心力衰竭诊断与治疗

1、冠脉血栓形成冠脉血栓形成猝死猝死心力衰竭心力衰竭死亡死亡神经内分泌活化神经内分泌活化心肌缺血心肌缺血冠状动脉病变冠状动脉病变粥样硬化粥样硬化左心室肥厚左心室肥厚危险因子危险因子高血压，高脂血，高血压，高脂血， 糖尿病，吸烟糖尿病，吸烟Dzau V et al. Am Heart J. 1991;121:1244.心肌梗死心肌梗死心律失常心律失常心肌丧失心肌丧失心室心室 重构重构心室扩大心室扩大心血管病事件链心血管病事件链2008 AHA2008 AHA心力衰竭预防共识心力衰竭预防共识心力衰竭的心力衰竭的主要主要危险因素危险因素q年龄：心衰发病率随年龄增长而增加q性别：男性心衰发病率增加与男性冠

2、心病高发相关q高血压、左室肥厚：高血压心衰发生风险增加2-3倍q心肌梗死：心肌梗死心衰发生风险增加2-3倍q糖尿病：糖尿病心衰发生风险增加2-5倍q心脏瓣膜疾病：血液动力学负荷过重将导致心肌功能障碍q肥胖：肥胖可以通过多种途径诱发心衰 3Schocken DD, et al. Circulation 2008; 117(19): 2544-65. (2008 AHA心衰预防共识)2008 AHA2008 AHA心力衰竭预防共识心力衰竭预防共识心力衰竭心力衰竭次要次要临床危险因素临床危险因素q吸烟：可导致胰岛素抵抗、血脂代谢紊乱、内皮功能障碍，冠状血管痉挛，以及氧化应激还可诱导直接心肌毒性效应q

3、血脂代谢异常：总胆固醇与高密度脂蛋白胆固醇比值升高，与心衰发生危险增加呈相关性q慢性肾脏疾病：即使是轻度的肾功能不全也与无症状左室收缩功能障碍发展为严重心衰有关q蛋白尿：微量白蛋白尿(尿白蛋白与肌酐比值为2mg/mmol) 使心衰住院风险增加3倍q利钠肽：与心衰风险增加显著相关q贫血：贫血是心衰进展的标志，提示预后不佳，q心率增加：心率每增加10次/分钟使心衰发生几率增加10%-15%q静坐生活方式：与心衰风险增加显著相关4Schocken DD, et al. Circulation 2008; 117(19): 2544-65. (2008AHA心衰预防共识)中国心力衰竭流行病学中国心力衰

4、竭流行病学5q患病率0.9%，推算我国目前成年人中约 400万 心衰患者q男0.7%、女1.0%；女性高于男性(p0.05),可能与女性风心病较多有关q随着年龄增加，心力衰竭患病率显著上升q城市农村，北方南方，与我国冠心病和高血压的地区分布一致q冠心病和高血压是心力衰竭的主要病因顾东风等. 中华心血管病杂志 2003; 31(1): 3-6.心力衰竭预后特点心力衰竭预后特点n心力衰竭患者死亡率高心力衰竭患者死亡率高q有临床症状的患者5年生存率与恶性肿瘤相仿 (2007年中国心力衰竭诊治指南)q过去40年，心衰导致的死亡增加6倍（AHA 2005）q25%新发心力衰竭患者在1年内死亡 (ESC

5、1999）n心力衰竭反复入院治疗常见心力衰竭反复入院治疗常见q超过50% 患者半年内即再入院治疗 q再入院对患者的生活质量、经济都会给带来严重影响6从危险因素开始，全面干预心力衰竭事件链从危险因素开始，全面干预心力衰竭事件链7“基本上，心脏疾病是一系列疾病沿时间发展而成基本上，心脏疾病是一系列疾病沿时间发展而成的统一体。它以危险因素为开端，中间经过诸如的统一体。它以危险因素为开端，中间经过诸如心肌梗死等独立的危险事件，这些事件或者引发心肌梗死等独立的危险事件，这些事件或者引发猝死或者促进心功能衰竭，我认为我们猝死或者促进心功能衰竭，我认为我们必须停止必须停止将不同心血管疾病割裂开来对待将不同心

