消化道出血临床路径执行表单

1、消化道由血临床路径执行表单适用对象：第一诊断消化道出血 （ICD-10 : k92.208 ）;患者姓名性另IJ年龄门诊号住院号住院日期年月日出院日期年月日标准住院日天时间住院第1天住院第2天住院第3 -4天诊疗工作口 上级医师查房口 完成腹部超声检查口 肝硬化者完成肝 脏血管CTE维重建检 查口 下消化道出血 者，考虑肠道准备， 肠镜前检查口 继续止血、输液 治疗口 仍有活动性出 血，无法控制者，须 请相关科室（外科、 放射科、ICU）会诊， 必要时转入其他流程口询问病史及体格检查 口完成病历书写 口安排入院常规检查 口上级医师查房及病情 评估口根据病情决定是否输血口签署输血、内镜和抢救同意

2、书口 仍有活动性出血， 无法控制者，须请相关 科室（外科、介入科、 ICU）会诊，必要时转入 其他流程或上一级医院 治疗口上级医师查房口完成入院检查口根据病情决定是否输血口完成上级医师查房记 录等病历书写口考虑非静脉曲张性上 消化道出血者完成内镜 检查，必要时内镜下止血口 考虑下消化道出血 者，以止血、输液治疗为 主，预约肠镜检查口 仍有活动性出血，无 法控制者，须请相关科室（外科、放射科、ICU） 会诊，必要时转入其他流 程重 点 医 嘱长期医嘱：口内科护理常规 口一级/特级护理病重/病危禁食水，记出入量静脉输液（方案视患 者情况而定）静脉抑酸药 临时医嘱：生长抑素/垂体后叶素（必要时）抗生

3、素（必要时） 口止血药（必要时） 口输血医嘱（必要时） 口心电监护（必要时） 口吸氧（必要时）口监测中心静脉压（必 要时）口保留胃管记量（必要 时）口血常规、尿常规、大 便常规+潜血口肝肾功能、电解质、 凝血功能、输血前检查（血型、Rh因子，可经 输血传播的常见病相关 指标）胸片、心电图、腹部 超声胃镜检查前感染筛查 项目口建立静脉通路，必要 时插中心静脉导管血气分析口吸氧（必要时）长期医嘱：口内科护理常规口一级/特级护理病重 禁食水，记出入量 静脉输液（方案视患者情况而定） 静脉抑酸药临时医嘱：抗生素（必要时）口止血药（必要时）口吸氧（必要时）口血常规、尿常规、大便 常规+潜血、肝肾功 能、

4、电解质、凝血功能。口输血医嘱（必要时）口保留胃管记量（必要时）口心电监护（必要时）口监测中心静脉（必要时） 胃镜检查，必要时内镜 下止血口抗生素（必要时）长期医嘱： 内科护理常规 口 一级/特级护理 病重静脉抑酸药 口既往用约口开始进流食（出血 已止者）静脉输液（出血已 止者可适当减少输液 量）临时医嘱：针对上消化道出血的 病因治疗（必要时） 止血药（必要时） 口抗生素（必要时） 口心电监护（必要时） 口血常规、肝肾功、 电解质记24小时出入量 口上腹部CT （必要 时）口 口吸氧（必要时）护理 工作口 一级/特级护理口协助患者及家属办 理入院手续，介绍医 院相关制度、病房环 境、设施和设备口

5、入院护理评估（包括 入院护理评估、自理 能力评估、跌倒危险 因素评估、压疮风险 因素评估、危重患者 MEW颤警评估以及 内科住院患者静脉 血栓栓塞症风险评 估）口入院宣教口密切监测患者生命 体征，遵医嘱给予心 电监护口观察并记录患者呕 吐物及大便色质量口密切观察患者病情 变化，定期巡视口药物指导，遵医嘱给 药口输血指导，告知患者 输血注意事项，遵医 嘱并按照输血规章 制度完成输血工作（必要时）口饮食指导，嘱患者及 家属禁食禁水，记出 入量口做好导管护理口取静脉抽血化验口检查指导（告知目的、时间地点及注意 事项，重点指导胃镜 和肠镜检查）口心理护理，缓解患者 焦虑、恐惧心理口生活护理口按需准备急

