多发伤患者的监护剖析

1、多发伤患者的监护1概述多发伤是指在同一致伤因素作用下，人体同时或相继遭受两个或两个以上解剖部位或器官的严重损伤，而这些创伤又会相互影响，产生较严重的生理紊乱，并可危及生命。多发伤不是各部位损伤的简单相加，而是一种对全身影响较大、病理生理变化较严重的损伤，有学者将多发伤称为外伤症候群，多发伤在平时和战时均多见，发生率一般为30%,国内报道交通事故中多发伤的发生率为65%,高处坠落伤更高。多发伤应与复合伤、多处伤相区别。复合伤是2种或2种以上致伤因素造成的人体解剖部位或器官的损伤，如战争中常规武器与化学毒剂造成的复合伤；而多处伤是指在同一个解剖部位或器官有2处以上的损伤，与致伤因素的多少无关，如小

2、肠多处损伤或一侧肢体多发骨折等。1.2多发伤的病情特点1.2.1 应激反应重，伤情变化快，死亡率高严重多发伤多伴有复杂的全身反应，有严重的生理紊乱和一系列病理变化，而机体对这些紊乱的代偿能力很小，所以多发伤伤情变化快，死亡率高。严重多发伤的病死率可高达25%70%,早期死亡者均伴有严重的颅脑损伤。一般情况下，损伤部位的多寡与病死率的高低密切相关。1.2.2 休克发生率高严重多发伤的损伤范围广，失血量大，休克发生率高，5.8%16.6%的严重多发伤患者直接死于失血性休克。多发伤时的休克种类有创伤性休克、失血性休克和心源性休克，后者原因包括胸部创伤、心脏压塞、心肌挫伤和创伤性心肌梗死等。1.2.3

3、 严重低氧血症发生率高严重多发伤往往伴有大量失血和通气功能障碍，因此严重低氧血症发生率高，动脉血氧分压多低于6.78.0kPa(5060mmHg)以颅脑损伤和胸部损伤为主的多发伤同时并发休克者，动脉血氧分压多低于4.O5.3kPa(3040mmHg)1.2.4 容易漏诊和误诊多发伤的特点是受伤部位多，往往同时存在开放伤和闭合伤，如果医护人员在接诊时忽视了隐蔽性损伤，会造成漏诊和误诊。1.2.5 并发症多且严重，后期感染发生率高严重多发伤后机体的免疫功能受到抑制、伤口污染严重、肠道细菌移位及侵入性导管的使用等因素使感染的发生率高。多发伤的感染多为混合性感染，致病菌包括革兰阳性菌、革兰阴性菌和厌氧

4、菌。由于休克、感染和高代谢反应，多发伤易并发多系统器官功能衰竭，常累及肺、肝、消化道和肾。1.2.6 急诊处理矛盾多多发伤是一种严重的创伤，受损器官多且损伤严重，在急诊处理各部位创伤时常常会发生处理顺序上的矛盾。1.3多发伤的病理生理多发伤的病因有物理性和化学性两大类。物理因素最常见的是机械力，如车祸、撞击、坠落、枪弹、刺伤、挤压和冲击等，其次是高温或低温、电流、放射线、气压、气浪等；化学因素有强酸、强碱和有害气体等。多发伤引起的全身反应是十分广泛和复杂的，主要有代谢反应、神经内分泌反应、重要器官功能的变化和体温反应。1.3.1 神经内分泌反应创伤引起的疼痛、精神紧张、失血失液等刺激下丘脑一垂

5、体轴，使促肾上腺皮质激素、抗利尿激素、生长激素等释放增多。创伤刺激交感神经一肾上腺髓质轴，使交感神经和肾上腺髓质释放儿茶酚胺增多。血容量减少刺激肾素一血管加压素一醛固酮系统，使醛固酮分泌增加。另外。胰高血糖素、甲状腺素等也可能在伤后增加。上述变化对多发伤患者有很重要的代偿意义。但是这种代偿能力是有限的，若创伤严重或失血过多且急救不及时，就会出现休克和器官功能障碍。1.3.2 代谢反应严重创伤后机体出现高代谢状态，分解代谢明显高于合成代谢，这种代谢改变是创伤后神经内分泌紊乱的结果。1.3.2.1 蛋白质代谢多发伤后，蛋白质代谢以分解代谢增加为特征，其标志是尿素排出量增加。伤后数天内，氮的代谢呈负

