床表现，癫痫发作的阵挛发作的临床表现，癫痫发作的诊断及鉴别诊断；诊断及鉴别诊断；2、抗癫痫药物治疗的一般原则和常用药物；、抗癫痫药物治疗的一般原则和常用药物；3、癫痫持续状态的概念、抢救。、癫痫持续状态的概念、抢救。难点难点癫痫的病因及发病机制、癫痫的临床表现。癫痫的病因及发病机制、癫痫的临床表现。第十三章 癫痫 点击进入点击进入点击进入点击进入点击进入点击进入点击进入点击进入点击进入点击进入第十三章 癫痫 【教学基本要求教学基本要求】 一、

2、熟悉癫痫的概念、流行病学、病因、一、熟悉癫痫的概念、流行病学、病因、影响发作的因素；影响发作的因素；二、了解癫痫的发病机制、病理。二、了解癫痫的发病机制、病理。第十三章 癫痫 癫痫是多种原因导致的脑部神经元高度同步癫痫是多种原因导致的脑部神经元高度同步化异常放电的临床综合征。化异常放电的临床综合征。 特点特点 发作性、短暂性、重复性和刻板性发作性、短暂性、重复性和刻板性 表现表现 感觉、运动、意识、精神、行为、自感觉、运动、意识、精神、行为、自主神经功能障碍或兼有之临床上每次主神经功能障碍或兼有之临床上每次发作或每种发作的过程称为痫性发作发作或每种发作的过程称为痫性发作（seizureseiz

3、ure） 由特定症状和体征组成的特定癫痫现由特定症状和体征组成的特定癫痫现象称为癫痫综合征象称为癫痫综合征 概概 述述第十三章 癫痫 600600万万约约25%25%为为难治性癫痫难治性癫痫 我国我国年新发病人年新发病人现有病人现有病人第十三章 癫痫 症状性癫痫症状性癫痫（symptomatic epilepsy） 特发性癫痫特发性癫痫（idopathic epilepsy） 隐源性癫痫隐源性癫痫（cryptogenic epilepsy） 明确的中枢神经明确的中枢神经系统结构损伤或系统结构损伤或功能异常所致功能异常所致 原因不明原因不明 第十三章 癫痫 遗传因素遗传因素内环境改变内环境改变睡

4、睡 眠眠年年 龄龄影响因素影响因素第十三章 癫痫 产生高幅高频产生高幅高频的棘波放电的棘波放电 异常放异常放电局限电局限于大脑于大脑皮质的皮质的某一区某一区域时域时 若异常若异常放电在放电在局部反局部反馈回路馈回路中长期中长期传导传导 向同侧向同侧其它区其它区域甚至域甚至一侧半一侧半球扩散球扩散 同时扩同时扩散到对散到对侧大脑侧大脑半球半球 起始部分在起始部分在丘脑和上脑丘脑和上脑干，并仅扩干，并仅扩及脑干网状及脑干网状结构上行激结构上行激活系统时活系统时 广泛投射广泛投射至两侧大至两侧大脑皮质并脑皮质并网状脊髓网状脊髓束受到抑束受到抑制制 部分性部分性发作发作部分性发作部分性发作持续状态持续

5、状态Jackson发作发作全身性全身性发作发作失神失神发作发作全身全身强直强直-阵挛阵挛性发作性发作异常高频放电反复通过突触联异常高频放电反复通过突触联系和强直后易化作用诱发周边系和强直后易化作用诱发周边及远处的神经元同步放电，从及远处的神经元同步放电，从而引起异常电位的连续传播而引起异常电位的连续传播 阵发性阵发性去极化去极化漂移漂移第十三章 癫痫 既可以是癫痫反复发作的结果，又既可以是癫痫反复发作的结果，又可能是导致癫痫反复发作的病因，可能是导致癫痫反复发作的病因，与癫痫治疗成败密切相关与癫痫治疗成败密切相关（ Hippocampal sclerosis，HS）第十三章 癫痫 第一节第一节

6、 癫痫的分类癫痫的分类 第十三章 癫痫 【教学基本要求教学基本要求】 一、掌握部分运动性发作、全面强直一、掌握部分运动性发作、全面强直-阵挛发作和失神阵挛发作和失神发作的临床表现；发作的临床表现；二、熟悉癫痫发作的分类、部分性发作和全面性发作的二、熟悉癫痫发作的分类、部分性发作和全面性发作的概念、复杂部分性发作的临床表现；概念、复杂部分性发作的临床表现；三、了解肌阵挛发作、阵挛性发作、强直性发作、无张三、了解肌阵挛发作、阵挛性发作、强直性发作、无张力性发作的临床表现。力性发作的临床表现。四、了解癫痫或癫痫综合征的分类四、了解癫痫或癫痫综合征的分类(自学自学)。第十三章 癫痫 癫痫分类非常复杂：

