AL型系统性淀粉样变性的诊治PPT学习教案

1、会计学1AL型系统性淀粉样变性的诊治型系统性淀粉样变性的诊治第1页/共82页第2页/共82页性质性质分型分型浆细胞病AL型继发性疾病AA型遗传型ATTR型AApoA型AApoA型AFib型AGel型第3页/共82页British Journal of Haematology, 2014;99(2),209-221. 第4页/共82页 Haematologica, 2014;99(2),209-221. 第5页/共82页BCSHNCCN2012年专家年专家共识共识梅奥梅奥第一作者第一作者Julian D. GillmoreKenneth C AndersonRL ComenzoAngela Di

2、spenzieri单位单位英国国家淀粉英国国家淀粉样变性中心样变性中心麻省总医院癌麻省总医院癌症中心症中心Tufts Medical Center梅奥临床中心梅奥临床中心发表文章发表文章2014，BJHNCCN网站网站每年更新每年更新2012，Leukemia 2015，Mayo Clin Proc影响因子影响因子5.110.16.26参考文献参考文献1844653202第6页/共82页第7页/共82页第8页/共82页第9页/共82页第10页/共82页Picken MMNew insights into systemic amyloidosis：the importance of diagno

3、sis of specific typeCurr Opin Nephrol Hypertens，2007，16(3)：196-203第11页/共82页第12页/共82页有助于降低不典型患者的漏诊及误诊率有助于降低不典型患者的漏诊及误诊率第13页/共82页第14页/共82页沈恺妮.利用激光显微切割联合质谱蛋白质组学方法进行系统性淀粉样变性分型第15页/共82页第16页/共82页Julian D. Gillmore.Guidelines on the diagnosis and investigation of AL amyloidosis.第17页/共82页检测指标检测指标意义意义血单特异性游离

4、轻链评估疾病负荷免疫固定电泳图谱明确M蛋白情况骨穿（浆细胞比例）判断是否合并多发性骨髓瘤第18页/共82页受累器官受累器官检测项目检测项目目的目的心脏NT-PROBNP、PRO-BNP、TnT心电图心脏超声心脏MRI心脏危险程度分级明确室间隔厚度及射血分数肾脏24小时尿蛋白定量血肌酐评估肾功能肝脏B超碱性磷酸酶观察肝脏大小肺胸部CT明确是否存在间质改变神经神经传导速率等评估是否存在神经受累第19页/共82页受累器受累器官官标准标准心脏心脏无其他原因，超声心动图示室间隔厚度12mm在没有肾功能不全和房颤的情况下，N端前脑钠肽39pmol/L肾脏肾脏尿蛋白0.5g/24h（非本周蛋白尿）肝脏肝脏肝

5、脏最大直径15cm（排除心衰）碱性磷酸酶正常上限1.5倍神经神经周围神经病：对称性下肢感觉运动轴突性周围神经病自主神经病：胃排空障碍，假性梗阻，体位性低血压，与直接的器官浸润无关的排尿障碍胃肠道胃肠道活检证据肺肺活检证据或影像学提示间质浸润软组织软组织巨舌，关节病，皮肤改变，活检证实的肌病或肌肉假性肥大，淋巴结病，腕管综合征Gertz MA, Comenzo R, Falk RH, et al. Definition of organ involvement and treatment response in immunoglobulin light chain amyloidosis (AL

6、): a consensus opinion from the 10th International Symposium on Amyloid and Amyloidosis, Tours, France, 18-22 April 2004. Am J Hematol, 2005, 79(4): 319-328.第20页/共82页图a：AL型系统性淀粉样变性患者，淀粉样物质沉积于骨骼、肝脏和脾脏图b：AA型系统性淀粉样变性患者，淀粉样物质沉积于脾脏、肾脏和肾上腺血清淀粉样 P 成分(Serum amyloid P component，SAP)存在于所有类型的淀粉样沉积物中，SAP扫描可以评估受

7、累的范围和程度Philip N. Hawkins. Serum amyloid P component scintigraphy for diagnosis and monitoring amyloidosis. Current Opinion in Nephrology and Hypertension 2002, 11:649-655第21页/共82页第22页/共82页分层系统分层系统肌钙蛋白肌钙蛋白T(ng/mL)NT-proBNP(pg/mL)其它其它参数参数梅奥梅奥20040.035100 mmHg3A期= NT-proBNP8500 pg/mL且血压100 mmHg；3B期=3A和

8、3C期之外；3C期=NT-proBNP8500 pg/mL且血压100 mmHg；梅奥梅奥20120.0251800dFLC 180 mg/L1期=均小于；2期=1个高于；3期=2个高于；4期=均高于梅奥梅奥2013移植纳移植纳入标准入标准0.065000 高肌钙蛋白T的100天死亡率为25%-28%；高NT-proBNP的10月死亡率为25%梅奥梅奥2015移植纳移植纳入标准入标准0.06无此条 如收缩压206020Mel-Dex 401008058/13NRNR10.5Mel-IV-Dex611009244/11252717.5Mel-Dex 7005026/8NR172年66%第44页/

9、共82页方案方案患者人数患者人数无前期用药无前期用药(%)2个器官个器官(%)OHR/CR(%)器官缓解率器官缓解率(%)中位随访时间中位随访时间(月月)总体生存率总体生存率/期期Thal 200-800 1663125/00NRNRThal/Dex3106148/02632NRThal 200-8001258670112NRThal 50-2001828500116NRCycl/Thal/Dex65c415074/2133182年 77%Mel-Dex-Thal2286NR36/518281年 20%LenDex 22435743/526172年 50%LenDex 6965247/1621

