化工事故案例

1、化工事故案例化工事故案例 一、我公司近年来事故概况一、我公司近年来事故概况 20XX年年6月月15日凌晨日凌晨3时时45分，分，XX集团化工有限公司，集团化工有限公司，一车间一车间A16 生产岗位发生火灾，引发堆放在中试车间楼梯生产岗位发生火灾，引发堆放在中试车间楼梯下几个硝基苯桶发生连续爆炸的火灾事故。下几个硝基苯桶发生连续爆炸的火灾事故。 事故导至两名现场操作工烧伤，其中一人局部三度烧事故导至两名现场操作工烧伤，其中一人局部三度烧伤，压滤房和中试车间的部分屋顶被炸飞伤，压滤房和中试车间的部分屋顶被炸飞 ，事故所造成的，事故所造成的直接经济损失约直接经济损失约5万元。万元。安全生产事故案例(

2、一)生产区火灾现场消防队员灭火现场火灾事故周边现场火灾、爆炸后现场 XX化工有限公司是化工有限公司是XX集团下属合资公司，集团下属合资公司，2003年在职员工年在职员工XXX人，公司建于人，公司建于1998年，位于年，位于XXX科技工业园内。科技工业园内。 XX化工有限公司主要生产造纸和塑料荧光增白剂，主要原料甲醇、化工有限公司主要生产造纸和塑料荧光增白剂，主要原料甲醇、DMF（N，N-二甲基甲酰胺）、冰醋酸、硝基苯等均是易燃易爆危险化学品。二甲基甲酰胺）、冰醋酸、硝基苯等均是易燃易爆危险化学品。二、企业概况 附件1：公司平面示意图 20XX年年6月月15日夜班，一车间日夜班，一车间A16岗位

3、当班生产操作员工岗位当班生产操作员工3人。人。 0：003：30，一车间，一车间A16岗未见异常情况。岗未见异常情况。 3：30二聚反应釜二聚反应釜A6滴加完毕，温度显示滴加完毕，温度显示3，关：冷冻，关：冷冻盐水阀门。盐水阀门。 3:40当班当班2名操作人员听到名操作人员听到“吱吱声吱吱声”，看见二聚反应釜，看见二聚反应釜一块隔板被气浪冲弯变型，二聚反应釜反应剧烈，超温、一块隔板被气浪冲弯变型，二聚反应釜反应剧烈，超温、超压、放空不及，反应釜垫被冲开，严重喷料。超压、放空不及，反应釜垫被冲开，严重喷料。 3：45二聚反应釜喷料引燃起火，室内有火光、接着发二聚反应釜喷料引燃起火，室内有火光、接

4、着发出一声巨响，喷射出的物料发生爆炸，火势迅速延伸到整出一声巨响，喷射出的物料发生爆炸，火势迅速延伸到整个厂房。个厂房。三、事故经过喷料泄漏的二聚反应釜 附件1：公司平面示意图失火点危险品贮罐区现场堆放燃烧爆炸的危化品硝基苯、冰醋酸 3：46厂警听到异常声响和看见火光打厂警听到异常声响和看见火光打119报警。报警。 3：50集团董事长、副董事长、华洋总经理等主要领导集团董事长、副董事长、华洋总经理等主要领导赶赴现场，成立人员救治组、现场联络组、抢险后勤组等、赶赴现场，成立人员救治组、现场联络组、抢险后勤组等、组织人员进行伤员抢救、切断事故现场工艺部分水、汽、组织人员进行伤员抢救、切断事故现场工

5、艺部分水、汽、电，配合消防灭火。电，配合消防灭火。 报警及时，领导、技术人员很快到达现场；报警及时，领导、技术人员很快到达现场； 消防大队调动力量及时、迅速；消防大队调动力量及时、迅速； 领导重视、现场熟悉、指挥有力。领导重视、现场熟悉、指挥有力。四、事故救援情况消防队现场指挥布暑灭火4：06市北中队到达火灾现场市北中队到达火灾现场 4：16萧山中队到达火场萧山中队到达火场 4：41特勤一中特勤一中队专勤车、洗消车到场队专勤车、洗消车到场 4：47艮山中队两辆水灌车到达火场艮山中队两辆水灌车到达火场 4：58南星南星中队泡沫车、水灌车到达火场中队泡沫车、水灌车到达火场 5：03滨江中队两辆泡沫