7、癫痫发作分类是指根据癫痫癫痫分类非常复杂：癫痫发作分类是指根据癫痫发作时的临床表现和脑电图特征进行分类；癫痫发作时的临床表现和脑电图特征进行分类；癫痫综合征分类是指根据癫痫的病因、发病机制、临综合征分类是指根据癫痫的病因、发病机制、临床表现、疾病演变过程、治疗效果等综合因素进床表现、疾病演变过程、治疗效果等综合因素进行分类行分类目前应用最广泛的是国际抗癫痫联盟（目前应用最广泛的是国际抗癫痫联盟（ILAE）1981年癫痫发作分类和年癫痫发作分类和1989年癫痫综合征分类年癫痫综合征分类，见表，见表13-1和表和表132第十三章 癫痫 表表13-1 国际抗癫痫联盟（国际抗癫痫联盟（ILAE，198

8、1）癫痫发作分类）癫痫发作分类第十三章 癫痫 表表13-1 国际抗癫痫联盟（国际抗癫痫联盟（ILAE，1981）癫痫发作分类）癫痫发作分类（续）（续）第十三章 癫痫 表表13-2 国际抗癫痫联盟（国际抗癫痫联盟（ILAE，1989）癫痫和癫痫综合征的分类）癫痫和癫痫综合征的分类第十三章 癫痫 表表13-2 国际抗癫痫联盟（国际抗癫痫联盟（ILAE，1989）癫痫和癫痫综合征的分类（续）癫痫和癫痫综合征的分类（续） 第十三章 癫痫 1.1.部分性发作部分性发作 是指源于大脑半球局部神经元的异常放电是指源于大脑半球局部神经元的异常放电 1.11.1单纯部分性发作单纯部分性发作 发作时程短，一般不超

9、过发作时程短，一般不超过1分钟，发作起分钟，发作起始与结束均较突然，无意识障碍始与结束均较突然，无意识障碍 第十三章 癫痫 1.1.1 1.1.1 运动性发作运动性发作( (掌握掌握) ) Jackson发作发作抽搐自手指腕部前臂肘抽搐自手指腕部前臂肘肩口角面部逐渐发展肩口角面部逐渐发展 旋转性发作旋转性发作 姿势性发作姿势性发作 语言性发作语言性发作 双眼突然向一侧偏斜继之头部不双眼突然向一侧偏斜继之头部不自主同向转动，伴有身体的扭转，自主同向转动，伴有身体的扭转，但很少超过但很少超过180180 ，部分患者出现，部分患者出现继发性全身性发作继发性全身性发作 发作性一侧上肢外展、肘部屈曲、发

10、作性一侧上肢外展、肘部屈曲、头向同侧扭转、眼睛注视着同侧头向同侧扭转、眼睛注视着同侧 不自主重复发作前的单音或单词，不自主重复发作前的单音或单词，偶可有语言抑制偶可有语言抑制 第十三章 癫痫 .1 运动性发作 严重部分运动性发作患者发作后可留下短暂性严重部分运动性发作患者发作后可留下短暂性（半小时至（半小时至36小时内消除）肢体瘫痪，称为小时内消除）肢体瘫痪，称为Todd麻痹麻痹 第十三章 癫痫 .2感觉性发作感觉性发作 躯体感觉性发作常表现为一侧肢躯体感觉性发作常表现为一侧肢体麻木感和针刺感，多发生在口体麻木感和针刺感，多发生在口角、舌、手指或足趾，病灶多在角

11、、舌、手指或足趾，病灶多在中央后回躯体感觉区中央后回躯体感觉区 特殊感觉性发作可表现为视觉性特殊感觉性发作可表现为视觉性（如闪光或黑朦等）、听觉性、（如闪光或黑朦等）、听觉性、嗅觉性和味觉性嗅觉性和味觉性 眩晕性发作表现为坠落感、飘动眩晕性发作表现为坠落感、飘动感或水平感或水平/垂直运动感等垂直运动感等 第十三章 癫痫 .3自主神经性发自主神经性发作作 出现苍白、面部及全身潮红、出现苍白、面部及全身潮红、多汗、立毛、瞳孔散大、呕多汗、立毛、瞳孔散大、呕吐、腹痛、肠鸣、烦渴和欲吐、腹痛、肠鸣、烦渴和欲排尿感等排尿感等 病灶多位于岛叶、丘脑及周病灶多位于岛叶、丘脑及周围（边缘系统）

