病理生理学--肾功能障碍-ppt课件

1、概概 述述肾的生理功能肾的生理功能排泄功能排泄功能 代谢产物、药物、毒物；代谢产物、药物、毒物；调理功能调理功能 水电解质、酸碱平衡；水电解质、酸碱平衡；内分泌功能内分泌功能 肾素、肾素、EPOEPO； 肾功能不全renal insufficiency：是由于某些缘由使肾脏泌尿功能严重妨碍，体内代谢产物不能充分排出，并有水、电解质和酸碱平衡紊乱，以及肾脏某些内分泌功能妨碍的临床综合征。肾功能妨碍的根本发病环节肾功能妨碍的根本发病环节肾小球滤过功能妨碍肾小球滤过功能妨碍 肾小球滤过率下降肾小球滤过率下降 肾小球滤过膜通透性添加肾小球滤过膜通透性添加肾小管功能妨碍肾小管功能妨碍 重吸收妨碍重吸收妨

2、碍 尿液浓缩和稀释妨碍尿液浓缩和稀释妨碍 酸碱平衡紊乱酸碱平衡紊乱肾脏内分泌功能妨碍肾脏内分泌功能妨碍 肾功能不全分类急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭Acute renal failure慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭Chronic renal failure 尿毒症尿毒症Uremia突出表现：少尿或无尿，称少尿型肾衰；但有少数病人尿量并不，称非少尿型急性肾衰。 是指各种缘由引起的两肾泌尿功能在短期内急剧下降，导致代谢产物在体内迅速积聚，水电解质和酸碱平衡紊乱，出现氮质血症、高钾血症和代谢性酸中毒，并由此发生的机体内环境严重紊乱的临床综合征。acute renal failure, ARF 急性肾功

3、能衰竭急性肾功能衰竭 一、急性肾功能衰竭的病因和分类一、急性肾功能衰竭的病因和分类肾前性 病因：肾血流量下降 特点：肾前性氮质血症，肾小管无损伤 尿量减少，尿比重1.020， 尿钠 40肾性 病因：肾本质性疾病 特点：等渗尿，比重1.010 尿钠40mmol/L，尿/血肌酐 1.020500350尿钠尿钠mmol/Lmmol/L40尿尿/ /血肌酐比血肌酐比40:120:1尿蛋白尿蛋白阴性或微量尿常规尿常规正常各种管型和细胞治疗与反响治疗与反响 应迅速补充血容量应迅速补充血容量 需严厉控制补液量需严厉控制补液量 使肾血流恢复，使肾血流恢复，GFR 量出而入量出而入补液后补液后 尿量迅速增多尿量

4、迅速增多 尿量继续减少尿量继续减少 病情明显好转病情明显好转 甚至使病情恶化甚至使病情恶化少尿期氮质血症少尿期氮质血症少尿期少尿期多尿期多尿期恢复期恢复期尿的改动尿的改动氮质血症氮质血症水中毒水中毒高钾血症高钾血症代谢性酸中毒代谢性酸中毒内分泌异常内分泌异常体内氮源性代谢产物不能排出体内氮源性代谢产物不能排出血中非蛋白氮含量增高血中非蛋白氮含量增高少尿期水中毒少尿期水中毒少尿期少尿期多尿期多尿期恢复期恢复期尿的改动尿的改动氮质血症氮质血症水中毒水中毒高钾血症高钾血症代谢性酸中毒代谢性酸中毒内分泌异常内分泌异常水肿水肿低钠血症低钠血症细胞水肿细胞水肿少尿期高血钾症少尿期高血钾症 (急性肾衰最危急

5、性肾衰最危险的并发症险的并发症) 少尿期少尿期多尿期多尿期恢复期恢复期尿的改动尿的改动氮质血症氮质血症水中毒水中毒高钾血症高钾血症代谢性酸中毒代谢性酸中毒内分泌异常内分泌异常尿钾排出减少尿钾排出减少细胞内钾外释细胞内钾外释摄入钾过多摄入钾过多少尿期代谢性酸中毒少尿期代谢性酸中毒少尿期少尿期多尿期多尿期恢复期恢复期尿的改动尿的改动氮质血症氮质血症水中毒水中毒高钾血症高钾血症代谢性酸中毒代谢性酸中毒内分泌异常内分泌异常肾排酸功能降低肾排酸功能降低体内固定酸生成增多体内固定酸生成增多少尿期内分泌异常少尿期内分泌异常少尿期少尿期多尿期多尿期恢复期恢复期尿的改动尿的改动氮质血症氮质血症水中毒水中毒高钾血