10、NRNRLenDex240NR38/04231年 50%Len-Mel-Dex 261006258/2350192年 81%Len-Mel-Dex25925058/88171年 58%Len-Mel-Dex16695043/71343年 70%PFS 24个月Len-Cycl-Dex 2108662/515383年 50%PFS 13个月Len-Cycl-Dex35695460/11293238个月PFS 28个月Len-Cycl-Dex 37655455/822293年 33%17个月Pom-Dex33065 vs 25282年 95% vs 2年 69%Bor-Mel-Dex vs Mel

11、-Dex35100NR76/NRNR141年 86%35 58/NR Bor7004463(33)24524年 67%Bor-Ritux-Dex10604078/00131年 90%Bor-Mel-Dex17100NR94/56NR11NRBordex9419NR72/2530121年 76%Bor+dex26696554/311215中位值 19个月Bor-Mel-Dex vs Mel-Dex871005069/42NR263年 58%87 51/19 3年 45%Bor-Cycl-Dex vs Thal-Ctx-Dex69100NR71/40NR131年 65%69 80/25 251年

12、67%Bor-Cycl-Dex17588294/71NR2121个月 71%Bor-Cycl-Dex20100NR90/6546142年 98%Bor-Cycl-Dex230 74/22 Bor-Cycl-Dex60100NR68/1732121年 57%Bor-Cycl-Dex230100NR62/21NRNR2年 67%Bor-Mel-泼尼松泼尼松191009084/374782年 39%第46页/共82页第47页/共82页第48页/共82页n泊马度胺+地塞米松不推荐作为一线疗法（5级，D类推荐）第49页/共82页n+用于新确诊患者和复发患者，但尚未对该方案进行过系统研究（4级，C类推荐）

13、第50页/共82页Feng D, Syed IS, Martinez M, et al. Intracardiac thrombosis and anticoagulation therapy in cardiac amyloidosis. Circulation, 2009, 119(18): 2490-2497.第51页/共82页第52页/共82页n米多君或吡啶斯的明能够改善神经源性直立性低血压n甲氧氯普胺可以促进胃排空Singer W, Sandroni P, Opfer-Gehrking TL, et al. Pyridostigmine treatment trial in neur

14、ogenic orthostatic hypotension. Arch Neurol, 2006, 63(4): 513-518.第53页/共82页第54页/共82页黄湘华等总结了231例AL淀粉样变性的患者，47例患者在随访过程中接受透析治疗（41例血液透析，6例腹膜透析），其中37例患者死亡。平均肾脏存活时间49个月，1,2,3,5年肾脏存活率78,69,62,37%。接受透析治疗后的平均生存时间18个月。36.8%的患者在透析1年内死亡。第55页/共82页第56页/共82页第57页/共82页第58页/共82页照射治疗阻塞性输尿管膀胱淀粉样变性表现为血尿或尿梗阻，标准疗法是手术和二甲基亚

15、砜滴注第59页/共82页第60页/共82页第61页/共82页第62页/共82页Philip N. Hawkins. Serum amyloid P component scintigraphy for diagnosis and monitoring amyloidosis. Current Opinion in Nephrology and Hypertension 2002, 11:649-655.第63页/共82页(R)-1-6-(R)-2-carboxy-pyrrolidin-1-yl-6-oxo-hexanoylpyrrolidine-2-carboxylic acidTargete

16、d pharmacological depletion of serum amyloid P component for treatment of human amyloidosis. NATURE.第64页/共82页第65页/共82页第66页/共82页第67页/共82页第68页/共82页第69页/共82页第70页/共82页第71页/共82页患者编号患者编号-GT（5-55）AKP（42-115）8123（98）9702（331）246（160）14132（96）第72页/共82页第73页/共82页Antibodies to human serum amyloid P component el

17、iminate visceral amyloid deposits. NATURE.第74页/共82页Antibodies to human serum amyloid P component eliminate visceral amyloid deposits. NATURE.第75页/共82页Phase 1/2, Open Label, Dose Escalation Study of NEOD001 in Subjects With Light Chain (AL) Amyloidosis第76页/共82页n不良反应：27名患者接受209次输注，未发生死亡和药物相关严重不良反应，最常见

18、的不良反应为疲劳、咳嗽和呼吸困难第77页/共82页The VITAL Amyloidosis Study, a Global Phase 3, Efficacy and Safety Study of NEOD001 in Patients With AL Amyloidosis (VITAL)第78页/共82页缓解程度缓解程度标准标准CR轻链绝对值及比值正常，血尿免疫固定电泳阴性VGPRdFLC下降至40mg/LPRdFLC下降超过50%无反应无反应未达到PR进展进展若达到CR，可检测到M蛋白或轻链比值异常（轻链绝对值必须翻倍）若达到PR，血M蛋白增加50%至0.5g/dl或尿M蛋白增加50%至200mg/d（必须出现可见的峰）轻链增加50%至100mg/LComenzo et al.(2012) Consensus guidelines for the conduct and reporting of clinical trials in systemic light-chain (AL) amyloidosis. Leukemia, 26, 23172325.第79页/共82页器官器官缓解缓解进展进展心脏心脏N端前脑钠肽下降（基线状态77pmol/L的患者，比例下降30%，绝对值下降35poml/L）或心功能改善（基