12、围（边缘系统） 易扩散出现意识障碍，成为易扩散出现意识障碍，成为复杂部分性发作的一部分复杂部分性发作的一部分 第十三章 癫痫 .4精神性发作精神性发作 记忆障碍：如似曾相识、似不相识、强记忆障碍：如似曾相识、似不相识、强迫思维、快速回顾往事迫思维、快速回顾往事 情感障碍：无名恐惧、忧郁、欣快、愤情感障碍：无名恐惧、忧郁、欣快、愤怒怒 错觉（视物变形、变大、变小，声音变错觉（视物变形、变大、变小，声音变强或变弱）、复杂幻觉等强或变弱）、复杂幻觉等 病灶位于边缘系统病灶位于边缘系统 常为复杂部分性发作的先兆，也可继发常为复杂部分性发作的先兆，也可继发全面性强直阵挛发作全面性强直阵挛

13、发作 第十三章 癫痫 1.2 1.2 复杂部分性发作复杂部分性发作 占成人癫痫发作的占成人癫痫发作的50%以上，以上，也称为精神运动性发作，病灶也称为精神运动性发作，病灶多在颞叶，故又称为颞叶癫痫多在颞叶，故又称为颞叶癫痫 1.2.1 1.2.1 仅表现为意识障碍仅表现为意识障碍 一般表现为意识模糊，意识丧失较少见。由于一般表现为意识模糊，意识丧失较少见。由于发作中可有精神性或精神感觉性成分存在，意发作中可有精神性或精神感觉性成分存在，意识障碍常被掩盖，表现类似失神。成人识障碍常被掩盖，表现类似失神。成人“失神失神”几乎毫无例外是复杂部分性发作，但在小儿应几乎毫无例外是复杂部分性发作，但在小儿

14、应注意与失神性发作鉴别注意与失神性发作鉴别 第十三章 癫痫 1.2.2 1.2.2 表现为意识障碍和自动症表现为意识障碍和自动症 经典的复杂部分性发作可从先兆开始，先兆是经典的复杂部分性发作可从先兆开始，先兆是痫性发作出现意识丧失前的部分，患者对此保痫性发作出现意识丧失前的部分，患者对此保留意识，以上腹部异常感觉最常见，也可出现留意识，以上腹部异常感觉最常见，也可出现情感（恐惧）、认知（似曾相识）和感觉性情感（恐惧）、认知（似曾相识）和感觉性（嗅幻觉）症状，随后出现意识障碍、呆视和（嗅幻觉）症状，随后出现意识障碍、呆视和动作停止。发作通常持续动作停止。发作通常持续 13分钟分钟第十三章 癫痫

15、自动症（自动症（automatisms）是指在癫痫）是指在癫痫发作过程中或发作后意识模糊状态下发作过程中或发作后意识模糊状态下出现的具有一定协调性和适应性的无出现的具有一定协调性和适应性的无意识活动。自动症均在意识障碍的基意识活动。自动症均在意识障碍的基础上发生，伴有遗忘础上发生，伴有遗忘 自动症自动症第十三章 癫痫 1.2.3 1.2.3 表现为意识障碍与运动症状表现为意识障碍与运动症状 复杂部分性发作可表现为开始即出复杂部分性发作可表现为开始即出现意识障碍和各种运动症状，特别现意识障碍和各种运动症状，特别在睡眠中发生，可能与放电扩散较在睡眠中发生，可能与放电扩散较快有关快有关 第十三章 癫

16、痫 1.3 1.3 部分性发作继发全身发作部分性发作继发全身发作 单纯部分性发作可发展为复杂部分性单纯部分性发作可发展为复杂部分性发作，单纯或复杂部分性发作均可泛发作，单纯或复杂部分性发作均可泛化为全面性强直阵挛发作化为全面性强直阵挛发作 单纯部分性发作单纯部分性发作继发全身发作继发全身发作 复杂部分性发作复杂部分性发作继发全身发作继发全身发作 第十三章 癫痫 2.2.全身性发作全身性发作 2.1 2.1 全身强直阵挛发作全身强直阵挛发作（掌握）（掌握）意识丧失、双侧强直后出现阵挛是此型意识丧失、双侧强直后出现阵挛是此型发作的主要临床特征。可由部分性发作发作的主要临床特征。可由部分性发作演变而

17、来，也可一起病即表现为全身强演变而来，也可一起病即表现为全身强直阵挛发作。早期出现意识丧失，跌直阵挛发作。早期出现意识丧失，跌倒，随后的发作分为强直期，阵挛期，倒，随后的发作分为强直期，阵挛期，发作后期发作后期 第十三章 癫痫 2.2 2.2 强直性发作强直性发作多见于弥漫性脑损害的儿童，睡眠中发多见于弥漫性脑损害的儿童，睡眠中发作较多。表现为与强直阵挛性发作中作较多。表现为与强直阵挛性发作中强直期相似的全身骨骼肌强直性收缩，强直期相似的全身骨骼肌强直性收缩，常伴有明显的自主神经症状，如面色苍常伴有明显的自主神经症状，如面色苍白等，如发作时处于站立位可剧烈摔倒。白等，如发作时处于站立位可剧烈摔

