甲状腺疾病临床与病理

1、甲状腺疾病临床与病甲状腺疾病临床与病理理Page 2中国甲状腺疾病诊治指南 2005年10月中华医学会内分泌分会开始撰写 17位内分泌专家，2位核医学专家参加 包括 6个部分 甲状腺功能亢进症 甲状腺功能减退症 甲状腺疾病实验室及辅助检查 碘缺乏病 甲状腺炎 甲状腺结节和甲状腺良恶性肿瘤 Page 3第一次指南专家解读会 2007年5月26日27日，中华医学会内分泌分会在北京九华山庄召开了中国甲状腺疾病诊治指南第一次专家解读会 Page 4让我们共同关注甲状腺疾病 中国甲状腺疾病患病率超过8000万 中国关注甲状腺疾病的专家、学者有限 甲状腺疾病的诊断水平有待提高 甲状腺疾病的治疗有待规范 精

2、确诊断 规范治疗Page 5 德国默克雪兰诺公司与卫生部协议，投入2000万 培训医师 流行病学调查 社会公众教育Page 6甲状腺疾病概述 甲状腺功能异常 甲状腺形态异常 甲状腺炎Page 7甲状腺功能异常 甲状腺功能亢进 甲状腺功能减退Page 8甲状腺形态异常 甲状腺弥漫性肿大 甲状腺结节性肿大 甲状腺良性肿瘤 结节性甲状腺肿 甲状腺恶性肿瘤Page 9甲状腺炎 急性甲状腺炎 亚急性甲状腺炎 亚急性淋巴细胞性甲状腺炎 淋巴细胞性甲状腺炎 产后甲状腺炎 慢性淋巴细胞性甲状腺炎Page 10甲状腺疾病的实验室检查 甲状腺功能测定（T3、T4、FT3、FT4、TSH） 甲状腺免疫指标测定（TP

3、O-Ab、Tg-Ab、TRAb） 甲状腺肿瘤指标测定（CT、CEA、Tg？ ） 甲状腺形态学检查（B超、CT、MRI） 甲状腺病理学检查 甲状腺摄碘率测定 甲状腺显像 甲状腺PET检查Page 11甲状腺功能测定 血清血清TT4（FT4）和）和TT3（FT3）检测的临床）检测的临床意义意义 甲亢 甲减 低T3综合征 Page 12甲状腺功能测定 促甲状腺激素促甲状腺激素(TSH) 目前最敏感、最常用和最具临床意义的检测项目目前最敏感、最常用和最具临床意义的检测项目 Page 13#page检测敏感检测敏感TSH的临床意义的临床意义 超敏或敏感TSH检测已是评价甲状腺功能的最佳单个检查指标诊断甲

4、亢和原发甲减患者，只有TSH异常时才进一步检测T4和T3 发现亚临床疾病，特别是亚临床甲亢 1. 低于0.02mU/L的检测灵敏度就足够灵敏鉴别亚临床甲亢或其他甲状腺疾病的低TSH血症，但不能绝对区分 Page 14#page检测敏感检测敏感TSH的临床意义的临床意义 甲状腺疾病治疗过程中的监测指标 甲状腺结节的患者需要T4减小结节的生长，往往需用稍大量的T4将TSH抑制到0.1-0.3mU/L；甲状腺癌的患者在术后为抑制肿瘤的生长需用更大量的T4将TSH抑制到更低水平 甲状腺疾病的筛查，包括新生儿先天性甲减的筛查 Page 15免疫学指标 自身免疫性甲状腺病（自身免疫性甲状腺病（AITD）

5、Graves病（GD）和自身免疫甲状腺炎（AIT）中存在多种体液免疫和细胞免疫异常 甲状腺自身抗体就是这种自身免疫异常的标志 作为自身抗原的甲状腺组织成分 ： TSH受体（TSHR） 甲状腺过氧化物酶（TPO） 甲状腺球蛋白（Tg） 钠碘转运体（NIS） Page 16#pageTPOAb和TgAb是AIT的标志性抗体及重要诊断指标TgAb是一组针对Tg不同抗原决定簇的多克隆抗体，以IgG型抗体为主，也有IgA和IgM型抗体TPOAb也是一组针对不同抗原决定簇的多克隆抗体，以IgG型为主 甲状腺过氧化物酶抗体甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)和和甲状腺球蛋白抗体（甲状腺球蛋白抗体（TgAb）