6、平衡状态。多发伤后任何增加摄入量的方法都不能改变大量的氮丢失，供给热量和氨基酸也不能减少蛋白质分解代谢，而伤后迅速恢复血容量是减少蛋白质分解的一个方法，因为低血容量和缺氧能促进细胞内的分解代谢。伤后数日或数周以后，尿氮排出量减少至每天57g,此时如有足够的热量和蛋白质摄入，可变负氮平衡为正氮平衡，氮的正平衡状态说明蛋白质已从分解代谢变为合成代谢。1.3.2.2 糖代谢多发伤引起的出血和创伤多伴有血糖的急剧上升，其升高幅度与创伤程度一致。一般认为，创伤后的高血糖症是由于肾上腺髓质释放的儿茶酚胺使肝糖原和肌糖原分解所致，也与肾上腺激素抗胰岛素和身体对葡萄糖的利用率降低有关，创伤后糖原的异生作用增强

7、也是一个因素。1.3.2.3 水、钠代谢多发伤中常见以水、钠潴留为主的水、钠代谢异常。由于失血和损伤局部的肿胀，循环血量减少，为了维持细胞外液量，肾脏在抗利尿激素的作用下，使水和钠的回吸收增多，临床表现为尿量减少，比重增高，尿钠含量减少，尿钾排出增多。1.3.3 重要器官功能改变1.3.3.1 心血管系统创伤后，儿茶酚胺增多，心血管系统发生功能改变，心率加快、心肌收缩力增加以维持血压，保证生命器官的血液灌注。如果血容量显著减少，可出现低血容量性休克。原有心脏病的患者受伤后心脏代偿能力低，易出现冠状血流灌注不足、心律失常，甚至发生心力衰竭1.3.3.2 肺创伤后机体能量需要增多、代谢增快，故呼吸

8、增强，以适应氧的需要和二氧化碳的排出。胸部伤可直接造成肺功能障碍，腹部伤可妨碍呼吸运动，由此影响咳嗽，甚至引起肺不张。多发伤还可导致成人呼吸窘迫综合征。1.3.3.3 胃肠道由于损伤应激后一些神经介质及肠肽激素分泌改变，以及损伤后发生的血容量、血流量的改变使胃肠道黏膜缺氧、缺血，导致黏膜发生糜烂、出血、溃疡，肠道菌群失调，细菌移位，可引起肠源性脓毒血症。1.3.3.4 肾脏严重损伤引起的休克导致肾血流量下降、肾小球滤过率减少，抗利尿激素的作用使肾小管重吸收增多。临床上常表现为尿少、比重增高、pH降低。如果缺血时间过长，。肾小管受损严重，可发生急性肾功能衰竭。1.3.3.5 肝脏损伤后患者分解代

9、谢增加，加重肝脏负担.可出现肝功能减弱。早期可无明显表现，在休克和缺氧时，肝功能可出现异常，表现为血清胆红质和转氨酶的增高。1.3.3.6 血液系统损伤时由于应激反应，血中白细胞增多，凝血机制也会发生变化。同时，损伤后肝功能异常，可能会出现凝血功能减退。在休克后期，机体可发生弥散性血管内凝血。1.3.4 体温反应多发伤后常有发热，为炎性介质作用于中枢后产生的效应。并发感染时体温明显增高，并发休克时体温反应受抑制，体温中枢受累严重时可发生高热或体温过低。1.3.5 免疫功能变化严重损伤后机体的免疫功能可出现紊乱，包括免疫细胞和免疫分子的变化。2多发伤的病情判断2.1 判断有无威胁生命的征象面对严

10、重的患者，在进行彻底检查前，应先进行快速、全面的粗略检查。观察和记录患者神志、瞳孔、呼吸、脉搏和血压，判断有无呼吸困难、出血、休克的征象。1.1 .1呼吸困难多发伤时呼吸困难往往是由胸部外伤、血气胸、张力性气胸、严重颅脑损伤、休克、异物误吸等引起。多发肋骨骨折所致的呼吸困难表现为反常呼吸，胸壁可见异常运动；血气胸、张力性气胸所致的呼吸困难表现为呼吸频率较快，双肺听诊呼吸音轻或消失，气管移位；上呼吸道阻塞引起的呼吸困难表现为吸气性呼吸困难，有三凹征存在；颅脑损伤引起的中枢性呼吸困难表现为呼吸减慢，有时可有节律不整；急性肺损伤引起的呼吸困难表现为呼吸窘迫、顽固性低氧血症，单纯吸氧治疗无效。1.2

