溶栓出血风险管理

1、会计学1溶栓出血风险管理溶栓出血风险管理10%很常见很常见不常见不常见罕见罕见=0.01%非常罕见非常罕见常见常见10%1%0.01%0.1%PH II：30团块样出血，有显著的占位效应PH* Type 1PH* Type 2HT* Type 1HT* Type 2研究显示，仅PH2型与溶栓后24小时病情恶化和3月时死亡呈显著相关2008年欧洲缺血性卒中及短暂性脑缺血发作治疗指南rt-PA美国、欧盟、加拿大、澳大利亚、中国等以A级推荐的首选溶栓药物。链激酶高的出血并发症和不良预后被国际上摒弃。尿激酶只有中国批准使用尿激酶用于缺血性脑卒中的溶栓治疗。不过中国卒中指南仍首先推荐使用rtPA*200

2、7美国缺血性卒中早期治疗指南不推荐临床试验之外使用瑞替普酶、去氨普酶、替奈普酶、安克洛酶、尿激酶等溶栓治疗。（III类建议，证据水平C)中国脑血管病防治指南经过严格选择的3H的AIS,应积极采用溶栓治疗,首选rtPA,在无条件采用rtPA时可采用尿激酶替代(0.9mg/kg量)Levy DE, et al. Stroke, 1994, 25:291-297爱通立的溶栓时间和剂量3小时时间窗Placebor-tPADelta症状性颅内出血1.1%5.8%+4.7%恢复良好（mRS 0,1)NINDS(3小时；或无法确知症状发作时间n怀疑为TIA或严重的脑梗塞：开始静脉滴注治疗前神经学指征不足或症

3、状迅速改善；经临床(NIHSS25)和/或影像学检查评定为严重脑卒中 *Characteristics of Cardioembolic stroke in response to thrombolytic treatment. stroke,2008,39,abstr P116 月经期妇女相对禁忌症(天坛医院经验) 妊娠和哺乳期妇女绝对禁忌症(天坛医院经验)n溶栓时或结束后30分钟内尽量避免留置导尿管静脉或动脉穿刺点出血压迫止血血压升高颅内出血可能血压下降，伴休克胃肠道/腹腔内出血可能症状性颅内出血处理：输血，凝血功能检查，请神经外科和血液科会诊，凝血功能障碍获得纠正后才可以考虑外科手术，否

4、则按原发性脑出血处理输血治疗：可以输4单位的袋装红细胞；4单位的冷沉淀或新鲜冷冻血浆（每袋100毫升，提前40分钟通知血库，需解冻）；1单位的血小板（特别是近期使用过抗血小板治疗的）溶栓后症状常见恶化及处理出血转化脑梗死复发脑水肿原梗死进展癫痫低血压感染低血糖抗凝/抗血小板治疗过敏性休克：ABC原则放在首位；肾上腺素治疗；可以考虑使用激素和抗组胺药物；扩容治疗，维持收缩压110mmHg内出血：输血；输液；纠正凝血功能障碍，可以输全血或新鲜冷冻血浆、冷沉淀、血小板抗癫痫治疗静脉输高 张葡萄糖脱水治疗清除自由基抗感染抗休克评价新发的神经功能缺损安排急诊CT血液学方面检查：凝血相纤维蛋白原，PT，A

5、PTT，血小板功能n胃肠道出血、腹腔内出血 总 结特异性100mg循环中纤维蛋白原纤溶酶原-2-抗纤溶酶减少至60%减少至20%减少至35%恢复到80%以上4小时4小时4小时24小时药物过量100mg显著的纤维蛋白原和其他凝血因子的下降生理性再生足以补充这些因子严重的出血停药 血液中100主要经过肝脏代谢血浆清除率550680毫升/分钟相对血浆半衰期T1/245分钟20分钟后血液中10%周边室的残留量，其半衰期约为40分钟。n控制血压SBP185mmHg,DBP110mmHg 为禁忌n控制高血糖血糖22.2mmol/l为禁忌动脉高密度征 豆状核模糊 脑沟变浅、消失 岛状带消失 头颅CT排除梗塞

6、范围大的征象（明显的占位效应伴中线移位；急性低密度灶或脑沟消失MCA供血区1/3)头颅CT排除颅内出血，颅内肿瘤，动静脉畸形，蛛网膜下腔出血(0.9mg/kg量)Levy DE, et al. Stroke, 1994, 25:291-297爱通立的溶栓时间和剂量静脉或动脉穿刺点出血压迫止血血压升高颅内出血可能血压下降，伴休克胃肠道/腹腔内出血可能症状性颅内出血处理：输血，凝血功能检查，请神经外科和血液科会诊，凝血功能障碍获得纠正后才可以考虑外科手术，否则按原发性脑出血处理输血治疗：可以输4单位的袋装红细胞；4单位的冷沉淀或新鲜冷冻血浆（每袋100毫升，提前40分钟通知血库，需解冻）；1单位的血小板（特别是近期使用过抗血小板治疗的）溶栓后症状常见恶化及处理出血转化脑梗死复发脑水肿原梗死进展癫痫低血压感染低血糖抗凝/抗血小板治疗过敏性休克：ABC原则放在首位；肾上腺素治疗；可以考虑使用激素和抗组胺药物；扩容治疗，维持收缩压110mmHg内出血：输血；输液；纠正凝血功能障碍，可以输全血或新鲜冷冻血浆、冷沉淀、血小板抗癫痫治疗静脉输高 张葡萄糖脱水治疗清除自由基抗感染抗休克评价新发的神经功能缺损安排急诊CT血液学方面检查：凝血相纤维蛋白原，PT，APTT，血小板功能100mg循环中纤维蛋白原纤溶酶原-2-抗纤溶酶减少至60%减