6、Page 17#pageAIT患者：TPOAb和TgAb是AIT的标志性抗体，在AIT中阳性率几乎达到100% 亚临床型甲减患者：若TPOAb和/或TgAb阳性也提示为自身免疫病因 GD患者：约50-75%的患者亦伴有滴度不等的TgAb和TPOAb 部分散发性甲状腺肿和甲状腺结节患者：常可有两抗体阳性 甲状腺癌患者：的TgAb和TPOAb的阳性率也高于正常人群 TPOAb和和TgAb的临床意义的临床意义Page 18#page正常人群：阳性率达5%-10%，女性显著高于男性，老年人阳性率显著增加。在这部分人群中，TPOAb和/或TgAb阳性常提示以后发生甲减的可能性较大 妊娠妇女：TPOAb和

7、/或TgAb阳性的妇女妊娠后抗体的水平可有所下降，而产后又反跳性升高，妊娠早期抗体阳性常常预示产后可能发生产后甲状腺炎 TPOAb和和TgAb的临床意义的临床意义Page 19#pageTRAb分为三种类型 :TSH受体刺激性抗体（TSAb）与TSH受体结合产生类似TSH的生物效应，是GD的直接致病原因TSH刺激阻断性抗体（TSBAb）与TSH受体结合则阻断TSH或TSAb与受体的结合，抑制甲状腺增生和甲状腺激素产生 甲状腺生长免疫球蛋白（TGI）与TSH受体结合，仅刺激甲状腺细胞增生，不引起甲状腺功能亢进 TSH受体抗体受体抗体(TRAb)Page 20#page大部分未经治疗的GD患者TR

8、Ab阳性母体的TSAb可以通过胎盘，导致胎儿或新生儿发生甲亢。故妊娠末期Graves病母亲应检测TRAb水平TRAb对单侧突眼、正常甲功突眼、单侧甲状腺肿、甲状腺肿伴结节、亚临床甲亢的诊断和鉴别诊断有重要意义妊娠剧吐妇女应测定TRAbTRAb的临床意义的临床意义 Page 21#pageTRAb对抗甲药物治疗后甲亢复发的预测有重要意义。抗体阳性对预测复发的特异性和敏感性均在50%以上，但抗体阴性的预测意义不大？产后妇女发生甲亢时测定TRAb作为产后甲状腺炎和产后Graves病的鉴别诊断甲亢患者经一般剂量放射性131I治疗后半年内发生甲减者可能与TSBAb有关TRAb的临床意义的临床意义 Pag

9、e 22甲状腺肿瘤指标测定 甲状腺球蛋白测定（Tg） 降钙素测定（CT） 癌胚抗原（CEA）Page 23甲状腺球蛋白升高的临床意义 非肿瘤性疾病 甲亢或甲减 甲状腺炎 甲状腺结节囊性变 甲状腺穿刺 甲状腺癌 分化型甲状腺癌手术前约2/3的患者 分化型甲状腺癌接受近全切和131I治疗后，Tg应当测不到。若2g/L，预示肿瘤切除不彻底或肿瘤复发 Page 24CT、CEA升高的临床意义 CT是甲状腺髓样癌最重要的肿瘤标志物 CEA是甲状腺髓样癌的肿瘤标志物,且越高预后越差 其它疾病也会引起CT、CEA的升高Page 25#page功能试验（动态试验）甲状腺功能测定（RAIU）TRH刺激试验T3抑

10、制试验过氯酸钾释放（排泌）试验Page 26#page甲状腺核素显像检查甲状腺核素显像检查 原理：131I引入人体后，大部份在24小時內经尿排出体外，存留在体內的部份几乎全部聚集在有功能的甲状腺组织内，因此,口服131I 24小時后通过和医学显像装置获得的体內放射性影像具有很高的特异性，即只能是有功能的甲状腺组织的影像 99mTc也可用于有功能的甲状腺,但特异性不如131I高現在常规用99mTc作为颈部甲状腺的显像剂，当拟探测和显示其他部位的甲状腺组织或甲状腺癌转移灶时宜用131I Page 27#page甲状腺核素显像检查甲状腺核素显像检查正常甲状腺影像正常甲状腺影像：正常甲状腺影像位于颈前