11、.2休克多发伤的休克一般为大出血所致，如严重的外出血，肝、脾或大血管损伤，严重的骨盆骨折或并发腹膜后血肿、多发性长骨骨折。单纯的颅内血肿一般不会引起休克，除非脑疝后期，但这种情况下同时具有意识与瞳孔的改变。休克早期有以下表现：意识恍惚或清醒而兴奋：脉搏100次/min或异常缓慢；脉压3.99kPa(30mmHg)轻度换气过度；毛细血管充盈时间2s;尿量30ml/h;直肠与皮肤温度相差3C。临床上有2项以上表现即可诊断为早期休克。失血性休克最突出的临床表现有“5P,即皮肤苍白(pallor)、冷汗(perspiration),虚脱(prostration)、脉搏细弱(pulsesness)及呼吸

12、困难(pulmonarydeficiency)。多发伤时估计失血量对诊断失血性休克有帮助，可通过以下方法估计：成人一体股骨骨折出血为8001500ml,如为开放性骨折可大于1500ml;成人一侧胫骨骨折出血为400-1000ml;成人骨盆骨折合并腹膜后血肿失血量约为20004000ml。另外，还可通过休克指数脉搏/收缩压来估计失血量：休克指数正常值为0.5,若指数低于l,失血量在循环血量的l/4以下；指数接近1,失血量为循环血量的1/41/3;指数大于1,失血量为循环血量的l/3以上。1.3 .3意识障碍意识障碍多见于颅脑损伤，严重创伤性休克亦可有意识障碍。如发现存在意识障碍，要注意双侧瞳孔变

13、化（包括大小、对光反射）、双眼活动度、有无定位体征及病理征、有无耳鼻脑脊液漏等，同时行昏迷指数评分。颅脑损伤的最严重表现为脑疝形成，其特点是进行性意识障碍加重，早期出现脉搏减慢、呼吸减慢、血压升高（早期典型的“二慢一高”症状），后期可出现心率增快、血压下降及相应的颅脑损伤症状。2.2 病史采集对多发性伤患者，在采集病史时应了解受伤时间、受伤原因、作用部位、人体姿势等受伤当时的情况，伤后出现的症状及演变过程，受伤后处理和处理时间，以及既往的健康状况，这些均有助于诊治。在入院前是否经过急诊处理，对于患者的诊治也是很重要的，因为有的处理会掩盖病情，如升压药的应用可影响医生对循环功能的判断。2.3 系

14、统检查在了解病史后，应立即对患者进行系统检查，避免漏诊。可参考Freeland建议的二字指导“CRASHPL&N对患者进行检查。C：心血管循环（circulation）P:骨盆（pelvis）R:呼吸（respiration）L:四肢（1imbs）A：腹部器官（abdomen）A:动脉（artery）s：脊柱脊髓（spine）'N:神经（nerve）H：颅脑（head）在病情允许的情况下，可进行包括X线、超声、腰穿和腹穿在内的检查，必要时可做血管造影及腹腔镜等检查。2.4 创伤严重程度评估多发伤严重程度的评定对判断患者的预后、考核和估计救治水平等有重要的意义，目前临床上采用的评

15、估方法很多，如创伤评分（TS）、CRAM群分法、创伤指数（T1）、重度创伤标准等。2.4.1 创伤评分（FraumaScore,TS）根据呼吸频率、呼吸状态、收缩压、毛细血管充盈度和昏迷指数评分5个指标分别记分，将5项分值相加得出Ts值。Ts值越小，创伤反应越大，创伤程度越严重，预后越差。2.4.2 CRAMS评分法CRAMS弋表5个项目：C表示循环（circularion）、R表示呼吸（respiration）、A表示腹部（ubdomen）、M表示运动（moter）、S表示语言（speech）。把这5项分值相加得出总分。正常总分为l0分，7分属轻伤，6分属重伤。2.4.3 创伤指数（Trau

