儿童呼吸道支原体感染b课件

1、儿童呼吸道支原体感染b儿童儿童(r tng)呼吸道支原体呼吸道支原体/衣原体感衣原体感染染第一页，共四十九页。儿童呼吸道支原体感染b背景背景(bijng)肺炎支原体肺炎是儿童社区获得性呼吸道感染的重要病原体。肺炎支原体肺炎是儿童社区获得性呼吸道感染的重要病原体。传统观念认为，传统观念认为，MP感染呈自限性经过感染呈自限性经过(jnggu)，但近年来临床实践中肺炎支原体肺炎明显增多，治疗效果显著但近年来临床实践中肺炎支原体肺炎明显增多，治疗效果显著下降。下降。大量抗生素的应用促使大量抗生素的应用促使MP为了生存，而在其形态、结构为了生存，而在其形态、结构及代谢等方面出现了改变，导致了及代谢等方面

2、出现了改变，导致了MP耐药，抗耐药，抗MP感染感染的难度增加了难度。的难度增加了难度。第二页，共四十九页。儿童呼吸道支原体感染b病原学病原学支原体的微生物学分类：非典型病原菌支原体的微生物学分类：非典型病原菌常见非典型病原菌：支原体常见非典型病原菌：支原体(MP)，衣原体，衣原体(CP)，军团菌，军团菌(LP)MP是一种没有细胞壁、能独立生存并能进行自我复制的原核微生物，大小介于细菌是一种没有细胞壁、能独立生存并能进行自我复制的原核微生物，大小介于细菌(xjn)和病毒之间，约和病毒之间，约125300nm，能通过细胞滤器，呈球形、杆状、丝状能通过细胞滤器，呈球形、杆状、丝状等多种形态。革兰染色

3、阴性。等多种形态。革兰染色阴性。对外界抵抗力低：对热，酸，消毒剂敏感对外界抵抗力低：对热，酸，消毒剂敏感衣原体感染远较支原体感染少，其临床特征与支原体感染相似，程度较衣原体感染远较支原体感染少，其临床特征与支原体感染相似，程度较轻。轻。第三页，共四十九页。儿童呼吸道支原体感染b 传统观念认为是粘膜病菌，通过对宿主上皮细胞损害致病传统观念认为是粘膜病菌，通过对宿主上皮细胞损害致病。但是这一观点几年来受到挑战，体外已有支原体进入非吞噬细胞并在胞但是这一观点几年来受到挑战，体外已有支原体进入非吞噬细胞并在胞内存活内存活(cn hu)的证据，在临床上一些特点也支持支原体具有某些胞内菌的证据，在临床上一

4、些特点也支持支原体具有某些胞内菌的特点，如潜伏或慢性支原体感染的建立，抗生素疗效下降等。的特点，如潜伏或慢性支原体感染的建立，抗生素疗效下降等。第四页，共四十九页。儿童呼吸道支原体感染bMP致病性致病性呼吸道感染呼吸道感染： MP可以起上下可以起上下(shngxi)呼吸道感染，但研究表明近呼吸道感染，但研究表明近310 %发生肺炎，发生肺炎，50%以上者以上者表现为上呼吸道感染，近三分之一的患儿有耳部症状，如外耳道炎，中耳炎，迷表现为上呼吸道感染，近三分之一的患儿有耳部症状，如外耳道炎，中耳炎，迷路炎等。路炎等。 难治性白天或夜间咳嗽常意味着难治性白天或夜间咳嗽常意味着MP已累计下呼吸道。已累

5、计下呼吸道。 支原体感染症状常持续或前沿反复数周或数月，因而支原体感染症状常持续或前沿反复数周或数月，因而MP感染也是慢性咳嗽或反复呼吸感染也是慢性咳嗽或反复呼吸道感染的重要病原体。道感染的重要病原体。 其他部位感染：皮肤其他部位感染：皮肤 神经系统神经系统 心脏心脏 肝脏，肝脏， 肾脏，肾脏， 血液系统血液系统第五页，共四十九页。儿童呼吸道支原体感染b第六页，共四十九页。儿童呼吸道支原体感染b流行病学流行病学(li xn bn xu)社区获得性呼吸道感染社区获得性呼吸道感染(gnrn)MP全球感染率全球感染率 9.6 66.7 %MP感染呈地方性流行感染呈地方性流行 ，衣原体感染报道很少，衣