11、正中，前位呈蝴蝶状，分左右两页，中间有峡部连接每叶上下径约为4.5cm，横径约为2.5cm，峡部或一叶的上方有时可见放射性较低的锥形叶影像两叶发育可不一致，构成形态变异，甚至一叶缺如甲状腺內放射性分布均匀 Page 28#page甲状腺核素显像检查的临床应用甲状腺核素显像检查的临床应用对发现异位甲状腺有独特的价值 判断颈部肿块与甲状腺的关系 有助于甲状腺结节功能的判断和良、恶性鉴别 对于甲状腺癌术前和术后，对功能性甲状腺癌转移灶的诊断和定位 移植甲状腺的监测和甲状腺手术后残留甲状腺组织的观察 甲状腺大小和重量的估计 Page 2929Page 3030Page 31甲状腺B超的临床应用 了解是

12、否有甲状腺结节；结节性甲状腺肿的诊断中不可缺少。可以发现直径0.5cm的小结节 确定结节的数量、大小和分布 明确临床发现的包块（主要是下颌部和甲状腺两旁）是否与甲状腺有关 协助了解包块或结节的性质，如囊性或实质性，肿瘤与周围的关系，有无一些特征性改变，如沙粒样钙化、有无晕等 观察腺体内回声，AITD时常有回声减低 Page 32甲状腺B超的临床应用 通过超声多普勒观察腺体内血流量，甲亢血流丰富、血流量增加，“火海“征为甲亢的较特异表现 在所有的影像学检查中，超声对急性、亚急性甲状腺炎和桥本甲状腺炎的诊断最具参考价值 在超声引导下行结节细针穿次活检 测量甲状腺体积Page 33甲状腺癌的超声诊断

13、肿块呈低回声边界欠规则，无包膜内部有细小钙化点后方回声衰减内部血流供应较丰富血运呈高阻力性多普勒峰值前移频谱舒张期最低流速小于收缩期峰值的1/2颈部转移性淋巴结肿大。 具备上述4点可高度怀疑甲状腺癌，具备5点基本上可以考虑甲状腺癌Page 34典型病例 患者男，62岁，CT、MRI均诊断为结节性甲状腺肿。超声所见：甲状腺左侧叶内见一不规则低回声肿块，内可见细小钙化点。频谱显示：峰值流速：25cm/s，RI：0.78 （甲状腺乳头状癌） Page 35#page甲状腺的CT和MRI B超的局限性是不能了解深部的情况，当怀疑甲状腺癌时，CT和MRI检查有一定的优越性 ： 能了解甲状腺与周围组织的关

14、系和病变的范围、对气管的侵犯程度、有无淋巴结转移等 CT还可以了解甲状腺向胸骨后的伸展情况，了解胸腔内甲状腺情况，区别甲状腺和非甲状腺来源的纵隔肿瘤 进一步鉴别核素扫描发现的冷结节，了解结节周围和结节本身的病变情况 Page 36#page甲状腺的CT和MRIMRI多用于确定甲状腺以外病变的范围，对确定肿块与周围血管的关系具有比CT或其他影像检查更重要的价值眶后CT和MRI检查可以有助于诊断Graves眼病，了解眼外肌肿胀的程度，以及球后软组织的病变范围，其中MRI更优于CT指南并不推荐CT和MRI作为甲状腺结节的常规检查Page 37#page甲状腺的甲状腺的PET正电子发射断层显像（PET

