妇产科常用知情同意书

1、妇产科知情同意书妇科手术知情同意书姓名：性别：_年龄：_科室：床号：住院号/门诊号：_尊敬的患者：您因就诊，初步诊断/临床诊断为,拟行手术，以期达到目的和预期效果。该手术是一种有效地诊疗手段，一般情况下是安全的，但也是具有一定的创伤性和风险性。医生除口头向您说明外，同时要与您签订知情同意书，请您及家属认真阅读下文，慎重考虑是否接受该手术。口1.麻醉方式及并发症（另附麻醉知情同意书）口2.当术中发现与术前诊断不一致，或病变侵犯邻近器官、血管等组织不能根治时，或病变广泛已失去手术意义，或出现患者不能耐受手术灯情况时，有改变术式或采用姑息手术，甚至终止手术的需要。口3.有可能发生应激性溃疡、凝血功能

2、障碍引起大出血，或术中、术后可因血管损伤或结扎脱落等，导致大量出血甚至休克危及生命，必要时需再次手术止血；口4.手术可引起心、肺、肾、脑等主要器官功能不全，甚至衰竭口5.手术有可能损伤邻近器官或组织，或引起周围组织粘连，导致出现相应并发症；6.术后可出现各类感染，如：切口感染、肺部感染、泌尿系统感染、腹腔感染或腹腔脓肿等口7.切口吻合口不愈合，出现切口裂开，必要时需要再次手术口8.有可能发生血管性疾病，如动脉、静脉血栓等，引起心、脑、肺等器官功能衰竭口9.淋巴癌清扫术后发射功能淋巴囊肿，双下肢水肿，尿潴留口10切口疝：严重时形成肠痿，需手术修补肠管口11.如病情需要，手术扩大，创伤较大，可能丧

3、失生育能力口12.如果为恶性肿瘤，手术和放、化疗治疗后仍有复发可能性口13.其他无法预知的意外和风险14.如不同意实施该项诊疗的风险在进行上述手术时，我们会严格遵守有关技术操作规范和诊疗常规，并做好充分的准备工作，以防范和减少以上不良现象的发生。如发生以上情况，我们会积极采取相应的措施进行救治患方意见：我方已认真听取了医师对患方病情及治疗的介绍，并详细阅读了以上告知内容，完全理解医师的解释及知情同意书的打勾项目（共项）内容。经慎重考虑，我同意/不同意接受该输血治疗,并愿意承担相应的风险和费用。患方签字人：与患者的关系：住址：电话：日期：年月日时分主管医师：日期：年月日时分引产手术知情同意书姓名

4、：性别：_年龄：科室：床号：住院号/门诊号：尊敬的患者：您因就诊，初步诊断/临床诊断为,拟行手术，以期达到目的和预期效果。该手术是一种有效地诊疗手段，一般情况下是安全的，但也是具有一定的创伤性和风险性。医生除口头向您说明外，同时要与您签订知情同意书，请您及家属认真阅读下文，慎重考虑是否接受该手术。口1.麻醉方式及并发症（另附麻醉知情同意书）口2.当术中发现与术前诊断不一致，或病变侵犯邻近器官、血管等组织不能根治时，或病变广泛已失去手术意义，或出现患者不能耐受手术灯情况时，有改变术式或采用姑息手术，甚至终止手术的需要。口3.有可能发生应激性溃疡、凝血功能障碍引起大出血，或术中、术后可因血管损伤或

5、结扎脱落等，导致大量出血甚至休克危及生命，必要时需再次手术止血；口4.手术可引起心、肺、肾、脑等主要器官功能不全，甚至衰竭口5.手术有可能损伤邻近器官或组织，或引起周围组织粘连，导致出现相应并发症；6.术后可出现各类感染，如：切口感染、肺部感染、泌尿系统感染、腹腔感染或腹腔脓肿等口7.切口吻合口不愈合，出现切口裂开，必要时需要再次手术口8.切口疝：严重时形成肠痿，需手术修补肠管口9.有可能发生血管性疾病，如动脉、静脉血栓等，引起心、脑、肺等器官功能衰竭口10.宫缩乏力或产程过长，孕妇感到疲乏，恐惧或忧虑口11.引产时合并羊水栓塞，低纤维蛋白原血症等凝血异常，甚至DIG,危及孕妇生命口12.引产