6、原体感染报道很少可为群体发病：军营，学校，夏令营可为群体发病：军营，学校，夏令营流行高峰年龄：流行高峰年龄：5 59 9岁；婴幼儿？岁；婴幼儿？人类对人类对MPMP普遍易感，但高发人群是年长儿。普遍易感，但高发人群是年长儿。MPMP感染感染也可发生于婴幼儿甚至是新生儿，但其发病率显著低于年长儿。也可发生于婴幼儿甚至是新生儿，但其发病率显著低于年长儿。5 5岁以上儿童肺岁以上儿童肺炎中，炎中，MPMP感染者可高达感染者可高达5050以上。以上。肺炎中病原学肺炎中病原学MPMP比例可达比例可达30305050，流行周期，流行周期4 47 7年年衣原体肺炎：与衣原体肺炎：与MPMP肺炎表现类似？发病

7、率？病原检测？肺炎表现类似？发病率？病原检测？国外研究于国外研究于1990199020002000之间很踊跃，近期研究报道很少之间很踊跃，近期研究报道很少 第七页，共四十九页。儿童呼吸道支原体感染b 20世纪世纪90年代后，肺炎支原体已逐渐年代后，肺炎支原体已逐渐(zhjin)成为小成为小儿呼吸系统疾病特别是社区获得性肺炎的主要病原儿呼吸系统疾病特别是社区获得性肺炎的主要病原体。体。 支原体感染发病率的文献报道不一。支原体感染发病率的文献报道不一。 因研究对象、研究季节、诊断方法与标准而异。目因研究对象、研究季节、诊断方法与标准而异。目前大多数文献报道是对来医院就诊的呼吸道感染患前大多数文献报

8、道是对来医院就诊的呼吸道感染患儿的实验室调查结果，并非基于社区儿童的前瞻性儿的实验室调查结果，并非基于社区儿童的前瞻性调查。调查。 据估计，在门诊患儿中约有据估计，在门诊患儿中约有2040患儿感染支原体，患儿感染支原体，住院住院CAP患儿中感染率为患儿中感染率为1020第八页，共四十九页。儿童呼吸道支原体感染b全球全球(qunqi)CAP的的MP,CP,LP检出率检出率%病原体病原体全球全球北美北美欧洲欧洲拉美拉美亚非亚非肺炎支原体肺炎支原体12121111151513131212肺炎衣原体肺炎衣原体7 78 87 76 65 5嗜肺军团菌嗜肺军团菌5 54 49 93 36 6Am J Re

9、sp Crit Care Med 2007第九页，共四十九页。儿童呼吸道支原体感染b中国支原体肺炎中国支原体肺炎(fiyn)发病率报道发病率报道12.212.226.726.722.322.30 0101020203030亚洲亚洲上海上海北京北京地区发病率地区发病率%中华中华(Zhnghu)结核与呼吸杂志结核与呼吸杂志2004第十页，共四十九页。儿童呼吸道支原体感染b支原体呼吸道感染支原体呼吸道感染(gnrn)MP是成人是成人/儿童呼吸道疾病最常见的病原之一儿童呼吸道疾病最常见的病原之一对抑制细胞壁合成的抗生素不敏感对抑制细胞壁合成的抗生素不敏感用于临床用于临床(ln chun)呼吸道病原学诊

10、断方法较少，可靠性不高呼吸道病原学诊断方法较少，可靠性不高第十一页，共四十九页。儿童呼吸道支原体感染b临床表现临床表现发热时间较长发热时间较长一般情况相对较好一般情况相对较好咳嗽：咳嗽：刺激性干咳刺激性干咳( (n k)n k)，百日咳样咳嗽，婴儿喘息，百日咳样咳嗽，婴儿喘息肺部体征较少，可有胸腔积液及喘息体征肺部体征较少，可有胸腔积液及喘息体征可有皮疹可有皮疹多系统损害多系统损害第十二页，共四十九页。儿童呼吸道支原体感染b肺外脏器肺外脏器(zn q)病变病变发生率：发生率：3？(国内国内)， 2550% (*国外国外)肝功能损害：肝肿胀肝功能损害：肝肿胀(zhngzhng)，黄疸，肝酶，黄疸