6、症高钾血症代谢性酸中毒代谢性酸中毒内分泌异常内分泌异常多尿期多尿期少尿期少尿期多尿期多尿期恢复期恢复期尿量尿量4006000ml/d肾血流量和肾小球滤过率恢复肾血流量和肾小球滤过率恢复肾小管的浓缩功能仍低下肾小管的浓缩功能仍低下可出现脱水、低钠可出现脱水、低钠恢复期恢复期少尿期少尿期多尿期多尿期恢复期恢复期肾小管上皮修复，肾功恢复肾小管上皮修复，肾功恢复机体内环境根本恢复稳定机体内环境根本恢复稳定肾功能恢复需求半年到一年时间肾功能恢复需求半年到一年时间 机制：髓袢升枝粗段对Nacl重吸收髓质高渗区不能构成。非少尿型急性肾功能衰竭非少尿型急性肾功能衰竭 非少尿型ATN,系指患者在进展性氮质血症期

7、内每日尿量继续在400ml以上，甚至可达1000ml2000ml。 特点：尿浓缩功能妨碍，所以尿量没有明显减少，尿钠含量较低，尿比重也较低。尿沉渣检查细胞和管形较少 。GFR减少，可以引起氮质血症，但因尿量不少，故高钾血症较为少见。( (一一) ) 治疗原发病治疗原发病( (二二) ) 对症治疗对症治疗 严厉控制入液量严厉控制入液量 处置高钾血症处置高钾血症 纠正代谢性酸中毒纠正代谢性酸中毒 控制氮质血症控制氮质血症 透析疗法透析疗法四、防治的病理生理根底四、防治的病理生理根底慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭chronic renal failure,CRF 是指各种病因作用于肾脏，使肾单位遭到慢

8、性进展性破坏，以致残存的肾单位不能完全排出代谢废物和维持内环境恒定，导致水、电解质和酸碱平衡紊乱，代谢产物在体内积聚，以及肾内分泌功能妨碍等一系列临床综合征。二继发于全身性疾病的肾损害二继发于全身性疾病的肾损害 糖尿病肾病糖尿病肾病 高血压性肾损害高血压性肾损害 狼疮性肾炎狼疮性肾炎 过敏性紫癜肾炎过敏性紫癜肾炎一、慢性肾功能衰竭的病因一、慢性肾功能衰竭的病因一原发性肾脏疾病一原发性肾脏疾病 慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎 慢性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎 多囊肾、结石、肿瘤多囊肾、结石、肿瘤肾功 尿毒症能衰竭 肾功能衰竭的临 肾功能不全床表现 肾功能贮藏降低 25 50 75 100 内生性肌酐去除率

9、占正常值的百分比%二、慢性肾功能衰竭的开展进程二、慢性肾功能衰竭的开展进程失代偿期失代偿期疾病疾病肾功能妨碍肾功能妨碍？肾单位肾单位进展性丧失进展性丧失思索题：思索题：CRICRI开展到一定阶段开展到一定阶段, ,即使原始病因已去除即使原始病因已去除, ,有功能有功能的肾单位仍进展性减少的肾单位仍进展性减少, ,病情加重病情加重, ,为什么为什么? ?疾病疾病肾单位受损肾单位受损丧失功能丧失功能GFR健存肾单位代偿健存肾单位代偿GFR三、慢性肾功能衰竭的发病机制三、慢性肾功能衰竭的发病机制一健存肾单位学说 Intact nephron Hypothesis 肾内两种肾单位：遭到破坏功能完全丧失

10、的肾单位；轻度损伤或仍属正常具有代偿功能的健存肾单位。 慢性肾脏疾患慢性肾脏疾患 肾单位肾单位 GFR GFR VitD3 血磷血磷 肾排磷肾排磷 肾排磷肾排磷 酸中毒酸中毒 肾排磷肾排磷 血磷血磷、血钙、血钙 血磷血磷 肾小管重吸收磷肾小管重吸收磷 PTH 血钙血钙 健存肾单位健存肾单位 血钙血钙 溶骨溶骨 肾性骨营养不良肾性骨营养不良 “矫正矫正 “失衡失衡二矫枉失衡学说Trade-off Hypothesis 内皮损伤内皮损伤基膜通透性基膜通透性蛋白质滤出添加蛋白质滤出添加肾小管堆积肾小管堆积生长因子生长因子肾小球硬化肾小球硬化肾脏病变肾脏病变肾单位破坏肾单位破坏 健存肾单位血流添加健存

11、肾单位血流添加 肾小球毛细血管血压肾小球毛细血管血压内皮损伤内皮损伤血小板聚集，微血栓构成血小板聚集，微血栓构成三肾小球过度滤过学说 Glomerular Hyperfiltration Hypothesis四、慢性肾功能衰竭的功能代谢变化四、慢性肾功能衰竭的功能代谢变化一泌尿功能妨碍二氮质血症三酸碱平衡和电解质紊乱四肾性骨营养不良 五肾性高血压六肾性贫血和出血倾向 肾单位大量破坏，肾血流极度GFR原尿构成少尿。一泌尿功能妨碍1、尿量的变化：夜尿：CRF早期变化 多尿：常见变化2000ml/24h机制：大量肾单位被破坏后，残存肾单位代偿性血流，GFR强迫性利尿；原尿中溶质浸透性利尿；髓袢受损髓