6、车到达火场滨江中队两辆泡沫车到达火场 5：15大火被完全扑灭大火被完全扑灭 5：40储罐也全面得到降温，抢险完毕。储罐也全面得到降温，抢险完毕。 XXXX消防共出动消防共出动6 6个中队，个中队，1515辆消防车辆消防车 。 事故中两名受伤员工迅速送到萧山急救中心救治，紧急处理后立即转至杭州事故中两名受伤员工迅速送到萧山急救中心救治，紧急处理后立即转至杭州市烧伤专科医院进行专业治疗。市烧伤专科医院进行专业治疗。灭火、抢险、储罐降温现场五、事故技术分析 （一）事故发生时间及源点分析认定（一）事故发生时间及源点分析认定 引发火灾事故的源点是一车间引发火灾事故的源点是一车间A16二聚反应釜喷出物料，

7、二聚反应釜喷出物料，从生产工艺、罐体破坏及燃烧痕迹等情况分析判断，从生产工艺、罐体破坏及燃烧痕迹等情况分析判断，于于3:453:45引燃起火引燃起火。源点 （1）此二聚反应釜喷料泄压后，）此二聚反应釜喷料泄压后，检查两只压力表压力静止在检查两只压力表压力静止在0.35MPa、表内有物料，、表内有物料，而正常操而正常操作是常压。作是常压。 （2）根据反应中试数据推理：反）根据反应中试数据推理：反应釜约半小时后温度上升、到一个应釜约半小时后温度上升、到一个临界值后，反应釜内反应越来越剧临界值后，反应釜内反应越来越剧烈，温度随之急聚上升，同时压力烈，温度随之急聚上升，同时压力可升到可升到0.8MPa

8、以上以上,造成反应釜垫造成反应釜垫超压、超温泄漏喷料。超压、超温泄漏喷料。 （3）泄漏物料喷射操作室，引起）泄漏物料喷射操作室，引起两名操作员工从应急逃生门跑出，两名操作员工从应急逃生门跑出，至使一名员工背部烫伤。至使一名员工背部烫伤。 （4） 3：46厂警听到异常声响和厂警听到异常声响和看见火光，打看见火光，打119报警，报警，事发时间事发时间认定为认定为3：45。分析认定理由： （二）事故直接原因 1、操作工严重违反工艺操作规程，未按规程滴加反应、反应异常时未应急放空、操作工严重违反工艺操作规程，未按规程滴加反应、反应异常时未应急放空处置，造成二聚反应釜超温、超压，反应釜垫处严重喷料，所喷

9、易燃物料因高速喷处置，造成二聚反应釜超温、超压，反应釜垫处严重喷料，所喷易燃物料因高速喷射产生静电引燃起火；射产生静电引燃起火；严重违反劳动纪律，当班睡岗，未及时进行巡回检查和温度严重违反劳动纪律，当班睡岗，未及时进行巡回检查和温度控制，造成工艺操作控制失控引起。控制，造成工艺操作控制失控引起。（人的不安全行为：违章操作、违反劳动纪律造成）（人的不安全行为：违章操作、违反劳动纪律造成） 2、从本质安全分析（即物的不安全状态），此反应釜反应异常时，温度、压力、从本质安全分析（即物的不安全状态），此反应釜反应异常时，温度、压力急剧上升至急剧上升至0.8MP、反应物料至、反应物料至100时，无自动泄

