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文档简介

1、委托单位基本情况调查表单位名称单位组织机构代码所在区县所在街道（乡镇）地址邮政编码企业规模行业分类企业注册类型休息日法定代表人联系电话职业卫生管理机构联系人联系电话单位职工总数生产工人数女职工数职业卫生专业人员数主要产品年产值填表人： 填表时间：填表单位（公章）职业卫生管理调查表-组织、相关制度职业病防治管理措施有无备 注职业卫生管理机构或组织如有请在此填写名称：配备专兼职职业卫生专业人员几名产生职业病危害的用人单位，应当在醒目位置设置公告栏，公布有关职业病防治的规章制度、操作规程、职业病危害事故应急救援措施和工作场所职业病危害因素检测结果。职业病防治计划和实施方案如有请提供1份应当建立健全职

2、业健康监护制度，保证职业健康监护工作的落实。职业卫生管理制度和操作规程如有请提供1份职业卫生档案劳动者健康监护档案如有请提供工人上岗前体检情况汇总资料1份职业病危害事故应急预案如有请提供1份职业病危害岗位警示标识填表人： 填表时间：填表单位（公章）职业卫生管理调查表-应急、救援设施有无现场急救用品（包含药品、抢救器械）冲洗设备（包含冲眼器、冲淋设施）应急撤离通道（有明显指示标记）紧急救援站或毒气防护站检测报警装置职业卫生管理调查表-个人使用的职业病防护用品防护镜防尘口罩防微粒口 罩防毒面具呼吸器防护服耳罩耳塞其他有无填表人： 填表时间：填表单位（公章）作业环境的卫生学调查表-辅助卫生用室辅助用室名称有无数量、位置、面积（m2）工作场所办公室生产卫生室浴室存衣室盥洗室洗衣房生活室休息室食堂厕所妇女卫生室医务室作业环境的卫生学调查表-卫生工程防护设施的落实情况卫生工程防护设施建议来源落实未落实建议来源分为：初步设计、预评价报告、卫生审核意见填表人： 填表时间：填表单位（公章）作业环境的卫生学调查表1、总平面布置与“初步设计”是否一致？是（ ）否（ ）如不一致，不同点为：2、实际生产工艺和设备与“初步设计”是否一致？是（ ）否（ ）如不一致，不同点为：3、原辅材料用量和产品与“初步设计”是否一致？是（ ）否（ ）如不一致，不同点为：4、建筑物与“

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