18、倒。发作持续数秒至数十秒。典型发作期发作持续数秒至数十秒。典型发作期EEG为爆发性多棘波为爆发性多棘波第十三章 癫痫 2.3 2.3 阵挛性发作阵挛性发作几乎都发生在婴幼儿，特征是重复阵挛几乎都发生在婴幼儿，特征是重复阵挛性抽动伴意识丧失，之前无强直期。双性抽动伴意识丧失，之前无强直期。双侧对称或某一肢体为主的抽动，幅度、侧对称或某一肢体为主的抽动，幅度、频率和分布多变，为婴儿发作的特征，频率和分布多变，为婴儿发作的特征，持续持续1至数分钟。至数分钟。EEG缺乏特异性，可缺乏特异性，可见快活动、慢波及不规则棘慢波等见快活动、慢波及不规则棘慢波等第十三章 癫痫 2.4 2.4 失神发作失神发作（

19、掌握）（掌握） .1典型失神发作典型失神发作 儿童期起病，青春期前停止发作儿童期起病，青春期前停止发作突然短暂的（突然短暂的（510秒）意识丧失和正在进行的动作中断秒）意识丧失和正在进行的动作中断可伴简单自动性动作或伴失张力如手中持物坠落或轻微阵可伴简单自动性动作或伴失张力如手中持物坠落或轻微阵挛挛 每日可发作数次至数百次。发作后立即清醒，无明显不适，每日可发作数次至数百次。发作后立即清醒，无明显不适，可继续先前活动，醒后不能回忆可继续先前活动，醒后不能回忆 第十三章 癫痫 2.4.2 2.4.2 非典型失神发作非典型失神发作 起始和终止均较典型失神缓慢，除起始和终止均较典型失

20、神缓慢，除意识丧失外，常伴肌张力降低，偶意识丧失外，常伴肌张力降低，偶有肌阵挛。有肌阵挛。EEG显示较慢的（显示较慢的（2.02.5Hz）不规则棘慢波或尖慢波，）不规则棘慢波或尖慢波，背景活动异常。多见于有弥漫性脑背景活动异常。多见于有弥漫性脑损害患儿，预后较差损害患儿，预后较差第十三章 癫痫 2.5 2.5 肌阵挛发作肌阵挛发作 为快速、短暂、触电样肌肉收缩，可遍为快速、短暂、触电样肌肉收缩，可遍及全身，也可限于某个肌群或某个肢体及全身，也可限于某个肌群或某个肢体可见于任何年龄，常见于预后较好的特可见于任何年龄，常见于预后较好的特发性癫痫患者也可见于罕见的遗传性神发性癫痫患者也可见于罕见的遗

21、传性神经变性病以及弥漫性脑损害经变性病以及弥漫性脑损害 发作期典型发作期典型EEG改变为多棘慢波改变为多棘慢波第十三章 癫痫 2.6 2.6 失张力发作失张力发作 是姿势性张力丧失所致。部分或全是姿势性张力丧失所致。部分或全身肌肉张力突然降低导致垂颈（点身肌肉张力突然降低导致垂颈（点头）、张口、肢体下垂（持物坠落）头）、张口、肢体下垂（持物坠落）或躯干失张力跌倒或猝倒发作，持或躯干失张力跌倒或猝倒发作，持续数秒至续数秒至1分钟，时间短者意识障碍分钟，时间短者意识障碍可不明显，发作后立即清醒和站起。可不明显，发作后立即清醒和站起。EEG示多棘慢波或低电位活动示多棘慢波或低电位活动 第十三章 癫痫

22、 癫痫发作是指一次发作的全过癫痫发作是指一次发作的全过程，而癫痫或癫痫综合症则是程，而癫痫或癫痫综合症则是一组疾病或综合征的总称一组疾病或综合征的总称 癫痫或癫痫综合征的分类癫痫或癫痫综合征的分类第十三章 癫痫 1与部位有关的癫痫与部位有关的癫痫第十三章 癫痫 1.1与年龄有关的特发性癫痫 第十三章 癫痫 1.2症状性癫痫症状性癫痫第十三章 癫痫 第十三章 癫痫 1.3隐源性癫痫从癫痫发作类型、临床特征、常见部位推测从癫痫发作类型、临床特征、常见部位推测其是继发性癫痫，但病因不明其是继发性癫痫，但病因不明 第十三章 癫痫 2全面性癫痫和癫痫综合征全面性癫痫和癫痫综合征2.1与年龄有关的特发性癫