12、质高渗环境不能构成尿液浓缩功能减低。肾远曲小管和集合管上皮细胞受损对ADH反响性重吸收水少尿：CRF晚期表现蛋白尿、血尿、脓尿及管型2、尿浸透压的变化 早期肾浓缩才干减退而稀释功能正常，出现低比重尿或低渗尿。晚期肾浓缩功能和稀释功能均丧失，出现等渗尿。3、尿成分的变化 一泌尿功能妨碍1、尿量的变化3、血浆尿酸氮二氮质血症、血浆尿素氮BUN根据BUN值判别肾功能变化时，应思索尿素负荷的影响。2、血浆肌酐 肌酐去除率=尿中肌酐浓度每分钟尿量/血浆肌酐浓度反映肾小球滤过率，代表仍具有功能的肾单位数目。晚期，GFR酸性代谢产物不能排出AG增高型正常血氯代谢性酸中毒三酸碱平衡和电解质紊乱、代谢性酸中毒

13、机制: 肾小管排NH4+、泌H +：肾血流肾小管产NH3原料谷氨酰胺供应 或对其利用妨碍产NH3排NH4+排H +Na +重吸收NaHCO3重吸收Na +水排出激活R-A-A重吸收Na+、cl - AG正常型高血氯性酸中毒钠代谢妨碍钠代谢妨碍: “失盐性肾失盐性肾 严重低钠危及患者生命严重低钠危及患者生命,而补钠易而补钠易加重肾性高血压加重肾性高血压,故存在治疗矛盾。故存在治疗矛盾。慢性肾功能不全患者为何失钠？慢性肾功能不全患者为何失钠？三酸碱平衡和电解质紊乱2、钠水代谢妨碍 肾脏对钠水负荷的调理顺应才干减弱。3、钾代谢妨碍CRF肾排钾与尿量亲密相关肾排钾与尿量亲密相关假设尿量不减少假设尿量不

14、减少,血钾可维持正常血钾可维持正常但肾对血钾的调理功能大大降低但肾对血钾的调理功能大大降低,易易出现高钾出现高钾,低钾低钾晚期发生高钾血症晚期发生高钾血症三酸碱平衡和电解质紊乱三酸碱平衡和电解质紊乱4、镁代谢妨碍 高镁血症5、钙和磷代谢妨碍四肾性骨营养不良 慢性肾功能衰竭时，由于钙磷和VitD代谢妨碍、继发性甲状旁腺功能亢进、慢性酸中毒等所引起的骨病，称肾性骨营养不良。钙和磷正常代谢 维生素D3肝25羟维生素D3肾1125羟维生素D3食物中磷钙肠道吸收血钙排出血磷排出骨内钙盐PTH降钙素粪便65-75%尿25-35%粪便30%尿70%分解代谢释放无机盐正常钙磷代谢,1.钙和磷代谢妨碍、继发性甲

15、状旁腺功能亢进GFR轻度肾排磷血磷暂时性 为坚持血中Ca2+.P成果常数 血Ca2+刺激甲状旁腺分泌PTH抑制近曲小管重吸收磷尿磷血磷降至正常程度。 血磷升高早期GFR30ml/min血磷并不明显升高 四肾性骨营养不良慢性肾衰晚期:血磷 GFR血磷血Ca2+甲状旁腺功能亢进PTH分泌 肝肾功能PTH降解、排出 由于残存肾单位太少 肾不能充分排磷血磷 PTH骨溶解溶骨骨磷释放 从而构成恶性循环，血磷不断升高1.钙和磷代谢妨碍、继发性甲状旁腺功能亢进四肾性骨营养不良c、CRF晚期血中毒物潴留损伤胃肠黏膜 钙吸收1.钙和磷代谢妨碍、继发性甲状旁腺功能亢进血钙a、血磷 Ca2+.P成果常数不变血钙b、

16、血磷磷酸根从肠道排出，与食物中 钙结合成磷酸钙钙吸收四肾性骨营养不良PTH骨溶解、骨质脱钙骨软化、骨质疏松、佝偻病Ca2+.P成果常数70转移性钙化 骨质硬化、软组织钙盐堆积 1.钙和磷代谢妨碍、继发性甲状旁腺功能亢进四肾性骨营养不良2.VitD代谢妨碍 CRF时，肾单位受损，1.25-(OH)-D3构成 骨盐冷静妨碍、骨质软化 抑制肠吸收钙血钙PTH 成骨细胞合成较多的纤维组织，堆积在骨 髓腔中纤维性骨炎;溶骨作用骨质软化四肾性骨营养不良3.酸中毒 H+骨盐溶解进展缓冲骨质脱钙 干扰1.25-(OH)-D3合成 干扰肠吸收钙磷 佝瘘病、骨质软化等骨营养不良病症四肾性骨营养不良4.铝中毒慢性肾