6、失败：此后再尝试促临产或娩出胎儿口13.胎儿方面：人工破膜有脐带脱垂、宫内感染的危险，引产时间不当可造成早产儿，产程中或娩出时窒息和受伤口14.注意事项：产妇再次妊娠需要两年以上，且可能发生子宫切口疤痕破裂口15.其他无法预知的意外和风险口16.如不同意实施该项诊疗的风险在进行上述手术时，我们会严格遵守有关技术操作规范和诊疗常规，并做好充分的准备工作，以防范和减少以上不良现象的发生。如发生以上情况，我们会积极采取相应的措施进行救治患方意见：我方已认真听取了医师对患方病情及治疗的介绍，并详细阅读了以上告知内容，完全理解医师的解释及知情同意书的打勾项目（共项）内容。经慎重考虑，我同意/不同意接受该

7、输血治疗,并愿意承担相应的风险和费用。患方签字人：与患者的关系：住址：电话：日期：年月日时分主管医师：日期：年月日时分宫外孕手术知情同意书姓名：性别：_年龄：科室：床号：住院号/门诊号：您因就诊，初步诊断/临床诊断为,拟行手术，以期达到目的和预期效果。该手术是一种有效地诊疗手段，一般情况下是安全的，但也是具有一定的创伤性和风险性。医生除口头向您说明外，同时要与您签订知情同意书，请您及家属认真阅读下文，慎重考虑是否接受该手术。口1.麻醉方式及并发症（另附麻醉知情同意书）口2.当术中发现与术前诊断不一致，或病变侵犯邻近器官、血管等组织不能根治时，或病变广泛已失去手术意义，或出现患者不能耐受手术灯情

8、况时，有改变术式或采用姑息手术，甚至终止手术的需要。口3.有可能发生应激性溃疡、凝血功能障碍引起大出血，或术中、术后可因血管损伤或结扎脱落等，导致大量出血甚至休克危及生命，必要时需再次手术止血；口4.手术可引起心、肺、肾、脑等主要器官功能不全，甚至衰竭口5.手术有可能损伤邻近器官或组织，或引起周围组织粘连，导致出现相应并发症； 6.术后可出现各类感染，如：切口感染、肺部感染、泌尿系统感染、腹腔感染或腹腔脓肿等口7.切口吻合口不愈合，出现切口裂开，必要时需要再次手术 8.有可能发生血管性疾病，如动脉、静脉血栓等，引起心、脑、肺等器官功能衰竭口9.病情需要时切除一侧输卵管，如保留输卵管，可能再次发

9、生宫外孕口10.注意事项口11.其他无法预知的意外和风险口12.如不同意实施该项诊疗的风险在进行上述手术时，我们会严格遵守有关技术操作规范和诊疗常规，并做好充分的准备工作，以防范和减少以上不良现象的发生。如发生以上情况，我们会积极采取相应的措施进行救治患方意见：我方已认真听取了医师对患方病情及治疗的介绍，并详细阅读了以上告知内容，完全理解医师的解释及知情同意书的打勾项目（共项）内容。经慎重考虑，我同意/不同意接受该输血治疗,并愿意承担相应的风险和费用。患方签字人：与患者的关系：住址：电话：日期：年月日时分主管医师：日期：年月日时分钳产术知情同意书姓名：性别：_年龄：科室：床号：住院号/门诊号：

10、尊敬的患者：您因就诊，初步诊断/临床诊断为,拟行手术，以期达到目的和预期效果。该手术是一种有效地诊疗手段，一般情况下是安全的，但也是具有一定的创伤性和风险性。医生除口头向您说明外，同时要与您签订知情同意书，请您及家属认真阅读下文，慎重考虑是否接受该手术。口1.麻醉方式及并发症（另附麻醉知情同意书）口2.当术中发现与术前诊断不一致，或病变侵犯邻近器官、血管等组织不能根治时，或病变广泛已失去手术意义，或出现患者不能耐受手术灯情况时，有改变术式或采用姑息手术，甚至终止手术的需要。口3.有可能发生应激性溃疡、凝血功能障碍引起大出血，或术中、术后可因血管损伤或结扎脱落等，导致大量出血甚至休克危及生命，必

