肝性脑病 初稿

1、Hepatic EncephalopathyHepatic Encephalopathy南海人民医院急诊科病案 男性、男性、55岁、患乙型肝炎岁、患乙型肝炎5年、近一年来腹年、近一年来腹 胀，腹围加大、当地医院诊断为肝硬化腹水、胀，腹围加大、当地医院诊断为肝硬化腹水、 常自服利尿剂，常自服利尿剂，3天前赴宴会后出现黑便，每天前赴宴会后出现黑便，每 天天4-54-5次，软便，量约次，软便，量约50ml/次，昨晚始出现神次，昨晚始出现神 志模糊，体查志模糊，体查BP100/60mmHg 神志欠清，神志欠清， 能喊醒、不能正确回答问题、肝病面容，肝能喊醒、不能正确回答问题、肝病面容，肝 掌，胸前可见

2、蜘蛛痣，腹隆，拒按压，移动性掌，胸前可见蜘蛛痣，腹隆，拒按压，移动性 浊音阳性。该患者可能的诊断？浊音阳性。该患者可能的诊断？ 肝性脑病（Hepatic Encephalopathy）讲授目的和要求1.掌握肝性脑病的临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗原则2.熟悉肝性脑病的病因、实验室检查3.了解肝性脑病的发病机制（氨中毒、氨、硫醇和短链脂肪酸的协同毒性作用、假神经递质及氨基酸不平衡学说等）讲授主要内容定义病因和发病机制临床表现实验室和其他检查诊断和鉴别诊断治疗定定 义义 肝性脑病：是由于急性或慢性肝功能衰竭或广泛门-体静脉分流所并发的大脑功能障碍，表现为神经和精神系异常症状和体征，涵盖多种临床综合

3、征，包括：肝性昏迷、肝性昏迷先兆、轻微HE和慢性间歇性门-体分流性脑病。病因和发病机制病因和发病机制各型肝硬化门体分流手术暴发性肝衰竭：重症病毒性肝炎 中毒性肝炎 药物性肝病原发性肝癌和继发性肝癌妊娠期急性脂肪肝严重胆系感染 病因诱诱 因因 消化道出血 继发感染如自发性腹膜炎、肺炎、尿路感染、菌血症 高蛋白饮食 氮质血症 便秘 中枢神经系统抑制药物应用 利尿剂的应用 外科手术 电解质紊乱 饮酒和突然戒酒 病理生理基础：肝细胞功能衰竭和门体分流存在 氨中毒学说 -氨基丁酸/苯二氮卓（GABA/BZ）复合体学说 胺、硫醇和短链脂肪酸的协同毒性作用 假性神经递质学说 氨基酸失衡学说发病机制氨中毒学说

4、氨中毒学说一、氨的形成和代谢1、氨的形成 胃肠道：血循环弥散至胃肠道尿素经尿素酶分解（4g)，食物中的蛋白质被细菌的氨基酸氧化酶分解 肾脏：肾小管上皮细胞、谷胺酰胺酶分解谷胺酰胺为氨 骨骼肌和心肌NHNH4 4NHNH3 3H H+ +OHOH+ +2、氨的清除 肝脏：鸟氨酸代谢环形成尿素 脑、肝、肾： -酮戊二酸+NH3 谷氨酸 谷氨酸+NH3 谷氨酰胺 肾脏排氨：排尿素、排酸的同时也以NH4+ 形式大量排氨 肺：血氨过高时，肺部呼出少量 二、肝性脑病时血氨增加的原因 生成过多 清除减少：肝功能衰竭时清除能力降低 门体分流氨绕过肝脏进入体循环相关诱因对血氨的影响摄入过多的含氮食物低钾性碱中毒

5、：促使NH3透过血脑屏障低血容量与缺氧：致肾前性氮质血症，血氨增高，降低脑对氨毒的耐受性消化道出血：肠腔内血液分解成氨便秘：有利于毒性产物吸收感染：增加组织分解产氨，加重氮质血症，缺氧和高热增加氨的毒性。肝病患者肠道细菌生长活跃、产氨增多低血糖：脑内去氨活性降低、氨毒性增加其他：镇静、催眠药抑制大脑呼吸中枢造成缺氧。麻醉和手术增加肝、脑、肾的负担三、氨对中枢神经的毒性作用干扰脑的能量代谢、引起高能磷酸化合物浓度降低抑制丙酮酸脱氢酶活性，影响乙酰辅酶A的生成，干扰脑的能量代谢NH3 + -酮戊二酸 谷氨酸、谷氨酸 + NH3 谷胺酰胺合成酶 谷胺酰胺，消耗大量ATP、 -酮戊二酸，生成大量谷胺酰