10、压保护、降温装置，造成反应釜时，无自动泄压保护、降温装置，造成反应釜垫因受压泄漏喷射物料。垫因受压泄漏喷射物料。（三）事故的间接原因 1、工艺纪律、劳动纪律管理存在较重缺陷。（1）工艺操作规程对温度控制和滴加速度有严格要求，而操作工加速滴加（比规定速度快1/3）无控制措施；对反应温度滴加后不升温异常情况的处理未明确，操作工未查找温度不上升原因和跟踪、确认情况下，关阀冷冻盐水阀至保温操作等暴露出的工艺管理问题和缺陷。（2）当班主岗在反应控制时间跑到沸腾烘干器角落睡觉，劳动纪律形同虚设；当班另二名新员工操作技能和工艺应急处理知识缺乏。（三）事故的间接原因2、工艺纪律、劳动纪律管理存在较重缺陷。、工

11、艺纪律、劳动纪律管理存在较重缺陷。（1）工艺操作规程对温度控制和滴加速度有严格要求，而操作工加速滴加（比）工艺操作规程对温度控制和滴加速度有严格要求，而操作工加速滴加（比规定速度快规定速度快1/3）无控制措施；无控制措施；对反应温度滴加后不升温对反应温度滴加后不升温异常情况的处理未明异常情况的处理未明确，确，操作工未查找温度不上升原因和跟踪、确认情况下，关阀冷冻盐水阀至保操作工未查找温度不上升原因和跟踪、确认情况下，关阀冷冻盐水阀至保温操作等暴露出的工艺管理问题和缺陷。温操作等暴露出的工艺管理问题和缺陷。（2）当班主岗在反应控制时间跑到沸腾烘干器角落睡觉，劳动纪律形同虚设；）当班主岗在反应控制

12、时间跑到沸腾烘干器角落睡觉，劳动纪律形同虚设；当班另二名新员工操作技能和工艺应急处理知识缺乏。当班另二名新员工操作技能和工艺应急处理知识缺乏。3、安全管理存在缺陷（1）危险品易燃物料堆放管理不规范，如800KG冰醋酸和900KG硝基苯堆施在现场铁扶梯下和原料堆放处，使此车间火灾发生后引起连锁火灾、爆炸，造成火灾危害扩大。（2）中、夜班管理存在盲区，事故调查过程中发现中夜打瞌睡、在厕所抽烟现象较多、劳动纪律散漫，生产区域禁火禁烟、脱岗缺少管理和督查，班组安全管理存在问题。（3）危险岗位、关键装置无报警和应急装置。 4 4、设备管理混乱、设备管理混乱 （1）在此次救火过程中，设备动力部供排组当班员

13、工，慌乱中误操作，导致消防加压）在此次救火过程中，设备动力部供排组当班员工，慌乱中误操作，导致消防加压泵反转、泵反转、灭火中途停水、延误灭火时机，对灭火进程造成较大影响。灭火中途停水、延误灭火时机，对灭火进程造成较大影响。 （2）消防泵现场操作手忙脚乱，）消防泵现场操作手忙脚乱，消防泵无防反转措施，消防泵无防反转措施，设备操作员工设备操作技能和设备操作员工设备操作技能和应急处理技能缺乏。应急处理技能缺乏。（三）事故的间接原因5、隐患排查治理未落实，应急程序和演练存在不足（1）员工劳动纪律、工艺纪律、安全纪律中的违纪现象较多，虽有督促和管理，但管理不力，员工违纪的不安全行为的隐患未有效治理。（2

14、）对企业危险因素认识不足，工艺、设备技术的本质安全缺乏认识；未有效地排查出工艺、设备存在的本质缺陷及治理落实。（3）应急程序的系统性和针对性存在不足，日常事故演练仅局限于灭火器的使用，未有效地针对火灾、爆炸、泄漏有针对性、系统性进行消防水系统、应急操作等综合性、专项性演练。六、防范措施（2003年6月） 1、XX公司所有车间停产整顿。公司所有车间停产整顿。 2、按、按“四不放过四不放过”原则，召开全体员工现原则，召开全体员工现场警示会，牢记场警示会，牢记“6.15”事故教训，提高安事故教训，提高安全意识和责任。全意识和责任。 3、深入反思技术和管理上存在的问题，组、深入反思技术和管理上存在的问