15、）能定量提供脏器及其病变部位的代谢及细胞传导等生理生化信息，可早期准确判断肿瘤的代谢异常及生物学特征 对于发现包括甲状腺肿瘤在内的恶性肿瘤的原发灶和转移灶具有较高的灵敏性和特异性 Page 38甲状腺病理细胞学检查（FNAC） FNAC能够产生良性、恶性、可疑及不确定四种结果，临床医生应根据其结果选择合适的处理措施 在FNAC的基础上进行免疫染色等，可使诊断的敏感性和特异性大为增加Page 39FNAC的优点 操作简单易行，不需要特殊设备，也无需特殊的固定和染色方法，检查程序已基本标准化 痛苦小，不需麻醉，不留疤痕，经济实用，易于接受 省时快捷，整个检查过程可以在30分钟到1小时内完成 诊断准

16、确性高，对良、恶性病变的诊断准确性与组织病理学诊断相近，据文献报导，假阴性率在12.3%之间，罕见假阳性Page 40FNAC的优点 能够为甲状腺炎症性疾病的诊断提供细胞学或组织学的直接证据 采集标本为活体组织，除细胞学、组织学检查外，还可用于免疫组织化学、基因扩增、细胞培养等检测，在临床实验诊断和科研方面有作广泛的应用前景Page 41FNAC的临床应用 主要用途 甲状腺结节的诊断 甲状腺结节治疗方案的选择 外科手术或保守治疗 手术范围Page 42FNAC的临床应用 次要用途 甲状腺肿大原因的诊断 甲状腺结节的治疗 从囊性结节中抽出囊液或血液 复发的囊肿内注入硬化剂 颈淋巴结术前评估 感染

17、性甲状腺炎的诊断 采集甲状腺DNA或RNA进行扩增和分析Page 43FNAC的临床应用(免疫组化)甲状腺球蛋白（Tg） 乳头状癌、滤泡性癌以及转移性甲状腺癌90%以上表达Tg，未分化癌仅为灶性斑点阳性，甚至阴性 降钙素（Cal） 髓样癌100%表达Cal，而良性和恶性的甲状腺上皮细胞均不表达Cal钠/碘同向转运体（NIS） 甲状腺分化性癌中NIS表达降低，在未分化癌很少表达或无表达，转移性或复发性癌FNAB检测NIS的阳性表达可以作为131I治疗的依据Page 44FNAC的临床应用(免疫组化)甲状腺过氧化物酶（TPO） 扫描 “冷、凉”结节中良性结节TPO 80%阳性，恶性结节TPO阳性不

18、足20%高分子量细胞角质素（CK19） 正常甲状腺滤泡上皮细胞中无CK19表达，乳头状癌中表达为100%，滤泡癌为14%，未分化癌20%，髓样癌为21%上皮膜抗原（EMA） EMA在乳头状癌中表达为97.6%，滤泡性癌为12.5%Page 45FNAC的临床应用(免疫组化)端粒酶（Tel） 甲状腺癌细胞80%以上有Tel的表达ret原癌基因 乳头状癌中表达，阳性率为52%， 滤泡型乳头状 癌细胞一般不表达ret/PTC，腺瘤罕见表达P21 滤泡性腺瘤和腺癌表达占20%-60%，乳头状癌罕见表达P53 未分化癌中表达较高，分化型癌罕见表达 Page 46FNAC的临床应用(免疫组化)FNAC无法

19、从细胞学角度诊断甲状腺滤泡癌，寻找鉴别滤泡性新生物良恶性标志物是目前甲状腺病理研究的热点 galectin-3是鉴别滤泡性新生物良恶性的良好标志物 mucin-1过表达是一种去分化、浸润和转移的标志，与预后不良有关 oncofetal fibronectin 在乳头状癌和未分化癌中可检出，而正常滤泡上皮和滤泡性新生物均为阴性 Page 47FNAC的禁忌症对有出血倾向的患者在穿刺前应作出凝血时间、血小板记数和凝血酶原测定，长期服用抗凝血药物的患者慎行甲状腺穿刺活检 身体极度衰竭，无法合作的患者尽量避免作针吸活检 对顾虑深重、过分敏感难以配合的患者，务必耐心待其情绪稳定后施行Page 48FNA