17、衰血磷 酸中毒 1,25-(OH)2-D3 骨钙化妨碍肾性骨营养不良肠Ca2+吸收 骨盐溶解骨Ca2+ 低钙血症PTH 肾性骨营养不良发活力制肾脏疾病肾脏疾病肾血流减少肾血流减少肾素肾素血管紧张素血管紧张素外周阻力添加外周阻力添加高血压高血压钠水排出减少钠水排出减少钠水潴留钠水潴留血容量添加血容量添加心输出量添加心输出量添加GFR降低降低肾本质破坏肾本质破坏肾髓质肾髓质PGA2 E2减少减少-五肾性高血压2、出血倾向 出血是由于血小板质的变化，而非数量减少所引起。 血小板功能异常的表现是：血小板的粘附性降低； 血小板在ADP作用下的聚集功能减退； 血小板第三因子释放受抑 。 六肾性贫血和出血倾

18、向1、肾性贫血 发活力制：促红细胞生成素减少；血液中毒性 物质的潴留抑制RBC合成；铁和叶酸 缺乏；红细胞破坏添加；出血概念：肾功能衰竭最严重阶段，肾脏泌概念：肾功能衰竭最严重阶段，肾脏泌 尿功能严重妨碍尿功能严重妨碍 终末代谢产物和内源性毒物严重潴留终末代谢产物和内源性毒物严重潴留 水、电解质和酸碱平衡严重紊乱水、电解质和酸碱平衡严重紊乱某些内分泌功能失调某些内分泌功能失调一系列自体中毒病症一系列自体中毒病症尿毒症尿毒症uremia 毒性物质蓄积在尿毒症的发病中起着重要作用。 比较公认的几种尿毒症毒素 ： 一甲状旁腺激素PTH 二胍类化合物 三中分子量毒素 四尿素 五胺类 六其他：肌酐、尿酸

19、、酚类等。 一、尿毒症毒素一、尿毒症毒素PTH能引起尿毒症的大部分病症和体征： 可引起肾性骨营养不良； 可引起皮肤瘙痒； 可刺激胃泌素释放，促使溃疡生成； 血浆PTH耐久异常增高，可呵斥周围神经损害，PTH还能破坏血脑屏障的完好性； 软组织坏死，甲状旁腺次全切除后方能治愈； PTH可添加蛋白质的分解代谢，使含氮物质在血内大量蓄积； PTH还可引起高脂血症与贫血等。一甲状旁腺激素PTH一、尿毒症毒素一、尿毒症毒素（二）胍类化合物尿毒症时胍类化合物生成增多的可能途径（二）胍类化合物尿毒症时胍类化合物生成增多的可能途径瓜氨酸+门冬氨酸鸟氨酸精氨酸+ -氨基丁酸甘氨酸尿素门冬氨酸脒基转移酶脒基转移酶肌

20、酸+ 乙酸+,-二氨基戊酸肌酐胍基琥珀酸胍乙酸甲基胍甲基胍二胍类化合物 甲基胍是毒性最强的小分子物质。给狗注入大量甲基胍后，可出现血尿素氮添加、红细胞寿命缩短、痉挛、嗜睡、心室传导阻滞等非常类似人类尿毒症的表现。在体外，甲基胍可抑制氧化磷酸化过程。 胍基琥珀酸的毒性比甲基胍弱，它能抑制脑组织的转酮醇酶的活性，可影响脑细胞功能，引起脑病变。 高浓度中分子量毒素可引起周围神经病变、中枢神经病变，抑制红细胞生长，降低胰岛素与脂蛋白酶活性，血小板功能受损，细胞免疫功能低下，性功能妨碍和内分泌腺萎缩等。 中分子量毒素是指分子量在0.55KD的一类物质。它包括正常代谢产物，细胞代谢紊乱产生的多肽，细菌或细胞碎裂产物等。三中分子量毒素 尿素的毒性作用与其代谢产物即氰酸盐有关，氰酸盐与蛋白质作用后产生氨基甲酰衍生物，可抑制酶的活性。突轴膜蛋青丝生氨基甲酰化后，高级神经中枢的整合功能可受损，产生疲惫、头痛、嗜睡等病症。四尿素尿素是体内最主要的含氮代谢产物。二、尿毒症时的功能代谢变化二、尿毒症时的功能代谢变化 尿毒症时，除泌尿功能妨碍，水、电解质和酸碱平衡紊乱，以及贫血、出血、高血压等进一步加重外，还出现全身各系统的功能妨碍和物