15、题，组织系统、详细的隐患排查项目和措施，进织系统、详细的隐患排查项目和措施，进行实施。行实施。 4、组织进行工艺、设备专业排查，进行专、组织进行工艺、设备专业排查，进行专项操作技能培训和应急操作培训，提高应项操作技能培训和应急操作培训，提高应急能力。急能力。 5、针对、针对“三纪三纪”、值班运行控制，改革值、值班运行控制，改革值班体制、设置公司倒班运行控制值班长，班体制、设置公司倒班运行控制值班长，强化班组管理。强化班组管理。 6、逐条落实整改，确保安全措施落实后才、逐条落实整改，确保安全措施落实后才能复工。能复工。思考发生在生产环节的事故年年份份事故起事故起数数事故人事故人数数2017年4起

16、21人2018年8起70人2018年国内重特大化工事故剖析这起事故是自2012年造成29人死亡的河北克尔化工有限公司“228”重大爆炸事故 以来，死亡人数最多的化工事故；也是2018年造成19人死亡的四川宜宾“712”爆 炸事故后，全国第二起化工重大事故，而且是化工企业事故波及社会和另一家 危险化学品企业，人员伤亡重大，损失惨重。河北盛华化工有限公司“1128”重大爆燃事故情况事实上，这样的安全事故在河北盛华并非首次发生。2013年和2014年，该企业曾发生2起安全责任事故，共导致2人死亡。 在2015年张家口安监局的执法检查通报中，该企业存在氯乙烯气柜进口排水阀泄漏严重等71项隐患。（具体可

17、以参看20150813河北盛华化 工有限公司执法检查情况）这些隐患为何最终成灾？应急管理部认为，这次事故再次暴露出该 企业安全生产主体责任不落实，当地政府安全监管不健全等突出问题。离我们生活这么近的危化品，如何不让它成为随时会被引爆的炸弹？ 除了紧急排查，更该建设长效的安全监管机制，否则我们就是与“死神” 共舞。河北盛华化工有限公司“1128”重大爆燃事故情况事故暴露问题事故暴露问题A、企业主体责任落实严重不到企业主体责任落实严重不到位位企业长期亏损，去年开始盈利后沾沾自喜，企业领导人重生产轻安全， 各项基础工作没有跟上，企业工艺、设备、仪表、现场和安全生产管理都 十分混乱。气柜是储存气体的一

18、个容器，应该严格做定期检维修，有关规程上要 求它1到2年要进行1次中修，5到6年要进行1次大修，但是河北盛华自2012年正式开工以来已经6年，任何的检维修都没有做过。河北盛华化工有限公司“1128”重大爆燃事故情况事故暴露问题事故暴露问题A、企业主体责任落实严重不到企业主体责任落实严重不到位位这些气柜的运行状况是不可控的。随着气进多进少，气柜要随之升 降。因为年久失修，就出现了卡在那儿动不了，动不了了之后出现了倾 斜，出现了泄漏。加之气柜发生异常后，操作人员的应对措施并不正确， 也加大了泄漏发生。泄漏之后，气柜里的压力就降低，但操作人员未到现场确认。按照 常规的方法应该是增加气量把这个压力补上

19、，但是这种常规方法在事故 状态下不是一种正确的操作方式，然后增加气量的动作又比较快，所以 使补回来的气量短时间增加比快较，冲破了密封，使泄露进一步加大。河北盛华化工有限公司“1128”重大爆燃事故情况事故暴露问题事故暴露问题B、企业风险意识差，管控能力严重不企业风险意识差，管控能力严重不足足河北盛华共有3个氯乙烯气柜、2个氯乙烯球罐，构成了重大危险源， 紧邻310省道、高出310省道2米左右布设。氯乙烯比空气重（相对空气密度 为2.15），泄漏后沿地面向低洼处扩散，非常不容易消散；而且氯乙烯易爆 有毒，泄漏后空气中浓度达到3.6%，遇点火源即可发生爆炸。由于事故气柜紧靠310省道，发生泄漏后很