11、，肝酶肾功能损害：蛋白尿，血尿，肾功能损害肾功能损害：蛋白尿，血尿，肾功能损害中枢神经损害中枢神经损害(12%)：头痛，意识改变，抽搐：头痛，意识改变，抽搐 CSF，EEG，CT/MRI改变改变心肌损害心肌损害(18%)：EKG,CK-MB血液系统血液系统(50%)：血小板减少：血小板减少皮肤皮肤(25%)；胃肠道；胃肠道(25%)；骨关节；骨关节(14%)* Vervloet LA 2007第十三页，共四十九页。儿童呼吸道支原体感染b儿童儿童(r tng)支原体肺炎支原体肺炎0 0101020203030404050506060707080801岁39 气急，咳嗽，胸痛，中毒症状气急，咳嗽，

12、胸痛，中毒症状体征：胸腔积液相关体征体征：胸腔积液相关体征肝脾肿大肝脾肿大第二十四页，共四十九页。儿童呼吸道支原体感染b胸水检查胸水检查(jinch)胸水常规：胸水常规：外观为浆液性，少数可为淡血性，可有凝块外观为浆液性，少数可为淡血性，可有凝块渗出液，渗出液， WBC增多，李凡他增多，李凡他(+)，胸水生化：蛋白胸水生化：蛋白 ，糖，氯化物，糖，氯化物胸水培养胸水培养(piyng)及及MP检测：培养检测：培养(piyng)或或MP检测（检测（+)第二十五页，共四十九页。儿童呼吸道支原体感染bMP胸膜炎影像学检查胸膜炎影像学检查(jinch)一般为胸片及一般为胸片及CT 床旁床旁B超用于穿刺超

13、用于穿刺(chunc)定位定位影像改变：影像改变：除肺炎外，中等除肺炎外，中等大量积液，单侧多见大量积液，单侧多见后期可有包裹，胸膜增厚。后期可有包裹，胸膜增厚。气胸及皮下气肿不多见气胸及皮下气肿不多见第二十六页，共四十九页。儿童呼吸道支原体感染bMP肺炎肺炎(fiyn)胸片胸片间质间质+渗出炎症渗出炎症(ynzhng)胸腔胸腔(xingqing)积液积液(右右)第二十七页，共四十九页。儿童呼吸道支原体感染b重症病例重症病例(bngl) 症状重：持续高热症状重：持续高热肺病变广泛：肺实变肺病变广泛：肺实变/不张，胸腔积液，肺脓肿，气胸，不张，胸腔积液，肺脓肿，气胸，闭塞性支气管炎。闭塞性支气管

14、炎。后期：胸膜增厚，支扩，肺间质纤维化后期：胸膜增厚，支扩，肺间质纤维化大环内酯类抗生素疗效不佳（大环内酯类抗生素疗效不佳（1周）周） 合并多系统损害。合并多系统损害。 病程病程(bngchng) 34周；数月才能完全恢复周；数月才能完全恢复第二十八页，共四十九页。儿童呼吸道支原体感染b重症重症MP肺炎相关肺炎相关(xinggun)因素因素早期早期MP感染症状不典型，导致诊治不及时感染症状不典型，导致诊治不及时MP-IgM 在第在第710天才能检测，诊断不及时天才能检测，诊断不及时机体异常机体异常(ychng)免疫应答反应：共同抗原，自身抗体免疫应答反应：共同抗原，自身抗体同时合并其他病原感染

15、：混合感染同时合并其他病原感染：混合感染耐药耐药MP感染感染第二十九页，共四十九页。儿童呼吸道支原体感染b实验室检查实验室检查(jinch)血象：白细胞可增高，血象：白细胞可增高，CRP，ESR 血生化：转氨酶，血生化：转氨酶，CK，LDH 轻度增高轻度增高胸片：间质炎症，大片肺实质病变，胸片：间质炎症，大片肺实质病变， 少数少数(shosh)有胸腔积液，可为大量积液有胸腔积液，可为大量积液第三十页，共四十九页。儿童呼吸道支原体感染bX线检查线检查(jinch) 体症轻而胸片重体症轻而胸片重 单单/ /双侧肺病变双侧肺病变(bngbin)(bngbin) 渗出性病变，叶渗出性病变，叶/ /节段