20、C的并发症 很少发生 局部暂时性的轻度疼痛 偶尔形成小的血肿 文献报导数万例甲状腺细针穿刺从未见到严重的并发症，只要遵循穿刺检查的一般准则，严格掌握适应症，甲状腺细针穿刺还是相当安全Page 49FNAC的注意事项严格执行无菌操作程序切记明确告知患者，FNAC不能保证100%成功，针吸活检标本的细胞学诊断也不能保证100%准确，仅供选择治疗方案时参考，最终诊断以手术切除标本的组织病理学检查结果为准测定甲状腺球蛋白浓度，应在针吸活检前或活检后至少1014天采集血液标本需签知情同意书Page 50FNAC工具Page 51Page 5252Fine-needle nonaspiration (FN

21、NA) biopsy showing needle, position, and direction for biopsy. After needle is placed into target tissue, it is moved with short back-and-forth movements until aspirate appears in hub. The needle is then withdrawn. Page 5353Sonogram from an ultrasound guided fine needle aspiration biopsy showing a h

22、ypoechoic small nodule. The bright spot (above the arrows) is the tip of the needle within the nodule at the instant of aspiration. N=nodulePage 54甲状腺功能亢进症甲状腺毒症和甲亢不是完全相同的两个概念v甲状腺毒症（thyrotoxicosis）指各种原因造成的血中FT4或FT3升高导致组织暴露于过量甲状腺激素条件下而发生的一组临床综合征v甲状腺功能亢进症（hyperthyroidism，简称甲亢）是甲状腺毒症的原因之一，即指甲状腺本身功能亢进，持续

23、性合成和分泌TH增多而引起的甲状腺毒症Page 55甲状腺毒症的病因 甲状腺自身病变 vGraves病、毒性甲状腺腺瘤、毒性多结节性甲状腺肿等、甲状腺自主高功能腺瘤、碘致甲亢、垂体性甲亢、hCG相关性甲亢等 损伤 v亚急性甲状腺炎、亚急性淋巴细胞性甲状腺炎、桥本甲状腺炎、产后甲状腺炎 Page 56Graves病发病率 可发生于任何年龄，多见于3050岁女性国外的研究 ：0.4-0.9/年 我国的研究 ：女性的发病率约为2-3/年 患病率：Page 57Graves病的病因 Graves病的发生与自身免疫有关 v TSH受体抗体（TRAb）与TSH受体结合而产生类似于TSH的生物学效应 Pag

24、e 58Graves病的临床表现Page 59 甲状腺激素及免疫指标vFT3 、FT4 、TSHvTRAb 、 TPOAb、 TgAb 甲状腺摄131I 功能试验甲状腺核素静态显像 甲亢合并结节时甲状腺B超 血流丰富、上动脉流速70cm/ s甲状腺细针穿刺活检 鉴别诊断和评价Graves病的实验室检查Page 60v临床甲亢症状和体征 v甲状腺呈弥漫性肿大或者无肿大 v血清TSH降低，甲状腺激素升高v眼球突出和其它浸润性眼征v胫前粘液性水肿vTRAb阳性 前三项为诊断必备条件，后三项为诊断辅助条件Graves病的诊断Graves病的诊断标准 Page 61Graves病的治疗 药物治疗 131

25、I治疗 手术治疗Page 62值得关注Grave病合并桥本甲状腺炎？还是桥本甲状腺炎的甲状腺毒症期？Grave病合并淋巴细胞性甲状腺炎？TPO-Ab、Tg-Ab与甲状腺病理间的联系？甲状腺病理检查能否预测Grave病131I治疗或手术治疗后甲减的发生？Page 63甲状腺功能减退症 甲状腺功能减退症（简称甲减）是由各种原因导致的低甲状腺激素血症或甲状腺激素抵抗而引起的全身性低代谢综合征 病理特征 富含粘多糖、粘蛋白、透明质酸的液体在组织和皮肤堆积，表现为粘液性水肿（myxedema）Page 64患病率 普通人群 0.8-1.0%（女性较男性多见） 新生儿 150007000（发病率） 青春期