20、快就扩散到省道上，造成厂外人员大量伤亡。 据初步了解，厂区建设早于310省道，但省道建成后，河北盛华没有意识到厂区布局发生了重大变化，氯乙烯气柜、球罐毗邻交通要道存在巨大风 险。氯乙烯气柜附近省道上晚间停放大量车辆、滞留大量人员，存在巨大隐 患，并且没有采取任何防止氯乙烯泄漏后扩散到310省道上的措施。河北盛华化工有限公司“1128”重大爆燃事故情况事故暴露问题事故暴露问题B、企业风险意识差，管控能力严重不企业风险意识差，管控能力严重不足足专家组通过分析河北盛华氯乙烯单体气柜的运行数据、询问当班操作 人员、调取气柜监控视频，发现事故发生前气柜压力及高度发生剧烈波动，附近多处可燃气体报警器报警等

21、。初步认定，一号氯乙烯气柜气体大量溢出， 在风力影响下，泄漏的氯乙烯通过低矮的栏杆式围墙，扩散到310省道和南 面在建工厂，遇明火发生爆燃，导致道路上等待卸货的车辆起火燃烧。其中， 货车LNG动力燃料钢瓶破裂形成喷射火焰，柴油、汽油油箱破裂形成流淌火导致车辆连环燃烧，致使事故后果进一步扩大。河北盛华化工有限公司“1128”重大爆燃事故情况事故暴露问题事故暴露问题C、企业安全生产管理混企业安全生产管理混乱乱企业的问题非常严重，用一句话概括叫基本没有管理。企业的一把手 身兼数职，基本不在这个企业待，董事长1个月来1次，总经理4年多就见 了1面，财务、人事、采购这些实权部门都在外地，这种管理很难到位

22、。并 且集团总部没有单独设立安全生产管理部门，安全生产管理挂靠在生产经 营办，且仅有3人，这在中央涉及化工危化品生产的企业中是唯一的一家。一是劳动纪律管理失控，工人在上班后，玩手机、脱岗等情况非常普 遍，“三违”问题长期得不到关注和解决。一把手多年未露一把手多年未露面面河北盛华化工有限公司“1128”重大爆燃事故情况事故暴露问题C、企业安全生产管理混企业安全生产管理混乱乱二是工艺管理形同虚设，操作记录流于形式，装置参数仅在交接班 时记录几个数据。DCS中把操作记录保存设置为0天，无法查询过去的操 作情况，给事故分析造成很大困难。三是控制仪表、安全仪表管理不规范，气柜附近的控制回路全部解 除自动

23、控制；中控室经常关闭可燃、有毒气体报警声音，对各项报警习 以为常，没有及时应对；可燃、有毒气体报警系统设置不规范，仪表人 员对DCS控制系统一些功能不了解，不能有效发挥DCS各项功能。四是培训不到位，操作人员专业技能差，对岗位风险一知半解，不 能及时发现处理异常。五是现场管理凌乱不堪，河北盛华厂区于2012年建成，仅6年时间， 装置现场设备腐蚀严重，设备异响，办公楼、中控室凌乱不堪。事故暴露问题D、下水管网安全管理缺下水管网安全管理缺失失河北盛华氯乙烯气柜属于湿式气柜，用水密封，含有饱和氯乙烯的废 水在未经处理的情况下，通过私拉排水管线，直接排入当地市政管网，严重 威胁市政管网安全。此次事故就

24、充分暴露出该问题，310省道两侧市政管网 多个井盖被炸翻。事故暴露问题E、化工厂区外车辆乱停乱放问题严重突出（企业风险隐患排查管控化工厂区外车辆乱停乱放问题严重突出（企业风险隐患排查管控不不到位到位）未设计规划危险货物运输车辆专用停车场，为企业供应原料的运输车 辆夜间长期停靠在靠近氯乙烯气柜的企业外310省道上。供销计划不合理、 卸车不及时（公司内只有一台装载机给进入东门的货车卸货。一辆车就要卸20分钟 到半个小时），有的两三天都不能卸货，甚至有时要排7天，导致车辆大量积 压聚集，这就形成了重大安全隐患。事发当晚31辆煤炭运输车辆和7辆空载 车辆停靠，等待天亮进入厂区。此问题长期存在，事故企业