6、血管疾病割裂开来对待. .”Mandeep Mehra, M.D.Head of Cardiology University of Maryland Medical Center“心力衰竭心力衰竭心脏病最后的大战场心脏病最后的大战场” E Braunwald ACC 2003诱发因素 心肌缺血或心肌梗死、高血压、感染、快速性心律失常、贫血、妊娠、容量负荷过重( (快速输液) )、药物（ 阻滞剂、非甾体类抗炎药、钙拮抗剂等) )、肺栓塞等CardiorenalDigitalis and diuretic to perfuse kidneysHemodynamicVasodilators orpo

7、sitive inotropesto relieve ventricularwall stressNeurohormonalACE inhibitors, beta blockers, and other agents to blockneurohormonal activation 1940s 1960s 1970s 1990s-2000Pepper, Arch Intern Med 1999.对心力衰竭认识的演变发病机制 神经内分泌激活：心肌损伤内源性神经内分泌和细胞因子激活，如去甲肾上腺素（NENE）、AngAng、醛固酮（ALDALD）、内皮素（ETET）、肿瘤坏死因子（TNF-TNF

8、-）等在循环水平或组织水平升高促进心肌重塑加重心肌损伤心衰恶化。LevelsAdapted from Cohn JN. Cardiology. 1997;88:26.血浆去甲肾上腺素(pg/mL)血浆肾素激活(ng/mL/h)15129630精氨酸血管加压素(pg/mL)126420心房钠尿肽(pg/mL)300250200150100500内皮素-1(pg/mL)864206005004003002001000心衰神经激素激活心衰神经激素激活V-HeFT II 研究血浆去甲肾上腺素与病死率的相关性BNP BNP 和所有原因病死率和所有原因病死率发病机制心肌重塑是心衰发生、发展的分子细胞学基础

9、，其特征是： 心肌细胞肥大：分子生物学特征是胚胎基因再表达，包括与收缩功能有关的收缩蛋白和钙调节基因的改变。 心肌细胞凋亡：可能是心衰从“代偿”向“失代偿”转折的关键因素。 心肌细胞外基质改变：纤维胶原过度沉积或不适当的降解SV 100EF 60SV 100EF 40SV 100EF 25左室重构左室重构慢性左心衰竭的诊断心衰的常见临床状况临床特征临床特征症状症状体征体征外周水肿外周水肿/充血充血气短气短 疲乏疲乏 厌食厌食外周水肿外周水肿 颈静脉压升高颈静脉压升高 肺水肿肺水肿 腹水腹水 液体过负荷液体过负荷（充血）（充血） 恶液质恶液质肺水肿肺水肿静息时严重呼吸困难静息时严重呼吸困难满肺捻

10、发音满肺捻发音 罗音，积液罗音，积液心动过速心动过速 呼吸急促呼吸急促心源性休克心源性休克意识模糊意识模糊 虚弱虚弱 外周外周冷冷外周低灌注外周低灌注SBP90mmHg少尿或无尿少尿或无尿高血压高血压呼吸困难呼吸困难通常血压升高通常血压升高 LVHPLVEF右心衰右心衰气短气短 疲乏疲乏右室功能异常的证据外周右室功能异常的证据外周水肿水肿 颈静脉压升高颈静脉压升高 肝大肝大 胃肠充血胃肠充血心衰时常见UCG异常测量测量异常异常临床意义临床意义LVEF（50-55mm）容量过负荷可能为心衰容量过负荷可能为心衰收缩末期直径（收缩末期直径（ESD）(45mm)容量过负荷可能为收缩容量过负荷可能为收缩