16、malndex,TI）创伤指数的计算方法是根据创伤部位、类型、循环状态、中枢神经系统状态和呼吸情况评分，然后将以上5项的得分相加得出总分。得分越高，伤情越重。2.4.4 重度创伤标准重度创伤主要是指需要立即进行复苏治疗，否则会危及生命的创伤。以下是重度创伤的诊断标准：（1）气道阻塞，即采用鼻导管吸氧、面罩给氧、气管插管机械通气等方法不能迅速缓解缺氧者；（2）胸部创伤引起的呼吸障碍，包括巨大的胸部开放性损伤、大片连枷胸、张力性气胸、胸部广泛性钝挫伤等；（3）创伤性心跳呼吸骤停；（4）休克，包括失血性休克、脊柱损伤性休克、心脏挫伤、心包填塞等；(5)颅脑损伤伴昏迷，表现为双侧瞳孔不等大，意识水平逐

17、渐下降等。3多发伤的治疗多发伤者常病情危重，中心监护的首要目的是稳定呼吸、循环及中枢神经系统功能。当这些系统稳定后，可开始判断和处理对生命威胁较小的损伤。严重损伤患者的手术后处理与初期的治疗一样重要。3.1 创伤后的处理3.1.1 呼吸支持对呼吸困难或窒息的患者，保持呼吸道畅通是最紧迫的急救措施。对呼吸道异物阻塞者，应立即除去异物；对舌根后坠者，应先用手法打开气道，清除分泌物，再放置口咽或鼻咽管。也可根据需要行人工气道建立术，喉以上呼吸道外伤致上呼吸道梗阻者应迅速行环甲膜穿刺或气管切开术。气管插管是保证肺有效通气最迅速、有效的方式，可保证给氧、防止胃内容物误吸。气管插管后可通过呼吸皮囊或呼吸机

18、进行正压通气，用吸引装置吸出呼吸道分泌物、上呼吸道异物和血块以保持呼吸道通畅。3.1.2 循环支持对多发伤患者的循环支持主要应针对失血性休克，要采取先抢救后诊断的方法进行抗休克治疗。应迅速控制外出血，找出内出血的原因并加以紧急处理，纠正低血容量。具体措施如下：(1)尽快建立2条以上的静脉通路，快速输入多于出血量2-3倍的晶体液和胶体液。血细胞比容30%,或丢失白血容量在30%以上且仍10有出血者，应在15min内输注全血。根据病情还可选用血管活性药物；吸氧，必要时行气管插管和机械通气；（3）监测生命体征、中心静脉压和心电图；（4）对开放性外伤者立即进行包扎、止血、固定，怀疑肢体大血管损伤时使用

19、止血带，腹腔出血者应使用抗休克裤；（5）采血，配血，行血气分析监测；（6）留置导尿，定时测尿量；（7）询问病史，同时做必要的检查查明伤情，注意在血压不稳定前不要搬动患者，除非急诊手术；（8）确定手术治疗方案后配合进行必要的术前准备。失血性休克的早期关键性治疗是补充血容量，常用的液体如下：（1）晶体溶液。早期扩容效果最好的是乳酸林格液，其钠和碳酸氢根的浓度与细胞外液相同；（2）胶体溶液。常见的有羟乙基淀粉、低分子右旋糖酊、人体白蛋白、全血、血浆等。失血性休克的输液速度要求是先快后慢，第1个半小时输入乳酸林格液1500ml、低分子右旋糖酊500ml,如休克缓解，可减慢输液速度；如血压不回升，可再快

20、速输入乳酸林格液1000ml;如仍无反应，可输全血。补液的量通常为估计丢失量的24倍，晶体溶液与胶体溶液之比为3:1。临床补液的量主要根据血压、脉搏、尿量、中心静脉压和血细胞比容来估计。血液循环恢复灌注良好的指标是收缩压nl3.3kPa（100mmHg）、脉压3.99kPa（30mmHg中心静脉压0.490.98kPa（510cmHO）、尿量30ml/h、患者肢体逐渐变暖，这些征象说明补液量已接近丢失量。除失血性休克外，少见的急性心脏压塞导致的心源性休克及胸部钝挫伤导致的心脏破裂等也需马上处理。113.1.3 中枢神经系统支持3.1.4 多发伤时，最严重的是颅脑损伤导致的枕骨大孔疝，它可引起呼吸中枢麻痹，心跳随之停止。此时应立即给予呼吸支持、大剂量脱水剂及激素冲击治疗。如果技术和设备条件允许，最好准确定位后进行彻底的手术治疗。抢救多发伤患者生命的基本措施可概括为“ABC支持，即气道（airway）、呼吸（breath）和循环（circulation）支持。表多发伤急救ABC处理顺序初步处理进一步处理A（气道）头部侧向一侧，抬起下颌，口咽吸引，用口咽通气