6、胺。谷胺酰胺可导致星形细胞肿胀、脑水肿-酮戊二酸是三羧酸循环中重要的中间产物，缺少则脑细胞能量供应不足谷氨酸是大脑重要的兴奋性神经介质氨还直接干扰神经传导而影响大脑的功能 - -氨基丁酸氨基丁酸/ /苯二氮卓苯二氮卓(GABA/BZ)(GABA/BZ)复合体学说复合体学说GABA/BZ复合体GABABZ巴比妥类氯离子进入突触后神经元神经传导抑制胺、硫醇和短链脂肪酸的协同毒性作用肝臭长链脂肪蛋氨酸意识障碍肝性脑病细菌甲基硫醇三甲基亚砜短链脂肪酸胺细菌假性神经递质学说兴奋性神经递质抑制性神经递质去甲肾上腺素、多巴胺、乙酰胆碱、谷氨酸和门冬氨酸-羟酪胺、苯乙醇胺酪氨酸、苯丙氨酸 酪胺 苯乙胺-羟化酶

7、脱氢酶氨基酸代谢不平衡学说 芳香族氨基酸（AAA）：苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸 支链氨基酸（BCAA）：缬氨酸、亮氨酸、异亮氨酸 BCAA/AAA：正常3 HE1 胰岛素肌肉分解BCAA BCAA与AAA竞争通过血脑屏障，AAA脑内5-NIAA大脑抑制门门- -体性脑病概念体性脑病概念 像氨、假性神经递质、芳香氨基酸、氨基丁酸、二甲基硫化物、短链脂肪酸等与HE有关的因素主要来源于肠道，在肝内进行解毒消除，正常时不进入人体循环和脑组织，因而不造成危害。在急、慢性肝病时，由于肝细胞大量坏死或有效肝细胞总数明显减少，或存在着肝内或肝外的门-体侧枝循环，这些有害物质物质便绕过肝细胞，不被破坏，进入体循环

8、，导致大脑功能障碍。大脑紊乱肝细胞病变含氮类物质临床表现临床表现取决于： 原有肝病的性质 肝细胞损害的轻重缓急 诱因HEHE的临床分类的临床分类急性HE：见于急性肝功能衰竭，明显肝功能受损，诱因不明显，无门体分流，有脑水肿，颅内压。起病数日即昏迷甚至死亡，可无前驱症状慢性HE：门体分流性肝性脑病，由于门体分流和慢性肝功衰所致。肝功能受损、明显PSS（肝门静脉短路），常见于LC（肝硬化）、门体分流手术后、TIPS（经皮穿刺开通门静脉）。以慢性反复发作性木僵和昏迷为突出表现，常有诱因亚临床型HE：不同程度的肝功能受损、不同程度PSS、需神经心理测试有门-体分流，无肝病：无实质性病变，反复发作或持续

9、发作HE，少见，见于先天性门脉阻塞或纤维化，或分流手术后HEHE的临床分期的临床分期 根据意识障碍程度、神经系统表现及脑电图改变，分四期I期（前驱期）：轻度性格改变和行为失常，扑翼样震颤，EGG多数正常（对称慢波）II（昏迷前期）：以意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主，定向力和理解力均减退，对时、地、人的概念混乱，不能完成简单的计算和智力构图，言语不清、书写障碍。多有睡眠倒错，精神症状。此期有明显的神经体征。腱反射亢进、肌张力增高、锥体束征阳性，扑翼样震颤存在，EGG有特征性改变（对称慢波/三相慢波）III期（昏睡期）：昏睡和精神错乱为主，大部份时间呈昏睡状态，但可唤醒。肌张力增高、四肢被动运动