11、功能异常功能异常缩短分数缩短分数（40mm）充盈压增高，二尖瓣功能充盈压增高，二尖瓣功能异常异常 房颤房颤左室厚度左室厚度肥厚（肥厚（11-12mm）HBP，主动脉瓣狭窄，主动脉瓣狭窄，HCM脑钠肽 (BNP) 对心力衰竭的诊断价值-是否存在心力衰竭脑钠肽 (BNP) 对心力衰竭的诊断价值-心力衰竭与慢性阻塞性肺病的鉴别脑钠肽 (BNP) 对心力衰竭的诊断价值-心力衰竭严重程度诊 断 （一）症状：呼吸困难、劳力下降、液体潴留。（二）体征：体、肺循环淤血征、心脏扩大、心脏杂音、奔马律、心动过速、心律不齐等。 对不典型病例的诊断可参考表2 2。确诊心衰应同时具备二项主要标准或一项主要和二项次要标准

12、（见表2 2）。表2 心力衰竭Framingham诊断标准 主要标准 夜间阵发性呼吸困难或夜间阵发性呼吸困难或端端 坐呼吸坐呼吸 颈静脉怒张颈静脉怒张 肺部罗音肺部罗音 心脏增大心脏增大 急性肺水肿急性肺水肿 舒张期奔马律舒张期奔马律 静脉压增高静脉压增高( (16cmH16cmH2 2O)O) 肝颈反流征阳性肝颈反流征阳性 主要或次要标准 治 疗治 疗 5 5 天 内 体 重 下 降天 内 体 重 下 降4.5Kg4.5Kg 次要标准 踝部水肿踝部水肿 夜间咳嗽夜间咳嗽 肝肿大肝肿大 胸腔积液胸腔积液 肺活量比最大值降低肺活量比最大值降低1/31/3 心 动 过 速心 动 过 速 ( ( 心

13、 率 心 率 1 2 01 2 0 次次/min)/min) 劳力性呼吸困难劳力性呼吸困难 欧洲心脏病学会（ESC）推荐心衰诊断标准 （1）静息或劳力时出现心衰症状（2 2）静息时心衰的客观依据（3 3）对心衰的治疗有反应 * *循环心钠素（ANPANP）、脑利钠肽（BNPBNP）增加舒张性心力衰竭 某些CHFCHF病人，收缩功能无异常，而临床上有疲乏、呼吸困难等表现，此乃左室舒张功能不全所致，称为舒张性心力衰竭(DHF)(DHF)。其最常见的病因是高血压、冠心病、心肌梗死、肥厚型心肌病、主动脉瓣狭窄、限制型心肌病( (包括淀粉样变性) )等。这些病变引起心肌肥厚或缺血、纤维化，导致心室顺应性

14、减退，使左房压升高，若20mmHg20mmHg，即可引起肺淤血，而出现心力衰竭。舒张性心力衰竭的诊断见表3 3。表3 舒张性心力衰竭的诊断 1、确立充血性心力衰竭的诊断2、确认心室收缩功能正常(UCG、核素检查) LVEF50%3、排除其他病因(严重瓣膜病、心包病、诱发的 心肌缺血等)4、有左室舒张末压增高5、UCG检查有舒张功能障碍：等容舒张时间延长； 减速时间延长；二尖瓣E/A比率下降； 肺静脉血流频谱异常，逆向AR增高 NYHA 分级分级ACC/AHA 分级分级Class I有心衰症状，无明显活动受限有心衰症状，无明显活动受限Stage AStage BStage C有心衰危险但无结构性

15、心脏疾有心衰危险但无结构性心脏疾病和心衰症状病和心衰症状有结构性心脏疾病但无心衰症有结构性心脏疾病但无心衰症状状有结构性心脏疾病并既往或当有结构性心脏疾病并既往或当前有心衰症状前有心衰症状Class II一般体力活动出现心衰症状一般体力活动出现心衰症状Stage D顽固性心衰需特殊治疗顽固性心衰需特殊治疗Class III轻微活动即出现心衰症状轻微活动即出现心衰症状Class IV静息时仍有心衰症状静息时仍有心衰症状ACC/AHA分级分级-强调早期、全面干预心血管事件强调早期、全面干预心血管事件CHF治疗目标 预后 减少死亡 发病 减少症状和体征 改善生活质量 去除水肿和液体潴留 增加运动能力

