宽QRS波群心动过速鉴别诊断ppt课件

1、宽宽QRS波群心动过速鉴别诊断波群心动过速鉴别诊断宽宽QRS波群心动过速机制波群心动过速机制l室上性心动过速SVT伴束支或室内阻滞与差别性传导以下简称差传l房性快速心律失常 + 差传l房室结折返性心动过速AVNRT+ 差传l顺向型房室折返性心动过速OAVRT+ 差传宽宽QRS波群心动过速机制续波群心动过速机制续l旁路前传性心动过速l房性快速心律失常经旁路前传lMahaim 纤维参与前传的房室折返性心动过速l逆向型房室折返性心动过速AAVRT宽宽QRS波群心动过速机制续波群心动过速机制续l室性心动过速室速l局灶来源l左、右室流出道室速l右室流入道室速l右室心尖部室速l左室左前游离壁室速与希浦系统

2、有关的心动过速左室分支型室速左前分支室速、左后分支室速束支折返性室速心肌梗死后室速宽宽QRS波群心动过速的相对发生率波群心动过速的相对发生率l宽QRS波心动动过速临床并非少见，主要包括两大类：室速及室上速伴差传或束支阻滞。但两者的相对发生率以室速为多数。lBrugada1991年报告了554例宽QRS波心动过速，经体表心电图及心内电生理检查证明384例70为室速，190例30为室上速伴差传或束支阻滞。l该组资料提示：临床遇到宽QRS波心动过速的病例中，室速占绝大多数，该当首先思索。宽宽QRS波群心动过速患者病史及临床波群心动过速患者病史及临床资料资料普通以为，病人的年龄，心动过速发作的特点，发

3、作时的频率，能否伴有器质性心脏病等临床资料对宽QRS波心动过速的室速及室上速的鉴别无一定或否认的价值，宽宽QRS波群心动过速患者病史及临床波群心动过速患者病史及临床资料续资料续l年龄偏低40岁时，多为室上速，或为特发性室速。l年龄高于50岁，特别是初次发作的年龄已超越60岁时，这时的宽QRS波心动过速为室速的能够性大。l延续的心电图表现为继续性宽QRS波心动过速的病人提出两个有关病史的问题：l 1以前有否心肌梗死；2心动过速的病症是在心肌梗死后才出现。l 当病人两个问题都一定回答时，那么可迅速做出室速的诊断。宽宽QRS波群心动过速患者病史及临床波群心动过速患者病史及临床资料续资料续l宽QRS心

4、动过速伴有严重器质性心脏病时，例如伴有多次心肌梗死，伴有严重心肌病缺血性或特发性等，多提示为室速。l宽QRS波心动过速的病史长短对鉴别诊断有一定的作用，l 病史超越3年者室上速合并差传的能够性较大，理由为室速合并器质性心脏病相对多见，在较长病史的能够性小。但是，临床特发性室速的病史可达几十年，因此，病史长短对其鉴别的特异性价值不高。室速的心电图特征室速的心电图特征l室房分别l室速发生时，50的患者房室结无逆传功能，表现为室房逆传分别，约20室房呈文氏型逆向传导。因此，约70的室速病人，无1:1室房逆向传导，可表现为室房分别，因室房分别是室速诊断是最重要及最特异的表现特异性为100。室房分别的心

5、电图是在心电图上发现与之无关的或无1:1逆向传导的P波，寻觅P波成为诊断室速的关键。S5导联记录法：正极：右侧第五肋间接近胸骨处 负极：胸骨柄食管导联记录法：将电极导管经鼻前孔送到食管35-40cm的深处，使记录电极接近左心房后壁，可记录到振幅较高的P波。记录时将记录电极的尾端与v1导联衔接，心电图的记录设定在v1导联，那么可记录图1，这种方法对室速的诊断价值很大。室速的心电图特征室速的心电图特征lQRS波的宽度lQRS波的宽度是诊断室速的一个重要心电图目的。Wellens最早统计及研讨的资料阐明，当QRS波宽度140ms时高度提示为VT，即69的室速患者QRS波宽度140ms。lAkhtar

6、、Shenasa、jazayeri于1988年发表的研讨结果以为，左室室壁厚，室速呈左束支阻滞图形时QRS波的宽度应160ms，而呈类右束支阻滞图形时QRS波的宽度应140ms，使这一诊断规范更为准确。运用这一规范时应留意：运用这一规范时应留意：l少数情况时，室速的QRS波增宽不明显，如特发性室速，束支折返性室速、分支性室速120140ms。l需结合病史排除抗心律失常药物或其他药物对QRS波宽度的影响。lQRS波越宽，需提示为室速，当0.20秒时，几乎可以一定为室速。l对同一个患者的多次心动过速发作的心电图，都是宽QRS波时，提示室速，假设有宽有窄，几乎可以排除室速。图2室上性夺获和室性交融波