26、甲减发病率降低，成年期后患病率上升， 且随年龄增加而增加 原发性甲减 95% TSH缺乏导致的甲减 5%Page 65根据病变部位分为四类根据病变部位分为四类 原发性甲减（甲状腺性甲减），由甲状腺腺体本身病变所致 继发性甲减（垂体性甲减），由垂体疾病引起的TSH分泌减少所致 三发性甲减（下丘脑性），由下丘脑疾病引起的TRH的分泌减少所致 周围性甲减（甲状腺激素抵抗综合征），由甲状腺激素在外周组织发挥作用缺陷所致 Page 66原发性甲减 自身免疫损伤 甲状腺破坏 碘过量 药物抑制 甲状腺激素合成障碍 病因不明，又称“特发性”，可能与甲状腺自身免疫损伤有关 病 因 Page 67原发性甲减 自身

27、免疫损伤 甲状腺破坏 碘过量 药物抑制 甲状腺激素合成障碍 病因不明，又称“特发性”，可能与甲状腺自身免疫损伤有关 病 因 Page 68继发性甲减 由垂体疾病使促甲状腺激素（由垂体疾病使促甲状腺激素（TSH）分泌减少）分泌减少引起引起三发性甲减 由下丘脑疾病使由下丘脑疾病使TRH分泌减少，导致垂体分泌减少，导致垂体TSH分泌减少所致分泌减少所致病 因 Page 69 临床型甲减临床型甲减 血清TT4 或FT4 降低 TSH升高 亚临床型甲减亚临床型甲减 临床上可无明显甲减表现 血清FT3或TT3正常 对于甲状腺性甲减，仅表现为TSH的升高 分分 型型Page 70甲减临床表现低基础代谢率症群

28、：怕冷、无力、语言缓慢、活力减退粘液性水肿面容：面色蜡黄，眼脸虚肿，表情淡漠皮肤发甲：皮肤粗糙多脱屑，毛发脱落，指甲厚而脆裂精神神经系统：记忆力减退，嗜睡，反应迟钝 肌肉和关节：肌肉软弱无力、疼痛、强直心血管系统 ：心动过缓，血压低，心音低钝，心脏扩大Page 71甲减的实验室检查甲减的实验室检查 甲状腺激素及免疫指标 FT3 、FT4 、 rT3 （甲状腺性）（周围性） TSH 、TPOAb、 TgAb 甲状腺摄131I 功能试验 甲状腺核素静态显像 甲亢合并结节时甲状腺B超 血流丰富、上动脉流速70cm/ s甲状腺细针穿刺活检 鉴别诊断和评价 Page 72甲减的治疗甲减的治疗 甲减的治疗

29、为甲状腺激素的替代治疗甲减的治疗为甲状腺激素的替代治疗 替代治疗的目标是FT4恢复到正常范围的上限 接受替代治疗剂量的患者需每年检测至少两次 血清TSH、FT4或TT4、FT3或TT3水平 治疗个体化 从小剂量开始 Page 73值得关注约有80%的自身免疫性甲状腺炎导致甲减的患者需终生替代治疗？能自行缓解的患者其病理基础是什么？Page 74桥本甲状腺炎萎缩性甲状腺炎 慢性淋巴细胞性甲状腺炎无痛性甲状腺炎产后甲状腺炎自身免疫性甲状腺炎自身免疫性甲状腺炎（AIT）分类Page 75慢性淋巴细胞性甲状腺炎流行病学HT是导致甲减的最常见病因，每年5%递增女性多见，女性 : 男性 9-10 : 1好

30、发于3050岁，产后、儿童流行率：0.4-1.5%(中国)发病率：150/100 000(美国), 0-0.5%(中国)高碘地区发病率增高占甲状腺疾病的2025%Teng W, Shan Z, Teng X, et al.Effect of iodine intake on thyroid diseases in China. N Engl J Med. 2006, 354(26):2783-93.Page 76临床表现发病隐匿，早期无特殊表现颈部增粗的表现：咽部不适、局部压迫等甲状腺功能异常的表现： 甲亢:心慌、出汗、多食、消瘦等 甲减:怕冷、乏力、皮肤干燥、胸闷、心包积液等特殊表现：桥本脑