16、 减少乏力和呼吸困难 减少再住院 提供临终关怀 防止 心肌损伤发生 心肌损伤的进展 心肌重构 症状再发和液体积聚 住院 CRT/CRT-D是加醛固酮拮抗剂或ARB否寻找主要的合并症和诱因非心血管因素贫血肺部疾病肾功能不全甲状腺疾病糖尿病心血管因素缺血/CADHBP瓣膜异常舒张功能异常房颤室性心律失常心动过缓是QRS120ms地高辛 肼苯哒嗪 硝酸酯 LVAD 心脏移植症状和体征持续存在？考虑ICD不需进一步治疗否否症状性心衰+LVEF利尿剂ACEI(ARB) 滴定至临床状况稳定-B症状和体征持续存在？是LVEF35% ？是否治疗方法1、病因治疗 如控制高血压; ;瓣膜病不失时机的手术纠治；消除

17、诱因如控制感染、心律失常等。2 2、一般治疗： (1)(1)限制体力活动； (2)(2)限制钠盐摄入。3 3、药物治疗 传统的心衰常规治疗（急性期缓解症状）传统的心衰常规治疗（急性期缓解症状） -强心、利尿、扩血管强心、利尿、扩血管 现代以神经内分泌拮抗剂为主的新的现代以神经内分泌拮抗剂为主的新的“常规治常规治疗疗”或或“标准治疗标准治疗”（改善长期预后）（改善长期预后） ACEI/ARBACEI/ARB、 受体阻滞剂、利尿剂、有时受体阻滞剂、利尿剂、有时加用地高辛加用地高辛收缩型心衰的药物治疗原则收缩型心衰的药物治疗原则 ( 1 ) 无 症 状 性 左 室 功 能 不 全无 症 状 性 左

18、室 功 能 不 全(EF35%40%)， 均应给予均应给予ACEIACEI长期治疗，长期治疗，可延缓病情进展，防止左室进行性扩大，提高存活可延缓病情进展，防止左室进行性扩大，提高存活率。率。 (2)心功能心功能级伴轻度症状的充血性心衰者级伴轻度症状的充血性心衰者，首先用首先用ACEIACEI制剂加小剂量利尿剂制剂加小剂量利尿剂; ; 合并快速型心房合并快速型心房颤动者，可加用洋地黄制剂，即标准三联药物治疗。颤动者，可加用洋地黄制剂，即标准三联药物治疗。疗效不佳时可增加利尿剂量或加用硝酸酯类等血管疗效不佳时可增加利尿剂量或加用硝酸酯类等血管扩张剂。扩张剂。 (3)心功能心功能级伴较严重症状者级伴

19、较严重症状者， 先予三联强化治疗先予三联强化治疗; ;必要时加用硝酸酯类和肼屈嗪，必要时加用硝酸酯类和肼屈嗪，特别适用于有中度以上二尖瓣关闭不全的特别适用于有中度以上二尖瓣关闭不全的CHFCHF (4)心功能心功能级伴有严重症状者级伴有严重症状者 常需多种作用于不同部位的利尿剂联合治疗常需多种作用于不同部位的利尿剂联合治疗; ;必要时静脉内使用多巴酚丁胺等正性肌力药必要时静脉内使用多巴酚丁胺等正性肌力药( (按难治性按难治性CHFCHF治治疗疗) )。 利尿剂 适用于有淤血症状的CHFCHF，利尿剂长期使用可使心衰病人交感神经系统与肾素一血管紧张素系统进一步激活，故宜与ACEIACEI类药物并

20、用 心力衰竭治疗药物轻度心衰轻度心衰: 双克25mg25mg，bid-tidbid-tid，或与氨苯喋啶50mg50mg， bid-tidbid-tid，合并、间歇应用。中、重度心衰: : 呋塞米20-40mg20-40mg， qd-bidqd-bid，口服或静注, ,最大400mg/d400mg/d。也可与其他不同作用的利尿剂联合使用，如螺内酯( (安体舒通)20-40mg)20-40mg， qd-qd-bid bid ，口服，并可静滴氨茶碱0.25-0.5g0.25-0.5g，以增加肾小球滤过率而加强利尿效果。心衰合并肾功能不全者，常需大剂量呋塞米静脉给药方可奏效。 布美他尼 0.5-1m