7、室上性夺获和室性交融波l室速发生时，约有5的时机发生室上性夺获和室性交融波，-是室速可靠的诊断目的。l其发活力理为，室速发生时，窦性激动引起的P波，经过房室结后，较早地夺获心室，使一次QRS波忽然提早，并且忽然变窄，其前还可看到相应的P波，这种情况诊断室上性夺获图4A。室上性夺获和室性交融波续室上性夺获和室性交融波续l交融波的出现是在室速继续时忽然出现一个形状异常的QRS波，而QRS波形状介于窦性和室性之间，其发生的时间也正恰是室速波该当出现的时间，这种情况诊断为窦性夺获并发生QRS波交融。室性交融波发生后室速还可维持、继续存在图4B，图5，室上性夺获和室性交融波发生条件：室速频率较慢，心室率

8、140 BMP室速无室房逆传房室结功能正常留意：预激患者合并房颤时，常可发生交融波，但因其RR间期绝对不整而容易鉴别心电轴心电轴l心电轴在诊断室速时有很大的意义。l宽QRS波群心动过速时，电轴位于-90 180，很难确定其电轴极度左偏或右偏，该区域称“无人区。如出现此景象，可明确诊断室速。l当V1 为负向波时， QRS电轴右偏时，同样可明确诊断室速。胸前导联胸前导联QRS波同向性波同向性l宽宽QRS波心动过速发生时胸前导联波心动过速发生时胸前导联QRS波均为波均为正向或负向时，称为同向性正向或负向时，称为同向性Precordial con-cordance图图6l这种情况约占室速心电图的这种情

9、况约占室速心电图的20，而且负向同，而且负向同性与正向同性发生率几乎一样，各占性与正向同性发生率几乎一样，各占10，因，因此，其对室速的诊断敏感性较低，但诊断的特此，其对室速的诊断敏感性较低，但诊断的特异性较高，约为异性较高，约为90。 胸前导联胸前导联QRS波的同向性发生在室上波的同向性发生在室上速的两种情况速的两种情况l胸前导联QRS波的正向同向性：l 部分WPW左侧旁路前传的心动过速，经过心动过速时 QRS波与窦性时QRS波的图形比较可作出诊断。l胸前导联QRS波的负向同向性：l 这种情况不能够发生在预激患者，但可出如今完全性左束支阻滞伴室上速同时前壁导联的R波因心肌梗死而消逝时。 QR

10、S波的图形波的图形l宽QRS波心动过速发生时，QRS波的图形对室速的诊断有重要价值.(图7)lQRS波可表现为两种情况:l呈类右束支阻滞图形l呈类左束支阻滞图形QRS波的图形波的图形(续续)1导联QRS主波向上时,相当于类右束支阻滞，提示室速的发生来源于左室，进一步的特征有三点:QRS波的图形波的图形(续续)lQRS波呈单相或双相波: l 94以上的左室室速，V1导联QRS波图形里单相R或双相qR，RS或QR，在V6导联85有深S波。-高度提示室速图8QRS波的图形波的图形(续续)l前耳较大的兔耳征：l 兔耳征rabbit ear clue系lMarriott于1970年首先报导，其心l电图特

11、点为V1导联的QRs波图形l为RsR型图9。Marritt以为前l耳大高度提示为室速或室早。l1986年Wellens的资料进一步证l实，前耳大的兔耳征只能发生在l室速。而V1导联出现后耳大的兔l耳征时，没有鉴别室速和室上速l的意义。QRS波的图形波的图形(续续)V6导联S波R波： 上文已提到，室这时V6导联85有深的S波，因此，V6导联的S波振幅R波振幅，或曰V6导联RS1时提示为室速图9。QRS波的图形波的图形(续续)lV1导联QRS波主波向下时，体表心电图可有四联征提示为室速：l A. V1或V2导联的R波增宽并30ms，称此为r波肥胖症图10l B. S波前支有顿挫图10l C. RS

12、问期延迟 RS间期100ms时，阐明室内传 l 导延迟图10。l D.v6导联出现q波或Q波室速四联征的诊断价值室速四联征的诊断价值该当指出：显性预激综合征患者发生逆向该当指出：显性预激综合征患者发生逆向型房折返性心动过速即旁路前传时，型房折返性心动过速即旁路前传时，其心动过速的其心动过速的QRS波增宽，图形也与室速波增宽，图形也与室速完全一样，其发活力制可以为与室速一样，完全一样，其发活力制可以为与室速一样，使鉴别诊断出现困难。使鉴别诊断出现困难。 除此，抗心律失常药物能够有使室上速伴除此，抗心律失常药物能够有使室上速伴差传的差传的QRS波进一步增宽，产生肥胖型波进一步增宽，产生肥胖型r波，以及波，以及RS间期延迟，但不能够产生间期延迟，但不能够产生V6导联的导联的Q波。波。Brugada 四步诊断法四步诊断法早搏与心动过速早搏与心动过速QRS波形状的比较波形状的比较l宽QRS波心动过速的病人，平常心电图如有早搏时，可用早搏作为辅助诊断的方法。当平常室早较多，室早的形状与心动过速QRS波形状一致时，那么提示心动过速为室速。l当平常为房性早搏，且下传的QRS波形状也呈宽大畸形，并与心动过速QRS波形一致时，那么提示心动过速为室上速伴差传。l这种