31、病、不孕、甲状腺淀粉样变、淋巴细胞性间质性肺炎等合并症：淋巴瘤、其他自身免疫疾病等Page 77实验室检查甲状腺功能：20%甲减，5%甲亢，余可正常自身抗体： TPOAb， TgAb 明显增高甲状腺超声：甲状腺肿大呈弥漫性病变,低回声区域(可多发，不均)或甲状腺结节，纤维条束改变核素扫描：分布不均的 “破补丁” 现象，不作为诊断常规FNAB：滤泡细胞嗜酸性变特征性改变,见浆细胞、巨细胞，背景较多小淋巴细胞和生发中心细胞Page 78实验室检查RAIU(摄碘率)：一般低于正常，也可高于正常(合并Graves病)，早期可在正常水平 只用于鉴别诊断和病期判断 过氯酸钾排泌试验：60%患者阳性， 因假

32、阳性率过高，一般不用Page 79诊断标准 典型的CLT病例诊断并不困难，临床不典型病例容易漏诊或误诊Fisher于1975年提出5项指标的诊断方案 甲状腺弥漫性肿大，质坚韧，表面不平或有结节 TgAb或TPOAb阳性 TSH 升高 甲状腺扫描有不规则浓聚或稀疏 过氯酸钾排泌试验阳性 5 项中有2 项者可拟诊为HT，具有4 项者可临床诊断。FNAC可确诊Page 80治疗Page 81亚急性甲状腺炎自限性最常见的甲状腺疼痛疾病由甲状腺的病毒感染或病毒感染后情况引发特征 全身炎症反应 短暂疼痛的破坏性甲状腺组织损伤永久性甲状腺功能减退症 5%15%Page 82患病情况美国明尼苏达州某市 发生率

33、4.9/10万/年男:女=1：4.350岁女性发病率最高甲状腺疾患中约占 0.5%-6.2% Page 83病因病毒 柯萨奇病毒 腮腺炎病毒 流感病毒 腺病毒 等感染 已证明相关病毒抗体增加非病毒疾病之后 如Q热或疟疾等Page 84临床表现上呼吸道感染症状 发热、肌肉疼痛、疲劳、咽痛等甲状腺区特征性疼痛 逐渐或突然发生。转颈、吞咽可加重。 有放射性痛伴有甲状腺功能异常的表现罕见声音嘶哑、吞咽困难 Page 85与甲状腺功能变化相关的临床表现与甲状腺功能变化相关的临床表现甲状腺毒症阶段甲状腺功能减退阶段甲状腺功能恢复阶段发病时段 初期中期后期发生率50%-75%25%历时3-8周-数月数月症状

34、体重减轻怕热心动过速 等水肿怕冷便秘 等症状消失T3 T4水平增高降低正常TSH水平降低增高正常131I摄取率常2%与T3/T4增高呈双向分离曲线 逐渐恢复至正常Page 86实验室检查红细胞沉降率（ESR）：50mm/1h甲状腺功能与碘摄取率：分离现象和衍变过程甲状腺B超：一叶或双叶的低回声区其它 * 白细胞早期可增高 * TgAb、TPOAb阴性或低水平 * 血清甲状腺球蛋白(Tg)水平明显增高，与甲状 腺破坏程度相一致。且恢复很慢Page 87实验室检查（FNAC） 早期典型细胞学涂片 多核巨细胞 片状上皮样细胞 不同程度炎性细胞 晚期往往见不到典型表现Page 88诊断急性起病 发热等

35、全身症状甲状腺疼痛 肿大且质硬ESR显著增快血清甲状腺激素浓度升高与甲状腺摄碘率降低双向分离 可诊断本病 建议做FNAB检查。确诊 鉴别诊断Page 89鉴别诊断急性化脓性甲状腺炎结节性甲状腺肿伴出血桥本甲状腺炎甲状腺癌甲状舌骨囊肿感染腮裂囊肿感染、颈前蜂窝织炎等 亚甲炎、甲状腺结节伴急性出血占全部病例的 90以上 Page 90无痛性甲状腺炎1970S首次描述自身免疫甲状腺炎的一个类型甲状腺局灶性淋巴细胞浸润，浸润程度较桥本甲状腺炎轻与HLA特殊组型相关在甲状腺毒症中患病率123%任何年龄均可发病，以30-50岁居多男女之比 1:2-15Page 91临床表现甲状腺肿大 50-60%。轻中度