21、g qd-bid 0.5-1mg qd-bid 最大剂量10mg/d10mg/d 托拉塞米 10-20mg qd-bid 10-20mg qd-bid 最大剂量20mg/d20mg/d螺内酯为醛固酮（螺内酯为醛固酮（ALD）拮抗剂）拮抗剂： ALDALD有引起低镁、低钾；自主神经功能失调；交感神经激活和副交感神经活性降低；促进胶原生成、改变内皮功能、影响血管和心室重塑的作用。 适用于心功能IVIV级患者或休息状态下仍有症状, ,使用地高辛、利尿剂、ACEIACEI、 受体阻滞剂仍不能缓解者。利尿剂抵抗对策：（1 1）静注或静滴呋噻米，如1 5mg/h1 5mg/h静滴；（2 2）两种或两种以上

22、利尿剂联合应用；（3 3）应用增加肾血流药物：如短期应用多巴胺或多巴酚丁胺每分钟2 5ug/Kg2 5ug/Kg。 非甾体类吲哚美辛抑制利尿剂，特别襻利尿剂的利尿作用致氮质血症，应避免使用 利尿剂不良反应： （1 1）电解质紊乱 （2 2）神经内分泌激活 （3 3）低血压和氮质血症血管扩张剂 减轻心脏前后负荷，从而减低氧耗量，改善心功能 1 1）适应证 心功能、级的慢性CHFCHF等 瓣膜返流性疾病、室间隔缺损等 动脉扩张药不宜用于阻塞性疾病，如二尖瓣、主动脉瓣狭窄及左室流出道梗阻等疾病 2)2)禁忌证 血容量不足、低血压、肾衰3)血管扩张剂的选择 静脉扩张剂减少静脉回流，降低肺毛细血管楔压，

23、减轻肺淤血，但不增加心输出量。小动脉扩张剂降低后负荷，增加心输出量。平衡性扩血管剂兼有减轻肺淤血和增加心输出量的作用。长期应用扩血管剂后，可进一步激活交感神经及肾素-血管紧张素系统，引起钠水潴留等，应给予相应处理硝普钠 强力扩张小动脉和静脉。适用于急性左心衰伴重度高血压; ;重度CHFCHF二尖瓣和( (或) )主动脉瓣关闭不全; ;慢性CHFCHF急性恶化等。 用法: :初始量l0g/min l0g/min 每5min5min增加5 l0g/min5 l0g/min，直至发生疗效或低血压等副作用。最大剂量300g/min300g/min。最主要副作用是低血压，停药l0minl0min后可恢复

24、。情况紧急时可输注多巴胺。连续应用一周以上注意硫氰化物中毒、变性血红蛋白血症等。硝酸酯类制剂 主要扩张静脉和肺小动脉，静注轻度扩张外周小动脉。 消心痛10-20mg10-20mg，tid-qidtid-qid口服。 硝酸甘油5-10mg5-10mg加入5%5%葡萄糖液250ml250ml，开始5-5-10g/min10g/min静滴，每5-10min5-10min增加5-10g5-10g，待症状改善或血压降至90-l00mmHg, 90-l00mmHg, 以维持量滴注。尤适用于中度心衰合并急性心梗、高血压患者肼屈嗪加硝酸酯肼屈嗪加硝酸酯 肼屈嗪肼屈嗪25-75mg25-75mg，tid;tid

25、;消心痛消心痛10-30mg tid10-30mg tid。适用于不能使用。适用于不能使用ACEIACEI制剂或难治性心衰患者。制剂或难治性心衰患者。钙拮抗剂钙拮抗剂 具有扩张小动脉和抗心肌缺血的作用。但第一代制剂硝苯地平可引起具有扩张小动脉和抗心肌缺血的作用。但第一代制剂硝苯地平可引起反射性心动过速，维拉帕米等有负性肌力作用，故不适用于反射性心动过速，维拉帕米等有负性肌力作用，故不适用于CHFCHF。血管选择性钙。血管选择性钙拮抗剂氨氯地平拮抗剂氨氯地平( (络活喜络活喜) )可用于非缺血性心肌病伴心衰者，死亡率可下降可用于非缺血性心肌病伴心衰者，死亡率可下降45%45%，其临床疗效及副作用