23、与年龄有关的特发性癫痫痫第十三章 癫痫 第十三章 癫痫 2.2隐源性或症状性隐源性或症状性 推测其是症状性，但病史及现有推测其是症状性，但病史及现有的检测手段未能发现病因的检测手段未能发现病因 第十三章 癫痫 第十三章 癫痫 第十三章 癫痫 2.3 症状性或继发性症状性或继发性 2.3.1 无特殊病因无特殊病因第十三章 癫痫 2.3.2 特异性综合征特异性综合征 癫痫发作可并发于许多疾病，包括以癫痫发作可并发于许多疾病，包括以癫痫发作为表现或为主要特征的疾病，癫痫发作为表现或为主要特征的疾病，包括畸形（胼胝体发育不全综合征、包括畸形（胼胝体发育不全综合征、脑回发育不全等）和证实或疑为先天脑回发

24、育不全等）和证实或疑为先天性代谢异常的疾病（苯丙酮尿症、腊性代谢异常的疾病（苯丙酮尿症、腊样脂褐质沉积病等）样脂褐质沉积病等） 第十三章 癫痫 3不能确定为部分性或全不能确定为部分性或全身性的癫痫或癫痫综合征身性的癫痫或癫痫综合征3.1既有全身性又有部分性发作既有全身性又有部分性发作第十三章 癫痫 第十三章 癫痫 3.2 没有明确的全身或部分性癫痫没有明确的全身或部分性癫痫 包括所有临床及脑电图发现不能归入全身包括所有临床及脑电图发现不能归入全身或部分型明确诊断的病例，例如许多睡眠或部分型明确诊断的病例，例如许多睡眠大发作的病例大发作的病例 第十三章 癫痫 4特殊综合征特殊综合征 包括热性惊厥

25、、孤立发作或孤立的癫痫状态和包括热性惊厥、孤立发作或孤立的癫痫状态和出现在急性代谢或中毒情况（乙醇、药物中毒、出现在急性代谢或中毒情况（乙醇、药物中毒、非酮性高血糖性昏迷）的发作非酮性高血糖性昏迷）的发作 第十三章 癫痫 2001年年ILAE新提出的几个经过临床验证的癫痫新提出的几个经过临床验证的癫痫和癫痫综合征和癫痫综合征 家族性颞叶癫痫家族性颞叶癫痫 具有不同病灶的家族性部分性癫痫具有不同病灶的家族性部分性癫痫 婴儿游走性部分性发作婴儿游走性部分性发作 惊吓性癫痫惊吓性癫痫 第十三章 癫痫 第二节第二节 癫痫的诊断癫痫的诊断 第十三章 癫痫 【教学基本要求教学基本要求】 一、掌握癫痫的三步

26、原则；一、掌握癫痫的三步原则；二、熟悉癫痫的诊断方法二、熟悉癫痫的诊断方法(病史和体检、辅助病史和体检、辅助检查检查)、癫痫发作与假性癫痫发作的鉴别；、癫痫发作与假性癫痫发作的鉴别；三、了解癫痫的鉴别疾病。三、了解癫痫的鉴别疾病。第十三章 癫痫 癫痫诊断三步原则癫痫诊断三步原则 是哪种类型的癫是哪种类型的癫痫或癫痫综合征痫或癫痫综合征 发作性症状是发作性症状是否为癫痫发作否为癫痫发作发作的病因发作的病因是什么是什么 第十三章 癫痫 完整和详尽的病史完整和详尽的病史对癫痫的诊断、分对癫痫的诊断、分型和鉴别诊断都具有非常重要的意义型和鉴别诊断都具有非常重要的意义 现病史需包括：现病史需包括：起病年

27、龄起病年龄 发作的详细过程发作的详细过程 病情发展过程病情发展过程发作诱因发作诱因是否有先兆是否有先兆发作频率和治疗经过发作频率和治疗经过既往史应包括：既往史应包括：母亲妊娠是否异常母亲妊娠是否异常及妊娠用药史及妊娠用药史围生期是否有异常，围生期是否有异常，过去是否患过什么过去是否患过什么重要疾病，如颅脑重要疾病，如颅脑外伤、脑炎、脑膜外伤、脑炎、脑膜炎、心脏疾病或肝炎、心脏疾病或肝肾疾病肾疾病家族史应包括：家族史应包括：各级亲属中是各级亲属中是否有癫痫发作否有癫痫发作或与之相关的或与之相关的疾病（如偏头疾病（如偏头痛）痛） 第十三章 癫痫 脑电图（脑电图（EEG） 是诊断癫痫最重要的辅助检查

28、方法是诊断癫痫最重要的辅助检查方法常规头皮脑电图仅能记录到常规头皮脑电图仅能记录到49.5%患者的痫性放电，患者的痫性放电，重复重复3次可将阳性率提高到次可将阳性率提高到52% 采用过度换气、闪光刺激等诱导方法还可进一步提采用过度换气、闪光刺激等诱导方法还可进一步提高脑电图的阳性率，但仍有部分癫痫患者的脑电图高脑电图的阳性率，但仍有部分癫痫患者的脑电图检查却始终正常检查却始终正常不能单纯依据脑电活动的异常或正常来确定是否为不能单纯依据脑电活动的异常或正常来确定是否为癫痫癫痫 第十三章 癫痫 图图 13-1 典型失神发作的脑电图表现典型失神发作的脑电图表现第十三章 癫痫 近年来广泛应用的近年来广