36、、弥漫、质地较硬、无疼痛及触痛甲状腺功能异常（三个阶段） * 甲状腺毒症期 * 甲减期 40% 2-9个月 甲减期持续6个月以上者，成为永久性甲减可能 性较大。10年后约20%存在持续性甲减 * 恢复期。10%-15%复发Page 92N Engl J Med 2003 ,348(26):2646-2655亚急性疼痛性甲状腺炎 无痛性产后甲状腺炎 无痛散发性甲状腺炎典型临床经过Page 93实验室检查甲状腺激素：三期改变131I摄取率：甲状腺毒症阶段多3%甲状腺自身抗体：TgAb TPOAb增高，TRAb正常甲状腺球蛋白（Tg）在甲状腺毒症症状出现之前即已明显升高，可持续多至2年甲状腺B超：回

37、声呈弥漫性改变，血流稍丰富，上动脉流速70mm/s甲状腺核素扫描（99mTc或123I）：无摄取或摄取低下FANC：淋巴细胞浸润Page 94产后甲状腺炎产后甲状腺炎是一种自身免疫性甲状腺炎，在产后发病率为5%10%，产后一年内发病与无痛性甲状腺炎极为相似，是发生在产后的无痛性性甲状腺炎？特征为产后一过性、无痛性、弥漫性或结节样甲状腺肿大，有40%病人具有特征性甲状腺功能演变过程Page 95病 因 本病病因可能与自身免疫有关患有自身免疫性甲状腺疾病的病人，分娩后可出现暂时性免疫反跳，甲状腺滤泡急剧破坏，血中甲状腺激素水平一过性增高而出现甲亢表现，继而出现甲减表现50的病人有AITD家族史。H

38、LADR3、DR4和DR5多见 Page 96病 理 甲状腺组织淋巴细胞浸润，无发生中心和淋巴滤泡形成，为本病最显著的病理学特征Page 97临床表现起病初期多数表现为甲亢，与SPT相比，症状轻微、持续时间短，一般24周甲亢基本恢复正常继发甲减，与SPT相比，症状较重、持续时间长，一般26月甲减基本恢复正常，少数病人发生永久性甲减Page 98临床表现 特征为产后一过性、无痛性、弥漫性或结节样甲状腺肿大，有40%病人具有特征性甲状腺功能演变过程。有些病人无甲状腺功能变化，仅查体时发现无痛性甲状腺肿大起病初期多数表现为甲亢，与SPT相比，症状轻微、持续时间短，一般24周甲亢基本恢复正常继发甲减，

39、与SPT相比，症状较重、持续时间长，一般26月甲减基本恢复正常，少数病人发生永久性甲减 Page 99实验室检查 与无痛性甲状腺炎相似 Page 100鉴别诊断本病易与Graves病、亚甲炎、慢性淋巴细胞性甲状腺炎相混淆，应仔细鉴别甲状腺摄131I率降低有别于其它类型甲亢，TRAb正常与亚甲炎有许多相似之处，主要区别是本病无甲状腺疼痛，组织细胞学征象也明显不同临床经过与慢性淋巴细胞性甲状腺炎不同，细胞学有相似之处，即都有大量淋巴细胞浸润，但本病无生发中心和淋巴滤泡形成。处甲减期时，需结合病史，短期给予甲状腺激素替代治疗，停药后随访观察Page 101治 疗治疗为对症处理甲亢期，常规剂量心得安或倍他乐克即可，不必用抗甲状腺药物甲减期可给甲状腺激素替代治疗26个月，然后停药，轻症病人不必治疗Page 102难点桥本甲状腺炎、无痛性甲状腺炎、产后甲状腺炎的病理改变有无重叠？能预测甲减？Page 103甲状腺结节一般人群中甲状腺结节的患病率：触诊 3%7%，超声 20%70% 绝大多数甲状腺结节为良性，恶性只占5%Page 104病因及分类依病因分为增生性结节性甲状腺肿肿瘤性结节：良性肿瘤、恶性肿瘤囊肿炎症性结节Page 105临床表现偶然发现或体检或超声检查发现多数无症状极少数有局部压迫表现少数有甲状腺功能异常，甲亢或甲减表现Page 106诊 断核心