16、性实变节段性实变 胸腔积液胸腔积液第三十一页，共四十九页。儿童呼吸道支原体感染bNoImageNoImage胸部胸部(xin b)CT检查检查多发性小灶多发性小灶(xiozo)性渗出及间质炎性渗出及间质炎症症斑片状渗出，间质炎症斑片状渗出，间质炎症(ynzhng)第三十二页，共四十九页。儿童呼吸道支原体感染b小儿支原体肺炎小儿支原体肺炎(fiyn)X线特点线特点一般有三种类型：一般有三种类型：间质浸润：表现为肺纹理增粗、增多间质浸润：表现为肺纹理增粗、增多(zn du)、模糊或呈网点状阴影，、模糊或呈网点状阴影，局部肺透亮度减低，肺门影增浓。局部肺透亮度减低，肺门影增浓。节段或大叶型：单侧或双

17、侧。病变形态不规则节段或大叶型：单侧或双侧。病变形态不规则小斑片或扇形浸润型：肺纹理增多、模糊，有大小不等淡薄片小斑片或扇形浸润型：肺纹理增多、模糊，有大小不等淡薄片状影，密度不均匀，边缘模糊，为实质与间质混合性病变。状影，密度不均匀，边缘模糊，为实质与间质混合性病变。肺外：可有肺门淋巴结肿大肺外：可有肺门淋巴结肿大 可有胸膜反应或胸腔积液可有胸膜反应或胸腔积液病变随访：病变随访： 1周完全吸收周完全吸收8.8%，部分吸收，部分吸收37.8%，未吸收，未吸收53.2%完全吸收需完全吸收需23周以上周以上第三十三页，共四十九页。儿童呼吸道支原体感染b纤支镜下纤支镜下MP肺炎的主要肺炎的主要(zh

18、yo)特点特点支气管粘膜充血肿胀、黏性分泌物附着、部分肺段通气不畅支气管粘膜充血肿胀、黏性分泌物附着、部分肺段通气不畅管壁黏膜小结节样突起，官腔开口管壁黏膜小结节样突起，官腔开口(ki ku)炎性狭窄，甚至闭塞。炎性狭窄，甚至闭塞。第三十四页，共四十九页。儿童呼吸道支原体感染b难治性支原体肺炎难治性支原体肺炎(fiyn)refractory mycoplasma pneumoniae pneumonia临床表现重，出现肺外并发症临床表现重，出现肺外并发症单用大环内酯类抗生素治疗单用大环内酯类抗生素治疗1周无效周无效病程超过病程超过(chogu)1个月仍迁延不愈个月仍迁延不愈病原明确并符合重症肺

19、炎标准病原明确并符合重症肺炎标准第三十五页，共四十九页。儿童呼吸道支原体感染bMP感染感染(gnrn)诊断诊断临床表现：呼吸道感染，多系统损害临床表现：呼吸道感染，多系统损害辅助检查：血清学检测，辅助检查：血清学检测，PCR鼻咽部或经胸培养分离鼻咽部或经胸培养分离MP是诊断的金标准是诊断的金标准(biozhn)时间：时间：MP分离需要分离需要1014天天缺点：对临床快速诊断意义不大缺点：对临床快速诊断意义不大第三十六页，共四十九页。儿童呼吸道支原体感染bMP 检测检测(jin c)方法方法 补体结合试验补体结合试验(shyn) (CF, complement fixation ) 免疫荧光免疫

20、荧光 (IFA, immunofluorescence assay ) 间接血凝实验（间接血凝实验（HA) 酶联免疫吸附实验酶联免疫吸附实验(ELISA) 现多采用颗粒凝集发（现多采用颗粒凝集发（PA）测定）测定MP抗体抗体第三十七页，共四十九页。儿童呼吸道支原体感染bPCR与血清学检测与血清学检测(jin c)比较比较Kim等比较鼻咽部吸出物等比较鼻咽部吸出物PCR与血清间接颗粒凝集试与血清间接颗粒凝集试验的诊断验的诊断(zhndun)价值，以抗体滴度高于价值，以抗体滴度高于1：640或双份或双份血清抗体滴度升高血清抗体滴度升高4倍以上作为倍以上作为MP感染诊断感染诊断(zhndun)标准，