26、尚待进一步评价。其临床疗效及副作用尚待进一步评价。 正性肌力药 l)洋地黄类洋地黄类 其作用机制为其作用机制为: :抑制心肌细胞膜钠抑制心肌细胞膜钠一钾一一钾一ATPATP酶，使细胞内酶，使细胞内NaNa+ +、K K+ +水平升高，进而水平升高，进而促进促进NaNa+ +一一CaCa2+2+交换，使细胞内交换，使细胞内CaCa2+2+水平升高而出水平升高而出现正性肌力作用。降低交感神经系统和肾素一现正性肌力作用。降低交感神经系统和肾素一血管紧张素系统的活性血管紧张素系统的活性; ;恢复压力感受器对来自恢复压力感受器对来自中枢的交感神经冲动的抑制作用。中枢的交感神经冲动的抑制作用。 适应证适应

27、证 心功能心功能、收缩功能不全收缩功能不全; ;心心房颤动伴快速心室率的心力衰竭房颤动伴快速心室率的心力衰竭; ;窦性心律伴有窦性心律伴有心衰，特别是伴心脏扩大与有奔马律者。心衰，特别是伴心脏扩大与有奔马律者。 禁忌证禁忌证 预激综合征合并房颤者，洋地黄预激综合征合并房颤者，洋地黄可缩短旁路不应期，使心室率进一步加快而导致可缩短旁路不应期，使心室率进一步加快而导致心室颤动心室颤动; ;不稳定的不稳定的度或高度房室传导阻滞度或高度房室传导阻滞; ;病病态窦房结综合征态窦房结综合征( (无起搏器保护者无起搏器保护者) )。 地高辛在心力衰竭患者对病死率和患病率的影响The Digitalis In

28、vestigation GroupMonthMortality/HospitalizationDIG-Invest. NEJM 1997; 336:525RRR 28随机双盲，地高辛3397；安慰剂3403，随访37月，EF0.45Placebo (n=3403)Digoxin (n=3397)Months0481216202428323640Placebo, N :Digoxin, N :3.4033.397No. at risk3.2393.2693.1053.1442.9763.0192.8682.8822.7582.7592.6522.6442.5512.5312.2052.1841.

29、8811.8401.5061.4754448521.1681.156734737339335Mortality from any cause (%)01040203050Risk ratio 0.99(95% C : 0.91-1.07)p = 0.80The Digitalis Investigation Group. N Engl J Med 1997; 336: 525-33 地高辛在心力衰竭患者对病死率的影响 The Digitalis Investigation Group血清地高辛浓度与患者存活率的关系0 4 8 12 16 20 24 26 32 36 40 44 48 1.00

30、.90.80.70.60.5 0Proportion AliveLog-rank test p1.2ng/mlmonthsRuclax et al. J Card F 11(2005):87用法用法 * * 毒毛旋花子甙毒毛旋花子甙K K或或G0.25-0.5mgG0.25-0.5mg静注，静注，5min5min起起效，效，0.5-1.0h0.5-1.0h达高峰达高峰; ; * * 毛花甙毛花甙C(C(西地兰西地兰)0.2-0.4mg)0.2-0.4mg静注，静注，5-l0min5-l0min起起效，效，0.5-2h0.5-2h达高峰。达高峰。24h24h总量总量 1-1.6mg1-1.6mg