11、要时需再次手术止血；口4.手术可引起心、肺、肾、脑等主要器官功能不全，甚至衰竭口5.手术有可能损伤邻近器官或组织，或引起周围组织粘连，导致出现相应并发症； 6.术后可出现各类感染，如：切口感染、肺部感染、泌尿系统感染、腹腔感染或腹腔脓肿等口7.切口吻合口不愈合，出现切口裂开，必要时需要再次手术 8.有可能发生血管性疾病，如动脉、静脉血栓等，引起心、脑、肺等器官功能衰竭口9.软产道裂伤（包括子宫破裂，宫颈、阴道、会阴裂伤）：可能导致；阴道直肠疹，严重者可能要切除子宫口10.新生儿损伤：如颜面部皮肤损伤、颅骨骨折、颅内出血、神经损伤等口11胎儿窘迫：娩出后新生儿窒息、严重时胎死宫内口12.其他无法

12、预知的意外和风险口13.如不同意实施该项诊疗的风险在进行上述手术时，我们会严格遵守有关技术操作规范和诊疗常规，并做好充分的准备工作，以防范和减少以上不良现象的发生。如发生以上情况，我们会积极采取相应的措施进行救治患方意见：我方已认真听取了医师对患方病情及治疗的介绍，并详细阅读了以上告知内容，完全理解医师的解释及知情同意书的打勾项目（共项）内容。经慎重考虑，我同意/不同意接受该输血治疗,并愿意承担相应的风险和费用。患方签字人：与患者的关系：住址：电话：日期：年月日时分主管医师：日期：年月日时分剖宫产手术知情同意书姓名：性别：_年龄：_科室：床号：住院号/门诊号：尊敬的患者：您因就诊，初步诊断/临

13、床诊断为，拟行一手术，以期达到目的和预期效果。该手术是一种有效地诊疗手段，一般情况下是安全的，但也是具有一定的创伤性和风险性。医生除口头向您说明外，同时要与您签订知情同意书，请您及家属认真阅读下文，慎重考虑是否接受该手术。口1.麻醉方式及并发症（另附麻醉知情同意书）口2.当术中发现与术前诊断不一致，或病变侵犯邻近器官、血管等组织不能根治时，或病变广泛已失去手术意义，或出现患者不能耐受手术灯情况时，有改变术式或采用姑息手术，甚至终止手术的需要。口3.有可能发生应激性溃疡、凝血功能障碍引起大出血，或术中、术后可因血管损伤或结扎脱落等，导致大量出血甚至休克危及生命，必要时需再次手术止血；口4.手术可

14、引起心、肺、肾、脑等主要器官功能不全，甚至衰竭口5.手术有可能损伤邻近器官或组织，或引起周围组织粘连，导致出现相应并发口6.术后可出现各类感染，如：切口感染、肺部感染、泌尿系统感染、腹腔感染或腹腔脓肿等口7.切口吻合口不愈合，出现切口裂开，必要时需要再次手术口8.切口疝：严重时形成肠痿，需手术修补肠管口9.有可能发生血管性疾病，如动脉、静脉血栓等，引起心、脑、肺等器官功能衰竭口10.仰卧位低血压综合症：产妇低血压导致胎儿缺氧，羊水栓塞：严重时危及生命口11.剖宫产儿综合征、新生儿窒息的可能口12.妊高症患者可发生心衰、肾衰、脑血管意外、DIC、子痫、昏迷、HELLP综合征、产后出血及产后血液循

15、环衰竭等并发症口13.妊娠合并心脏病可能因急性心功能衰竭危及生命口14.妊娠合并肝炎患者可能发生凝血功能障碍、全身出血倾向、肝性脑病、急性肾衰危及生命，肝炎病毒有母婴传播的可能，胎儿畸形及新生儿死亡率增高口15.妊娠合并糖尿病患者可能发生严重的代谢紊乱（如痛症酸中毒、高渗性昏迷、低血糖等）危及生命，母儿感染率高，新生儿呼吸窘迫综合症、低血糖、窒息、畸形发生率增高，新生儿死亡率增高口16.注意事项：产妇再次妊娠需奥间隔两年以上，且可能发生子宫挨饿口疤痕破裂口17.其他无法预知的意外和风险口18.如不同意实施该项诊疗的风险在进行上述手术时，我们会严格遵守有关技术操作规范和诊疗常规，并做好充分的准备