21、标准，PCR敏感性敏感性78.6，特异性，特异性75.9;与与PCR方法方法比较，比较， 血清学方法敏感性血清学方法敏感性79.2，特异性，特异性75.2。第三十八页，共四十九页。儿童呼吸道支原体感染bMP培养培养(piyng)仍为仍为MP感染诊断感染诊断“金标准金标准(biozhn)”培养周期需耗时培养周期需耗时 23 周周可用于药敏试验诊断可用于药敏试验诊断培养阳性率？（敏感性培养阳性率？（敏感性6070%）第三十九页，共四十九页。儿童呼吸道支原体感染b衣原体检测衣原体检测(jin c)血清血清(xuqng)学检测：双份血清学检测：双份血清(xuqng)IgG(最可靠最可靠), IgM微量

22、免疫荧光法微量免疫荧光法(MIF)分子生物学诊断分子生物学诊断: PCR第四十页，共四十九页。儿童呼吸道支原体感染b其他其他(qt)检测检测胸水病原检查胸水病原检查(jinch)： MP-IgM、PCR红细胞沉降率红细胞沉降率C反应蛋白反应蛋白影像学检查影像学检查血生化检查血生化检查第四十一页，共四十九页。儿童呼吸道支原体感染b诊断中存在诊断中存在(cnzi)的问题的问题进行进行PCR，快速血清学试验是目前的主要诊断依据，快速血清学试验是目前的主要诊断依据这些检查结果和病原学分离相比存在较大误差这些检查结果和病原学分离相比存在较大误差现有病原学诊断方法无法对病情及疗效进行判断现有病原学诊断方法

23、无法对病情及疗效进行判断(pndun)，包括，包括MP培养培养病原学清除问题：培养阳性率低，阴性不能代表病原学清除问题：培养阳性率低，阴性不能代表MP清除清除诊断标准及血清学诊断标准及血清学MP阳性判断标准存在差异阳性判断标准存在差异第四十二页，共四十九页。儿童呼吸道支原体感染b治治 疗疗一般治疗：休息，退热，止咳化痰，防治继发感染一般治疗：休息，退热，止咳化痰，防治继发感染维生素维生素A, C 中医中药中医中药重症病例：重症病例：吸氧，半卧位，吸氧，半卧位，多脏器功能支持多脏器功能支持机械通气：很少机械通气：很少支持：静丙，血浆支持：静丙，血浆(xujing)，电解质平衡，电解质平衡并发症治

24、疗：胸水及其他病灶引流并发症治疗：胸水及其他病灶引流激素治疗激素治疗抗感染治疗，耐药菌感染治疗抗感染治疗，耐药菌感染治疗第四十三页，共四十九页。儿童呼吸道支原体感染b相关相关(xinggun)治疗指征治疗指征糖皮质激素：重症，肺外损害，（需排除结核）糖皮质激素：重症，肺外损害，（需排除结核）静脉丙球：重症，不常规使用静脉丙球：重症，不常规使用外科胸腔引流：脓胸外科胸腔引流：脓胸支气管肺泡灌洗支气管肺泡灌洗(un x)：重症肺炎肺不张，实变：重症肺炎肺不张，实变免疫支持：重症病例可给胸腺肽，卡介菌多糖核酸免疫支持：重症病例可给胸腺肽，卡介菌多糖核酸第四十四页，共四十九页。儿童呼吸道支原体感染bMP感染感染(gnrn)治疗治疗MP对影响蛋白或对影响蛋白或DNA合成的抗生素较敏感。合成的抗生素较敏感。种类：大环内酯类，四环素类，喹诺酮类。种类：大环内酯类，四环素类，喹诺酮类。大环内酯类在体外作用最强，大环内酯类在体外作用最强，阿奇霉素：阿奇霉素：MIC最低最低(0.331g/ml)。泰利霉素泰利霉素(telithromycin；酮内酯类；酮内酯类)：阿奇霉素耐药：阿奇霉素耐药MP喹诺酮类：左氧氟