29、泛应用的24小时长程脑电监测小时长程脑电监测和视频脑电图（和视频脑电图（video-EEG） 使发现使发现痫样放电的可能性大为提高，后者可同痫样放电的可能性大为提高，后者可同步监测记录患者发作情况及相应脑电图步监测记录患者发作情况及相应脑电图改变，可明确发作性症状及脑电图变化改变，可明确发作性症状及脑电图变化间的关系间的关系 第十三章 癫痫 神经影像学检查神经影像学检查 可确定脑结构异常或病变，可确定脑结构异常或病变，对癫痫及癫痫综合征诊断和对癫痫及癫痫综合征诊断和分类颇有帮助，有时可做出分类颇有帮助，有时可做出病因诊断，如颅内肿瘤、灰病因诊断，如颅内肿瘤、灰质异位等质异位等 MRI较敏感，特

30、别是冠状较敏感，特别是冠状位和海马体积测量能较位和海马体积测量能较好地显示海马病变好地显示海马病变 图图 13-1 Flair像显示左侧海马硬化像显示左侧海马硬化 第十三章 癫痫 低血糖症低血糖症 基底动脉型偏头痛基底动脉型偏头痛 发作性睡病发作性睡病 假性癫痫发作假性癫痫发作 晕晕 厥厥 短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作 1.多有明显的诱因多有明显的诱因 2.抽搐多发作于意识丧失抽搐多发作于意识丧失1010秒钟以后，且持续秒钟以后，且持续 时间短，强度较弱时间短，强度较弱 3.晕厥引起的意识丧失极少超过晕厥引起的意识丧失极少超过1515秒秒 鉴别见表鉴别见表13-113-11.多见于老年人多

31、见于老年人 多为缺失症状症状常持续多为缺失症状症状常持续1515分钟到数小时分钟到数小时2.脑电图无明显痫性放电脑电图无明显痫性放电不可抑制的睡眠不可抑制的睡眠 睡眠瘫痪睡眠瘫痪 入睡前幻觉猝倒入睡前幻觉猝倒1.程度较轻，意识丧失前常有梦样感觉程度较轻，意识丧失前常有梦样感觉 2.偏头痛为双侧，多伴有眩晕、共济失偏头痛为双侧，多伴有眩晕、共济失 调、双眼视物模糊或眼球运动障碍，调、双眼视物模糊或眼球运动障碍， 脑电图可有枕区棘波脑电图可有枕区棘波血糖水平低于血糖水平低于2mmol/L 2mmol/L 常见于常见于胰岛胰岛细胞瘤或长期服降糖药细胞瘤或长期服降糖药的的型糖尿病患者型糖尿病患者 第十

32、三章 癫痫 癫痫发作与假性癫痫发作的临床表现癫痫发作与假性癫痫发作的临床表现 第十三章 癫痫 第三节第三节 第十三章 癫痫 【教学基本要求教学基本要求】 一、掌握抗癫痫药物治疗的一般原则和常用药物；一、掌握抗癫痫药物治疗的一般原则和常用药物；二、熟悉癫痫的手术治疗；二、熟悉癫痫的手术治疗；三、了解抗癫痫药物的药代动力学、癫痫药物治疗三、了解抗癫痫药物的药代动力学、癫痫药物治疗的最新进展。的最新进展。第十三章 癫痫 1.控制发作或最大限度地减少控制发作或最大限度地减少 发作次数发作次数 2.长期治疗无明显不良反应长期治疗无明显不良反应 3.使患者保持或恢复其原有的使患者保持或恢复其原有的 生理、

33、心理和社会功能状态生理、心理和社会功能状态 目的目的 ：第十三章 癫痫 坚持长期坚持长期规律治疗规律治疗尽量单尽量单药治疗药治疗个体化治个体化治疗长期监控疗长期监控注意药注意药物用法物用法严密观察严密观察不良反应不良反应确定是确定是否用药否用药正确选正确选择药物择药物掌握停药掌握停药时机和方法时机和方法第十三章 癫痫 1. 确定是否用药确定是否用药半年内发作两次以上者，一经诊断明确，半年内发作两次以上者，一经诊断明确，就应用药就应用药 首次发作或半年以上发作首次发作或半年以上发作1 1次者，可在告之次者，可在告之抗癫痫药可能副作用和不治疗可能后果的情抗癫痫药可能副作用和不治疗可能后果的情况下，