25、和当地政府有关 部门却视而不见，未加管理。同时，部分运输人员安全意识淡薄，部分车辆使用液化天然气做动力， 新型LNG燃料货车具有高度危险性，但河北盛华并没有认真辨识。而且有的 司机和押运员在车上休息，在路边点火取暖，风险极大。一边是危险的气柜，一边是人员密集的省道，这是风险的叠加一边是危险的气柜，一边是人员密集的省道，这是风险的叠加。事故暴露问题E、化工厂区外车辆乱停乱放问题严重突出化工厂区外车辆乱停乱放问题严重突出（企业风险隐患排查管（企业风险隐患排查管 控不到位控不到位）事故现场周边存在有人占用的非法停车场地收费提供停车服务，引 起车辆聚集，挤占周边省道，这是造成重大人员伤亡的重要因素。在

26、风险辨识和隐患排查中，河北盛华对这些重大风险隐患视而不见， 说明双控预防机制在该公司形同虚设。事故暴露问题E、化工厂区外车辆乱停乱放问题严重突出（企业风险隐患排查管化工厂区外车辆乱停乱放问题严重突出（企业风险隐患排查管 控不到控不到位位）河北盛华正门两侧，均有禁止停车的标志。由于该企业夜间并不卸 货，送货车往往在其对面、路南停靠休息等待。事故暴露问题F、企业应急处置能力低企业应急处置能力低下下操作人员对装置异常工况处置不及时、不科学。泄漏发生后，应对 不及时，当班外操人员在接到内操人员通知后，打开外操工作室门后， 事故即已发生，并且事故发生后，当班操作人员仅对气柜东面的球罐附 近进行了简单的灭

27、火操作后就进入中控室，企业也未积极组织应急救援。主操作工发现氯乙烯气柜参数异常、剧烈波动后，通知了巡检人员， 巡检人员却认为是仪表失灵，对异常情况处置不及时。河北盛华西门两 名保卫人员在发现火情和烟气扩散过来后，逃生过程中一名未采取任何 防护措施，一名仅用毛巾状物遮掩口鼻，均在跑出十几米距离后倒地。 厂区内西侧停车场一名员工在发现着火后惊慌失措，不清楚逃生路线和 应急处置措施，在停车场长时间逗留。这些都说明该企业安全教育培训 走了过场，员工遇到的危险因素不了解、对风险隐患的处置不熟悉。32第一条 刑法第一百三十四条第一款规定的犯罪主体，包括对生产、作业负 有组织、指挥或者管理职责的负责人、管理

28、人员、实际控制人、投资人等人员， 以及直接从事生产、作业的人员。最高人民法院、最高人民检察院关于办理危 害生产安全刑事案件适用法律若干问题的解释 （法释201522号）刑法刑法第一百三十四第一百三十四条条 【重大责任事故罪】 在生产、作业中违反有关安全管理的规定，因而发生 重大伤亡事故或者造成其他严重后果的，处三年以下 有期徒刑或者拘役;情节特别恶劣的，处三年以上七年 以下有期徒刑。【强令违章冒险作业罪】强令他人违章冒险作业， 因而发生重大伤亡事故或者造成其他严重后果的，处 五年以下有期徒刑或者拘役;情节特别恶劣的，处五年 以上有期徒刑。发生在检修环节的事故5起，死亡19人2018年化工（危险

29、化学品）安全生产现状35 2018年5月12日15时25分左右， 在上海赛科石油化工有限责任公司 公用工程罐区位置，上海埃金科工 程建设服务有限公司的作业人员在 对0201苯罐进行检维修作业过程中， 因苯罐发生闪爆，造成在该苯罐内 进行浮盘拆除作业的6名作业人员 当场死亡。上海赛科石油化工有限责任公司“512”其他爆炸较大事故事故经过事故经过：2018年5月12日上午，埃金科公司作业人员到达赛科公司公用工程罐区， 准备对0201苯罐进行检维修作业。作业开始前，赛科公司罐区外操人员使 用手持式气体检测仪，在0201苯罐外人孔处进行测氧测爆工作并记录当时 的检测数据（8时47分，测得氧含量20.9