6、救用品 及药物，配合抢救口 一级/特级护理口密切监测患者生命体 征，遵医嘱给予心电 监护口观察并记录患者呕吐 物及大便形态口密切观察患者病情变 化，定期巡视患者口遵医嘱给药，做好药 物指导口观察有无胃镜并发症口嘱禁食饮食，记出入 量口输血指导，解释并告 知患者输血注意事 项，遵医嘱并按照输 血规章制度完成输血 工作（必要时）口导管护理（胃管、氧 气、中心静脉导管、 留置针等）口静脉抽血化验口疾病指导，告知患者 消化道出血的基本知 识，各项治疗及检查 的原因及重要性，疾 病的预防和诱因口心理护理，缓解患者 焦虑、恐惧心理口生活护理口按需准备急救用品及 药物，配合抢救口 一级/特级护理口密切监测患

7、者生 命体征，遵医嘱给 予心电监护口观察并记录患者 呕吐物及大便形 态口密切观察患者病 情变化，定期巡视 患日口遵医嘱给药，做好 药物指导口指导患者流质饮 食，记出入量口导管护理（胃管、 氧气、中心静脉导 管、留置针等）口静脉抽血化验口心理护理，缓解患 者焦虑、恐惧心理口生活护理口腹部CT检查指 导，告知目的，时 间地点及注息事 项变异口无 口有，原因：口无 口有，原因：口无 口有，原因：护士 签名医师 签名时间住院第5-6天住院第7-8天住院第9天诊 疗 工 作口上级医师查房口根据病情决定是否肠 镜检查，并肠镜卜止血 口根据病情决定是否可 以行内镜卜食管胃底静 脉曲张治疗（胃底组织 胶注射和

8、食管静脉曲张 套扎术）口 仍有活动性出血， 无法控制者，须请相关 科室（外科、介入科、 ICU）会诊，必要时转入 其他流程口上级医师查房口逐步开放饮食（流质） 口若突发出血反复，无法 控制者，须请相关科室（外科、放射科、ICU） 会诊，必要时转入其他流 程口上级医师查房口逐步开放半流质重 点 医 嘱长期医嘱：口内科护理常规 口一级/特级护理 口病重/病危口禁食水，记出入量 口静脉输液（方案视患 者情况而定）口静脉止血、抑酸药 临时医嘱：生长抑素/垂体后叶素 （必要时）口抗生素（必要时）口输血医嘱（必要时） 口心电监护（必要时） 口吸氧（必要时）口监测中心静脉压（必 要时）长期医嘱：口内科护理常

9、规口二级护理口流质（出血已止者） ，记出入量口静脉输液（方案视患者情况而定）口静脉止血、抑酸药临时医嘱：抗生素（必要时）口吸氧（必要时）口血常规、尿常规、大便 常规+潜血、肝肾功能、 电解质、凝血功能。长期医嘱：内科护理常规口三级护理口开始进半流食临时医嘱：口针对消化道出血的病因口服药物治疗（必要时）口口服抑酸药止血药（必要时）口 口服胃粘膜保护剂（必要时）口肠粘膜保护剂，肠道益生菌（必要时）护理 工作口 一级/特级护理口密切监测患者生命 体征，遵医嘱给予心 电监护口观察并记录患者呕 吐物及大便形态口密切观察患者病情 变化，定期巡视患者口遵医嘱给药，做好药 物指导饮食指导，记出入量 口导管护理（胃管、氧 气、中心静脉导管、 留置针等）口心理护理，缓解患者 焦虑、恐惧心理口生活护理口检查并观察各项检 查的准备工作，完成 情况及启尢并发症口 二级护理口 观察患者病情变化，积极询问患者主诉口 根据病情进行饮食 指导口 遵医嘱留取静脉血 及标本化验口 药物指导，遵医嘱给 药口 遵医嘱予氧气吸入（必要时）口 疾病康复期注意事 项指导口 生活及心理护理口