34、根据患者及家属的意愿，酌情选择用况下，根据患者及家属的意愿，酌情选择用或不用抗癫痫药或不用抗癫痫药 第十三章 癫痫 2. 正确选择药物正确选择药物癫痫初始治疗的选药原则（根据发作类型）癫痫初始治疗的选药原则（根据发作类型） 第十三章 癫痫 第十三章 癫痫 3. 注意药物用法注意药物用法用药方法取决于药物代谢特用药方法取决于药物代谢特点、作用原理及副作用出现点、作用原理及副作用出现规律等，因而差异很大规律等，因而差异很大 随着用药剂量增加，血药浓度随着用药剂量增加，血药浓度逐渐上升，到一定阶段，血药逐渐上升，到一定阶段，血药浓度随着药量增加陡然上升，浓度随着药量增加陡然上升，易出现药物中毒，说明

35、此种药易出现药物中毒，说明此种药物治疗剂量和中毒剂量接近。物治疗剂量和中毒剂量接近。代表性药物苯妥英钠代表性药物苯妥英钠 随着用药剂量增加，随着用药剂量增加，血药浓度以相同比血药浓度以相同比例增加，安全血药例增加，安全血药浓度范围较大浓度范围较大 。代表性药物丙戊酸代表性药物丙戊酸钠钠 随着用药剂量增加，血随着用药剂量增加，血药浓度逐渐上升，到一药浓度逐渐上升，到一定阶段，血药浓度上升定阶段，血药浓度上升缓慢，需逐渐加量达到缓慢，需逐渐加量达到有效治疗浓度。代表性有效治疗浓度。代表性药物卡马西平药物卡马西平 剂量与血药浓度关系剂量与血药浓度关系 第十三章 癫痫 4. 严密观察不良反应严密观察不

36、良反应 大多数抗癫痫药物都有不同程度的不良反应大多数抗癫痫药物都有不同程度的不良反应用药前应检查肝肾功能和血尿常规用药前应检查肝肾功能和血尿常规 用药后还需每月监测血尿常规，每季度监测肝肾功用药后还需每月监测血尿常规，每季度监测肝肾功能，至少持续半年能，至少持续半年 不良反应包括特异性、剂量相关性、慢性及致畸性不良反应包括特异性、剂量相关性、慢性及致畸性 以剂量相关性不良反应最常见，通常发生于用药初以剂量相关性不良反应最常见，通常发生于用药初始或增量时，与血药浓度有关始或增量时，与血药浓度有关 多数常见的不良反应为短暂性的，缓慢减量即可明多数常见的不良反应为短暂性的，缓慢减量即可明显减少显减少

37、 第十三章 癫痫 5. 尽可能单药治疗尽可能单药治疗 70%80%左右的癫痫患者可以通过单药治疗癫左右的癫痫患者可以通过单药治疗癫控制发作控制发作 单药治疗应从小剂量开始，缓慢增量至能最大程单药治疗应从小剂量开始，缓慢增量至能最大程度地控制痫发作而无不良反应或不良反应很轻，即度地控制痫发作而无不良反应或不良反应很轻，即为最低有效剂量为最低有效剂量 如不能有效控制癫痫发作，则满足部分控制，也如不能有效控制癫痫发作，则满足部分控制，也不能出现副作用不能出现副作用 监测血药浓度以指导用药，减少用药过程中的盲监测血药浓度以指导用药，减少用药过程中的盲目性目性 第十三章 癫痫 6. 合理的联合治疗合理的

38、联合治疗 下列情况可考虑合理的联合治疗：下列情况可考虑合理的联合治疗： 1.有多种类型的发作有多种类型的发作2.针对药物的副作用，如苯妥英钠治疗部分性发针对药物的副作用，如苯妥英钠治疗部分性发 作时出现失神发作，除选用广谱抗癫痫药外，也作时出现失神发作，除选用广谱抗癫痫药外，也可合用氯硝西泮治疗苯妥英钠引起的失神发作可合用氯硝西泮治疗苯妥英钠引起的失神发作3.针对患者的特殊情况，如月经性癫痫患者可在针对患者的特殊情况，如月经性癫痫患者可在 月经前后加用乙酰唑胺，以提高临床疗效月经前后加用乙酰唑胺，以提高临床疗效4.对部分单药治疗无效的患者可以联合用药对部分单药治疗无效的患者可以联合用药第十三章

39、 癫痫 联合用药应注意联合用药应注意 1. 不宜合用化学结构相同的药物，如苯巴比妥与扑不宜合用化学结构相同的药物，如苯巴比妥与扑痫酮，氯硝西泮和地西泮痫酮，氯硝西泮和地西泮2. 尽量避开副作用相同的药物合用，如苯妥英钠可尽量避开副作用相同的药物合用，如苯妥英钠可引起肝肾损伤，丙戊酸可引起特异过敏性肝坏死，因引起肝肾损伤，丙戊酸可引起特异过敏性肝坏死，因而在对肝功有损害的患者联合用药时要注意这两种药而在对肝功有损害的患者联合用药时要注意这两种药的副作用的副作用3. 合并用药时要注意药物的相互作用，如一种药物合并用药时要注意药物的相互作用，如一种药物的肝酶诱导作用可加速另一种药物的代谢，药物与蛋的