30、，可燃气体0）。埃金科公司现场监护、赛科公司现场监护、赛科公司罐区当班值班长在未认真核实测氧测 爆情况，未按照作业许可证所列明的要求，检查作业人员个人防护用品的 佩戴以及作业工器具携带的情况下，先后在作业票上签字确认。随后通知 赛科公司安保质量部工程师到现场，对许可证控制流程的执行情况进行确 认后，埃金科公司作业人员开始进罐作业。13时15分，埃金科公司8名作业人员继续开展浮箱拆除工作。其中6名作业人员进入0201苯罐内，1名作业人员在罐外传递拆下的浮箱，1名作业人员 在罐外进行作业监护。现场另有1名赛科公司外操人员在罐外对作业实施 监护。该名外操人员同时负责定时进行测氧测爆工作。作业至15时

31、25分，现场突然发生闪爆。上海赛科石油化工有限责任公司“512”其他爆炸较大事故直接原因直接原因：75-TK-0201内浮顶储罐的浮盘铝合金浮箱组件有内漏积液（苯），在拆除浮箱过程中，浮箱内的苯外泄在储罐底板上且未被及时清 理。由于苯易挥发且储罐内封闭环境无有效通风，易燃的苯蒸气 与空气混合形成爆炸环境，局部浓度达到爆炸极限。罐内作业人 员拆除浮箱过程中，使用的非防爆工具及作业过程可能产生的点 火能量，遇混合气体发生爆燃，燃烧产生的高温又将其他铝合金 浮箱熔融，使浮箱内积存的苯外泄造成短时间持续燃烧。上海赛科石油化工有限责任公司“512”其他爆炸较大事故事故暴露出来的问题一是安全风险意识差，安

32、全风险辨识评估管控缺失。没有识别苯 的易燃易爆特性和苯罐内的爆炸风险。二是特殊作业管理不到位。进罐作业应使用防爆工具，但现场作 业人员使用的钢制扳手、电钻等工具均不防爆，受限空间作业中 仅在人孔处进行了检测，且没有进行连续监测。三是变更管理缺失。在事故企业和承包商确认浮盘无修复价值、 决定更换时，原施工内容已发生了重大变更，但施工方案却没有 进行调整，没有进行新的风险辨识和增加新的风险管控措施。 四是对承包商管理不到位。上海赛科公司对承包商存在“以包代 管”现象。五是现场作业人员野蛮作业。现场发现有拖拽浮箱致其变形破损、 用非防爆工具戳破浮箱导出苯残液等作业痕迹。六是漠视对重大危险源罐区的管理

33、。没有按照有关要求，对危险 化学品罐区特殊作业在节假日实施升级管理。3839安全生产三要素：装备装备（硬件）过程管理过程管理（责任制、管理制度）人人员员 （安全意识、 操作技能）危害或风危害或风险险事事 故故阻止或控阻止或控制制4施施 工工 人人 员员 进进 行行 拆拆 除除 作作业业现现场场 具具有有 助助燃燃 条条件件 空空气气罐罐内内 存存在在 未未清清 理理的的 内内漏漏 积积液液执执行行 拆拆除除 作作业业 具具备备 了了点点 火火源源爆燃爆燃发发 生生浮浮箱箱 熔熔融融 导导致致 持持续续 燃燃烧烧一一、 爆爆 燃燃 的的 发发 生生 事故剖析奶酪原理探讨赛科石化“512”爆炸事故

34、奶酪上的洞，是如 何被事故的光线逐个穿破的：一爆燃的发生。持持 续续 燃燃 烧烧5没没有有 按按照照 规规定定 使使用用 非非防防 爆爆工工 具具没没有有 按按照照 规规定定 进进行行 动动火火 分分析析安全安全风风 险辨险辨识识 未识未识别别 苯的苯的易易 燃易燃易爆爆 特特性性监监护护 人人员员 未未起起 到到监监 护护作作 用用使使执执 行行拆拆 除除作作 业业变变 成成了了 此此次次 事事故故 的的点点 火火源源二二、 执执 行行 拆拆 除除 作作 业业 变变 成成 了了 点点 火火 源源施施 工工 人人 员员 进进 行行 拆拆 除除 作作 业业 引引 发发 苯苯 泄泄 漏漏 和和 爆