31、。 * 地高辛维持量给药法地高辛维持量给药法:0.125-0.25mg/d:0.125-0.25mg/d，7070岁岁以上或肾功能不良者以上或肾功能不良者0.125mg0.125mg，qdqd或或qodqod。缓慢给。缓慢给药的维持量法药的维持量法:0.25-0.5mg/d:0.25-0.5mg/d，约经，约经5 5个半衰期个半衰期(5(57 7天天) )达稳定治疗血达稳定治疗血 浓度。浓度。治疗终点治疗终点 房颤伴有心衰者，使心室率控制在房颤伴有心衰者，使心室率控制在60-60-7070次次/min/min，轻度活动后不，轻度活动后不1010次次; ;窦性心律者，可窦性心律者，可参 考 临

32、床 症 状 好 转 或 血 清 地 高 辛 浓 度参 考 临 床 症 状 好 转 或 血 清 地 高 辛 浓 度 ( 1 . 5 -( 1 . 5 -2.0ng/ml)2.0ng/ml)。 洋地黄使用过程中，应注意诱发其中毒的因素洋地黄使用过程中，应注意诱发其中毒的因素; ;中毒的临床表现中毒的临床表现; ;一旦出现毒性反应，应立即停药，一旦出现毒性反应，应立即停药，并给予相应处理。并给予相应处理。应用洋地黄的注意事项应用洋地黄的注意事项 不用于无症状的心衰患者（房颤除外） 不主张早期应用，应与ACEI、利尿剂合用 避免采用较大剂量给药，一般耐受良好 应根据年龄、肾功能、合并用药调整剂量 注意

33、观察心率变化，尤其与 阻滞剂合用时 定期复查电解质地高辛剂量和血浓度地高辛剂量和血浓度 洋地黄治疗剂量和中毒剂量非常接近 主张低剂量 0.125mg/d 血浓度 0.125mg/d时血浓度0.8ng/ml和0.25mg/d时血浓度1.5ng/ml取得相同的血液动力学和维持心功能效果 建议地高辛剂量血浓度为0.5-1.0ng/ml （过去为1-2ng/ml）2）非洋地黄甙正性肌力药）非洋地黄甙正性肌力药 受体激动剂受体激动剂 *多巴胺多巴胺1-3g/kg1-3g/kgminmin静滴。选择性扩张肾静滴。选择性扩张肾脏及肠系膜动脉且有利尿作用；脏及肠系膜动脉且有利尿作用；2-5g/kg2-5g/k

34、gminmin剂量时，刺激剂量时，刺激11肾上腺受体，加强心肌收缩力，肾上腺受体，加强心肌收缩力，5- l0g/kg5- l0g/kgminmin剂量时，可刺激剂量时，可刺激“-肾上腺肾上腺受体，使全身血管收缩，增加后负荷，使心排血受体，使全身血管收缩，增加后负荷，使心排血量降低，故宜用小剂量。量降低，故宜用小剂量。 *多巴酚丁胺多巴酚丁胺 1-2g/kg1-2g/kgminmin剂，可增至剂，可增至2.5- 2.5- l0g/kgl0g/kgminmin，本品主要刺激，本品主要刺激1 1 肾上腺受体，肾上腺受体，兼有兼有22受体和受体和受体轻度刺激作用。可直接产受体轻度刺激作用。可直接产生正

35、性肌力作用并反射性扩张动脉血管，减低心生正性肌力作用并反射性扩张动脉血管，减低心脏后负荷，使心排血量增加。一般剂量不影响血脏后负荷，使心排血量增加。一般剂量不影响血压，心率稍加快。本药连用压，心率稍加快。本药连用7272小时以上可因小时以上可因1 1受体下调而失效，故应间歇给药。受体下调而失效，故应间歇给药。磷酸二酯酶抑制剂磷酸二酯酶抑制剂 可抑制环苷酸可抑制环苷酸(cAMP)(cAMP)降解而升降解而升高细胞内高细胞内cAMPcAMP水平，从而发挥正性肌力和正性松弛水平，从而发挥正性肌力和正性松弛作用。适于短期治疗严重或难治性心衰。作用。适于短期治疗严重或难治性心衰。 * 氨力农氨力农(am