10、常有抵抗力。锥体束征阳性，扑翼样震颤存在，EGG异常（三相慢波）IV期（昏迷期）：神志完全丧失，不能唤醒。浅昏迷、深昏迷。扑翼样震颤无法引出，EGG明显异常（极慢波） 以上各期的分界不很清楚，前后期临床表现可有重叠u精神神经综合征：神经上神经上： 嗜睡、昏迷嗜睡、昏迷肌张力增高，腱反射亢进和扑翼样震颤。肌张力增高，腱反射亢进和扑翼样震颤。精神上精神上： 急性肝性脑病-急性肝功能衰竭表现 慢性肝性脑病-肝硬化或门体分流原发肝病表现原发肝病表现实验室和其他检查实验室和其他检查血氨：慢性HE多，急性多正常脑电图检查：节律变慢，47次/秒的波或三相波，也有13次/秒的波诱发电位：有视觉诱发电位（VEP

11、）、听觉诱发电位（AEP）和躯体感觉诱发电位（SEP）。SEP价值较大心理智能测验：对于诊断早期HE包括亚临床HE最有用，常用数字连接试验和数字符号试验影像学检查：急性者可发现脑水肿；慢性者可有脑萎缩 其他：血氨基酸测定、血气分析等。诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断主要诊断依据严重肝病和/或广泛门体分流精神错乱、昏睡或昏迷肝性脑病的诱因明显的肝功能损害或血氨增高扑翼样震颤和典型的脑电图改变有重要参考价值。心理智能测验可发现亚临床肝性脑病 鉴别诊断：与精神病和其他可引起昏迷的疾病相鉴别（酒精性脑病、低钠综合症、肝豆状核变性、器质性精神病等）治疗原则 仔细确定和治疗诱发因素 抑制肠内细菌，减少来至肠道

12、有害物质如氮等的产生和吸收 维持各脏器功能 一些影响神经传递的物质可适当选用，但作用有限 治疗方案应根据不同病情制定治治 疗疗一、消除诱因 禁用麻醉、镇痛、催眠、镇静类药物，必要时可用东莨菪碱、异丙嗪 及时控制感染及上消化道出血 避免快速和大量、排钾利尿和放腹水 纠正水、电解质和酸碱平衡失调二、减少肠内有毒物的生成和吸收饮食：开始数日禁食蛋白质，以碳水化合物为主，加用必需氨基酸。神清后逐步增加蛋白质至2040g/d，以植物蛋白最好灌肠或导泻：清除肠内积食、积血 生理盐水或弱酸性溶液灌肠 33%硫酸镁3060ml导泻 乳果糖灌肠：首选抑制细菌生长： 抗生素应用 乳果糖口服：3060g/d，分3次

13、三、促进有毒物质的代谢清除，纠正氨基酸代谢的紊乱降氨药物：鸟氨酸门冬氨酸：20g/d 谷氨酸钾、谷氨酸钠（效果短暂，可造成碱血症，建议淘汰） 盐酸精氨酸：1020g（纠正碱中毒时可用) GABA/BZ复合体受体拮抗药：氟马西尼支链氨基酸人工肝四、肝移植五、其他对症治疗 纠正水、电解质和酸碱平衡失调 保护脑细胞功能 保持呼吸道通畅 防治脑水肿肝硬化Cild-Pugh A B C级具有HE的临床表现和体征寻找诱发因素：评估生命体征和体液情况评估有无消化道出血和感染实验室检查低氧血症、低血糖、血氨、低血钾、代谢性碱中毒和其他潜在代谢异常头颅CT或MRI检测可疑神经系统病变纠正引起HE的诱因：减少镇静剂或镇痛剂用量静脉补液纠正电解质紊乱防止出血控制感染1-2级HE给予乳果糖治疗，保持每日大便2-2次；若乳果糖无效或不耐受，可选择利福昔明或鸟氨酸-门冬氨酸；患者存在蛋白质不耐受，可予植物蛋白、补锌及支链氨基酸治疗；对持续性或复发性HE患者，可考虑进行肝移植2-4级HE患者需入院行生命体征和神经系统监护；注意支持治疗和气道管理，静滴抗生素，静脉营养支持，必要时机械通气；首先给予乳果糖治疗（灌肠或口服）；若乳果糖无效或不耐受，可选择利福昔明