35、爆燃燃下面让我们利用奶酪原理探讨一下赛科石化下面让我们利用奶酪原理探讨一下赛科石化“512”油罐区油罐区这这 个大奶酪上个大奶酪上的洞，是如何被事故的光线逐个穿破的：二点火源的的洞，是如何被事故的光线逐个穿破的：二点火源的产产 生生 事故剖析6储储罐罐 内内封封 闭闭环环 境境未未 采采取取 有有效效 通通风风为为什什 么么不不 清清理理？拆拆除除 浮浮箱箱 导导致致 苯苯外外 泄泄罐罐内内 未未清清 理理的的 苯苯和和 空空气气 混混合合 构构成成 混混合合 性性爆爆 炸炸气气 体体施工施工人人员进员进行行 拆除拆除浮浮 箱导箱导致致 苯外苯外泄泄 在储在储罐罐 底板底板上上 且未且未被被

36、及时及时清清 理理三三、 爆爆 炸炸 性性 混混 合合 气气 体体 的的 产产 生生下面让我们利用奶酪原理探讨一下赛科石化下面让我们利用奶酪原理探讨一下赛科石化“512”油罐区油罐区这这 个大奶酪个大奶酪上的洞，是如何被事故的光线逐个穿破的：三爆炸性上的洞，是如何被事故的光线逐个穿破的：三爆炸性混混 合气体的产合气体的产生生 事故剖析事故根原因分析模型事事故故/事件根事件根原因分析原因分析模模型型事事故因果故因果模模型型本质原因基本原因直接原因损失损失事故/ 事件管控失效- 体系- 标准- 遵守个人因素 工作条件不安全行为 不安全状态减损措施能量意 外释放赛科石化赛科石化“512”爆炸事故分析

37、后应当汲取的具体教训内容列爆炸事故分析后应当汲取的具体教训内容列表表执行拆除作业变执行拆除作业变成成 了点火了点火源源爆炸性混合气体爆炸性混合气体的的 产产生生作业前安全风险辨作业前安全风险辨识识 未识别苯的易燃易未识别苯的易燃易爆爆 特特性性工艺安全信息是否识工艺安全信息是否识别别 出苯的危险特性？员出苯的危险特性？员工工 是否进行了培训是否进行了培训？拆除浮箱导致苯外拆除浮箱导致苯外泄泄对浮盘的认识、分对浮盘的认识、分析析 取样、检修主要事取样、检修主要事项项承包商以包代承包商以包代管管引入队伍是否有管理引入队伍是否有管理? 有制度不执行？没有有制度不执行？没有制制 度度？为什么未及时清理

38、为什么未及时清理？没有制度要求、没没有制度要求、没有有 具体责任划分、有具体责任划分、有制制 度不执度不执行行没有按照规定进行没有按照规定进行动动 火分火分析析没有制度？对制度不没有制度？对制度不了了 解？有制度不执解？有制度不执行行储罐内封闭环境未储罐内封闭环境未采采 取有效通取有效通风风没有认识到、检查到没有认识到、检查到、 领导没有安排领导没有安排？没有按照规定使用没有按照规定使用非非 防爆工防爆工具具没有制度？对制度不没有制度？对制度不了了 解？有制度不执解？有制度不执行行作业内容发生重大作业内容发生重大变变 化且施工方案变更化且施工方案变更未未 停止作停止作业业没有制度？对制度不没有制度？对制度不了了 解？有制度不执解？有制度不执行行监护人员未起到监监护人员未起到监护护 作作用用没有规定？不知道规定没有规定？不知道规定？知道不执行知道不执行？44 事故剖析45抓好安全工作中的细节管理，是保障安全生产的必要条抓好安全工作中的细节管理，是保障安全生产的必要条件件每个事故都会为我们打开了一个改善安全管理的窗口，通 过它我们可以观察和分析整个管理系统和我们的管理