40、肝酶诱导作用可加速另一种药物的代谢，药物与蛋白的竞争性结合也会改变另一种药物起主要药理作用白的竞争性结合也会改变另一种药物起主要药理作用的血中游离浓度的血中游离浓度第十三章 癫痫 7. 增减药物、停药及换药原则增减药物、停药及换药原则 增减药物：增药可适当的快，减药一定要慢，必须逐一增增减药物：增药可适当的快，减药一定要慢，必须逐一增减，以利于确切评估疗效和毒副作用减，以利于确切评估疗效和毒副作用 AEDs控制发作后必须坚持长期服用，除非出现严重的不控制发作后必须坚持长期服用，除非出现严重的不良反应，不宜随意减量或停药，以免诱发癫痫持续状态良反应，不宜随意减量或停药，以免诱发癫痫持续状态第十三

41、章 癫痫 7. 增减药物、停药及换药原则增减药物、停药及换药原则 停药：应遵循缓慢和逐渐减量的原则，一般说来，全身强停药：应遵循缓慢和逐渐减量的原则，一般说来，全身强直阵挛性发作、强直性发作、阵挛性发作完全控制直阵挛性发作、强直性发作、阵挛性发作完全控制45年后，年后，失神发作停止半年后可考虑停药，但停药前应有缓慢减量的过失神发作停止半年后可考虑停药，但停药前应有缓慢减量的过程，一般不少于程，一般不少于11.5年无发作者方可停药。有自动症者可能年无发作者方可停药。有自动症者可能需要长期服药需要长期服药 换药：如果一种一线药物已达到最大可耐受剂量仍然不能换药：如果一种一线药物已达到最大可耐受剂量

42、仍然不能控制发作，可加用另一种一线或二线药物，至发作控制或达到控制发作，可加用另一种一线或二线药物，至发作控制或达到最大可耐受剂量后逐渐减掉原有的药物，转换为单药，换药期最大可耐受剂量后逐渐减掉原有的药物，转换为单药，换药期间应用间应用57天的过渡期天的过渡期第十三章 癫痫 手手术术治治疗疗适应证适应证术术 式式 前颞叶切除术前颞叶切除术 颞叶以外的脑皮质切除术颞叶以外的脑皮质切除术 癫痫病灶切除术癫痫病灶切除术 大脑半球切除术大脑半球切除术 胼胝体部分切除术胼胝体部分切除术 多处软脑膜下横切术多处软脑膜下横切术 长时间正规单药治疗无效长时间正规单药治疗无效 先后用两种先后用两种 AEDs A

43、EDs 达最大达最大 耐受剂量无效耐受剂量无效 一次正规的、联合治疗仍一次正规的、联合治疗仍 不见效不见效 第十三章 癫痫 第四节第四节 第十三章 癫痫 【教学基本要求教学基本要求】 一、掌握癫痫持续状态的概念和治疗；一、掌握癫痫持续状态的概念和治疗； 二、熟悉癫痫持续状态的病因、临床表现及分类；二、熟悉癫痫持续状态的病因、临床表现及分类；三、了解癫痫持续状态的发病机制。三、了解癫痫持续状态的发病机制。第十三章 癫痫 癫痫持续状态癫痫持续状态或称癫痫状态，或称癫痫状态，是癫痫连续发作是癫痫连续发作之间意识尚未完全恢复又频繁再发，或癫痫发作持之间意识尚未完全恢复又频繁再发，或癫痫发作持续续303

44、0分钟以上未自行停止。分钟以上未自行停止。癫痫状态是内科常见急癫痫状态是内科常见急症，若不及时治疗可因高热、循环衰竭、电解质紊症，若不及时治疗可因高热、循环衰竭、电解质紊乱或神经元兴奋毒性损伤导致永久性脑损害，致残乱或神经元兴奋毒性损伤导致永久性脑损害，致残率和死亡率均很高。任何类型的癫痫均可出现癫痫率和死亡率均很高。任何类型的癫痫均可出现癫痫状态，其中全面强直状态，其中全面强直- -阵挛发作最常见，危害性也最阵挛发作最常见，危害性也最大大 第十三章 癫痫 全面性发作全面性发作持续状态持续状态全面性强直全面性强直- -阵挛发作持续状态阵挛发作持续状态部分性发作部分性发作持续状态持续状态强直性发作持续状态强直性发作持续状态阵挛性发作持续状态阵挛性发作持续状态肌阵挛发作持续状态肌阵挛发作持续状态失神发