16、工作，以防范和减少以上不良现象的发生。如发生以上情况，我们会积极采取相应的措施进行救治患方意见：我方已认真听取了医师对患方病情及治疗的介绍，并详细阅读了以上告知内容，完全理解医师的解释及知情同意书的打勾项目（共项）内容。经慎重考虑，我向意/不同意接受该输血治疗,并愿意承担相应的风险和费用。患方签字人：与患者的关系：住址：电话：日期：年月日时分主管医师：日期：年月日时分子宫全切手术知情同意书姓名：性别：_年龄：科室：床号：住院号/门诊号：尊敬的患者：您因就诊，初步诊断/临床诊断为,拟行手术，以期达到目的和预期效果。该手术是一种有效地诊疗手段，一般情况下是安全的，但也是具有一定的创伤性和风险性。医

17、生除口头向您说明外，同时要与您签订知情同意书，请您及家属认真阅读下文，慎重考虑是否接受该手术。口1.麻醉方式及并发症（另附麻醉知情同意书）口2.当术中发现与术前诊断不一致，或病变侵犯邻近器官、血管等组织不能根治时，或病变广泛已失去手术意义，或出现患者不能耐受手术灯情况时，有改变术式或采用姑息手术，甚至终止手术的需要。口3.有可能发生应激性溃疡、凝血功能障碍引起大出血，或术中、术后可因血管损伤或结扎脱落等，导致大量出血甚至休克危及生命，必要时需再次手术止血；口4.手术可引起心、肺、肾、脑等主要器官功能不全，甚至衰竭口5.手术有可能损伤邻近器官或组织，或引起周围组织粘连，导致出现相应并发症；口6.

18、术后可出现各类感染，如：切口感染、肺部感染、泌尿系统感染、腹腔感染或腹腔脓肿等口7.切口吻合口不愈合，出现切口裂开，必要时需要再次手术口8.切口疝：严重时形成肠痿，需手术修补肠管口9.有可能发生血管性疾病，如动脉、静脉血栓等，引起心、脑、肺等器官功能衰竭口10.手术将切除整个子宫，尽可能保留双侧附件（包括卵巢及输卵管），术后患者将失去生育功能，且有可能影响性生活质量口11.术后盆腔粘连，致下腹部长期隐性疼痛12.栓塞性疾病，如下肢静脉栓塞、肺栓塞或脑栓塞口13.其他无法预知的意外和风险口14.如不同意实施该项诊疗的风险在进行上述手术时，我们会严格遵守有关技术操作规范和诊疗常规，并做好充分的准备

19、工作，以防范和减少以上不良现象的发生。如发生以上情况，我们会积极采取相应的措施进行救治患方意见：我方已认真听取了医师对患方病情及治疗的介绍，并详细阅读了以上告知内容，完全理解医师的解释及知情同意书的打勾项目（共项）内容。经慎重考虑，我同意/不同意接受该输血治疗,并愿意承担相应的风险和费用。患方签字人：与患者的关系：住址：电话：日期：年月日时分主管医师：日期：年月日时分产前胎儿超声检查知情同意书姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号/门诊号：尊敬的患者：您因就诊，初步诊断/临床诊断为,根据孕妇产前检查的要求，拟施行产前胎儿超声检查，以期达到胎儿畸形超声筛查的目的和预期效果。1 .超声检查能发现大部分的胎儿畸形，但并不能检出所有的胎儿畸形2 .系统胎儿畸形筛查的最佳时间为18-24周，胎儿过大或过小时诊断的难度增大，误诊漏诊的风险增大3 .胎儿畸形的形成是一个动态发展过程，只有当病变发生明显的形态学改变，并足以被超声仪器探测出来的时候，才有可能进行超声诊断。4 .在胎儿时期曾经出现过异常，也可能有轻-重、重-轻的变化，不是每次检查都能够发现5 .部分胎儿畸形产前诊断非常困难，例如室间隔缺损、手足畸形、耳畸形等等，需进行针对性的检查才有可能被发现6 .超声检查是一种影像学检查方法，须结合临床综合考虑方能确诊进行上述产前胎儿