多支冠脉病变介入治疗病例分享

1、多支冠脉病变介入治疗病例分享患者基本情况：女性，43岁。主诉：活动性胸痛1月余，胸痛加重、持续不缓解10小时。现病史：患者1月余来出现活动性胸痛，步行30米即出现症状，停下休息数分钟，胸痛可自行缓解。曾经在当地医院就诊，被诊为“骨膜炎”，与药物对症治疗，症状仍有发作。此次无明显诱因突发胸痛，持续不缓解，余当地医院急诊心电图检“II,III,AVF,V7-9导联ST段抬高"，诊断“急性下、后壁心肌梗死”转入我院急诊室。此时胸痛持续10小时未缓解。检查心电图（图1）,下、后壁导联ST段仍抬高。完善急诊介入治疗的准备工作，顿服肠溶阿司匹林300mg氯咄咯雷300mg拟行急诊冠状动脉造影及介

2、入治疗。空*w-h但整i-.!'-,-=!.-ILnte'r*S图1心电图检查既往病史：高血压病史8年，未规律药物治疗；2型糖尿病史8年，口服降糖药治疗，平时空腹血糖控制在7mmol/l左右;高脂血症2年，未服药物治疗。“慢性胃炎”病史。患者月经规律，否认口服避孕药物史。否认出血或出血性疾病史。急诊查体：身高156cm体重62kg,神清，急性病面容，自主体位，血压98/66mmHg心率62次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，腹部、四肢及其他各系统查体未见明显异常。实验室检查：急诊心电图检查（图1）,I,III,AVF,V7-9导联ST段抬高0.1-0

3、.3mv;心梗三项均阳性：CK-MB4.68mg/m|肌红蛋白500ng/ml,TNI0.31ng/ml;心脏型脂肪酸结合蛋白阳性；血白细胞9.2*109/l,中性比例74%血红蛋白127g/l,血小板194*1012/l。急诊床旁超声心动图：左房内径30mm左心室内径48mmLVEF55%左心室壁下壁、后壁节段性运动降低。床旁胸片：双肺纹理大致正常，肺内未见实变。临床诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病急性下壁、后壁心肌梗死心功能I级（Killip分级）2型糖尿病高血压病高脂血症慢性胃炎术前血管造影（附图）：冠造结果（图2-4）:回旋支中段100刷塞；右冠中段100%并见大量血栓影；前B支中段不规

4、则狭窄50%结合临床,考虑右冠为急性心肌梗死相关冠脉，应首先对其进行急诊介入治疗。图2图3图4手术过程（附图）：经右股动脉途径，6F,JR4.0引导管，HTBMWUniversal引导丝顺利通过右冠闭塞病变部位，Diver血栓抽吸导管于病变部位及其近、远段部位连续抽吸，反复5次，造影可见右冠血流恢复，余狭窄最重部位直接植入Excel支架3.5*14mm,12atm释放,16atm原位后扩张，最重效果满意，右冠TIMI血流3级（图5-7）。图5图6图7患者介入治疗过程中血压偏低，最低78/50mmHg予静脉多巴胺持续泵入，依血压调整剂量；因冠脉内血栓负荷重，分别于冠脉内给予替洛非班，及静脉持续泵

5、入；未预防缓慢心律失常，给予临时起搏器保驾。整个介入治疗过程顺利，未发生严重心律失常或无再流，予以适当补液，患者血压始终偏低，多巴胺最大20pg/kg/min。考虑患者冠脉双支病变，虽然右冠急诊介入治疗成功，仍给予了IABP辅助治疗。患者在CCUW房继续接受药物治疗，病情趋于平稳，20小时后多巴胺逐渐减量至停用，欣维宁停用，IABP停用。继续恢复性治疗，并加强降血脂、控制血糖、监控血压等治疗措施，9天后进行了回旋支的介入治疗。经右模动脉穿刺，6FEBU3.5引导管，Pilot50引导丝成功通过闭塞病变部位，以sprinter1.5*15mm,2.5*20mm球囊于病变部位充分扩张，之后植入Ex

6、cel2.5*24mm支架1枚，16atm释放，最终效果满意（图8-11）。此次还对右冠进行的造影复查，结果显示急诊介入治疗支架通畅（图12）。图8图9图10术后结果结论：（附图）急诊右冠介入治疗成功（图12）;择期回旋支的介入治疗成功（图11）。点评:1) 多支冠脉病变往往同时存在不同性质、不同解剖部位的病变，应当根据患者病情及病变选择不同治疗策略。2) 该病例中右冠病变为急性心肌梗死相关病变，为急性血栓性病变，介入治疗时应尽量采用抽吸导管吸出血栓，避免反复球囊扩张，同时充分药物抗凝、抗血小板治疗。目标是尽早开通血管、并保证心肌水平的血流灌注，避免及减少再灌注损伤和无再流，避免支架内急性血栓和大出