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文档简介

1、非煤矿矿山企业安全生产许可证申请书申请单位取证单位联 系 人联系电话填写日期国家安全生产监督管理总局制样1填写说明一、本申请书适用于非煤矿矿山企业申请安全生产许可证，由申请单位用钢笔、签字笔填写或用计算机打印，要求字迹清楚、工整。二、申请书封面的“申请编号” 、“申请日期”、“受理编号”、“受理日期”由发证机关填写，其余各项由申请单位填写。其中， “联系人”是指申请单位指定的办理申请事宜的人员。三、申请书表格中的申请单位栏的“名称” ，应当填写工商登记名称； “地址”应当填写工商登记地址； “经济类型” ，应当按照关于划分企业登记注册类型的规定填写。四、申请书表格中取证单位栏加粗框内的内容所有

2、取证单位均需填写，取证单位栏的“名称” ，应当填写全称； “地址”应当填写所在地详细地址； “单位类型”应当按照取证单位业务分别填写金属非金属矿山企业、尾矿库、地质勘探单位、采掘施工企业、石油天然气企业。取证单位栏加粗框外的内容按照取证单位类型分别填写。五、申请书表格中的“申请许可范围”栏，应当按照取证单位类型分别填写：1. 金属非金属矿山企业填写：××（开采矿种，名称应与采矿许可证一致）露天开采、××（开采矿种，名称应与采矿许可证一致）地下开采；2. 尾矿库填写：尾矿库运行；3. 地质勘探单位填写：金属非金属矿产资源地质勘探；4. 采掘施工企业填写：金

3、属非金属矿山采掘施工作业；5. 石油天然气企业填写：陆上采油（气） 、海上采油（气）、钻井、物探、测井、录井、井下作业、油建、管道储运、海油工程。六、申请书表格中“取证单位意见”和“申请单位意见”栏内，必须由主要负责人和法定代表人用钢笔或签字笔签字。2名称地址申邮政编码请工商注册号单登记机关位法定代表人安全负责人名称地址邮政编码主要负责人安全负责人从业人数采矿许可证取开 采 矿证设计服务年单安全设施竣位工验收单位地质勘查资质证书矿山工程施工资质证书从业人专职安全管理人员登记日期经济类型办公电移动电话办公电话移动电话单位类型办公电移动电话办公电移动电话专职安全管理人员数量以下由金属非金属矿山企业填写发证机关证号有效期年月日年月日开采方式设计生产能力安全设施竣工验收批复文号以下由地质勘探单位填写发证机关证号资质等级资质范围有效期年月日年月日以下由采掘施工企业填写发证机关证号资质等级资质范围有效期年月日年月日3以下由尾矿库单位填写库 类 型山谷型傍山形平地型截河型筑坝方式上游式下游式 安 全 度设计库容万设计总坝高米库 等 别设计服务年限排洪方式初期坝高米取初期坝长初期坝外坡比证安全设施竣安全设施竣工单工验收单位验收批复文号位以下由石油天然气勘探、开发生产和储运单位填写采矿许可证发证机关（采油、采气单位填证号写）有 效 期年月日年月竣工验收情况验收单位( 采油、采

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