36、rinone)负荷量负荷量0.75mg/kg0.75mg/kg静注，继静注，继以以5-l0g/kg5-l0g/kgminmin静滴。静滴。 *米力农米力农(mnrinone)2.5mg2.5mg，静注，静注7.5mg7.5mg加入加入5%GS250ml5%GS250ml中以中以0.375-0.75g/kg0.375-0.75g/kgminmin静滴。静滴。 本类药物可引起恶心、呕吐、头晕、房性或本类药物可引起恶心、呕吐、头晕、房性或室性心律失常，氨力农尚可引起血小板减少症。室性心律失常，氨力农尚可引起血小板减少症。 * 维司力农维司力农(Vesnavinone)60mg/d60mg/d口服。本

37、药是口服。本药是一种喹啉酮类衍生物，有很强的正性肌力作用，且一种喹啉酮类衍生物，有很强的正性肌力作用，且不增加心率。与地高辛、不增加心率。与地高辛、ACEIACEI制剂联合应用治疗难制剂联合应用治疗难治性心衰。治性心衰。抗肾素-血管紧张素系统的相关药物（ACE 、ARB、ALD拮抗剂) 血管紧张素转换酶抑制剂（血管紧张素转换酶抑制剂（ACE)ACE)是心衰病人治疗的基石是心衰病人治疗的基石1) 作用机制： 抑制抑制RASRAS； 作用于激肽酶作用于激肽酶，抑制缓激肽的降解，提高缓激肽水平，致扩血管的前列，抑制缓激肽的降解，提高缓激肽水平，致扩血管的前列腺素增多和抗增生的效果。腺素增多和抗增生的

38、效果。中华心血管病学会关于中华心血管病学会关于ACEI在在HF的应用的应用中国心力衰竭治疗建议（中国心力衰竭治疗建议（2002）应用方法应用方法 治疗前应注意利尿剂已维持在最合适剂量治疗前应注意利尿剂已维持在最合适剂量 小剂量起始，逐渐递增，每小剂量起始，逐渐递增，每3-73-7天倍增一次，剂量调整的快天倍增一次，剂量调整的快慢取决于每个患者的临床状况。慢取决于每个患者的临床状况。ACEIACEI的耐受性约的耐受性约90%90% 起始治疗后起始治疗后1-21-2周内复查肾功能和血钾，以后定期复查周内复查肾功能和血钾，以后定期复查 应该尽量将剂量增加到目标剂量或最大耐受剂量应该尽量将剂量增加到目

39、标剂量或最大耐受剂量 终身使用，即使症状改善不明显，仍应长期维持治疗以减终身使用，即使症状改善不明显，仍应长期维持治疗以减少死亡和住院的危险性少死亡和住院的危险性2) 应用要点：应用要点： 适用于EF40%EF265mol/L(3mg/dl)265mol/L(3mg/dl)、高血钾（5mmol/L5mmol/L）、低血压（SBP90mmHgSBP90mmHg）; ; 剂量：从小剂量开始，每隔3 37 7天剂量加倍，直至最大耐受剂量。 常用制剂： 卡 托 普 利 （ 开 博 通 ） 6 . 2 5 5 0m g bidtid 依那普利 2.520m g qdbid 培哚普利（雅施达） 24mg

40、qd 苯那普利（洛汀新） 2.5 10mg qd 福辛普利（蒙诺） 5 40mg qd 西拉普利（一平苏） 1.25 2.5mg qd 雷米普利（瑞泰） 1.25 10mg qd 赖诺普利 2.540m g qd 喹那普利 1040mg bid血管紧张素（AT）受体阻滞剂（ARB）可阻断经ACE和非ACE途径产生的Ang和AT1受体结合。ARB对缓激肽的代谢无影响，无咳嗽不良反应。 ARB在心衰治疗中的应用： 尽管尽管Val-HeFTVal-HeFT研究和研究和CHARMCHARM研究证实研究证实ARBARB治疗心治疗心衰有效，但不主张取代衰有效，但不主张取代ACEI ACEI ； 可用于不能

41、耐受可用于不能耐受ACEACE者；者； 引起低血压、高血钾，使肾功能恶化的不良反应引起低血压、高血钾，使肾功能恶化的不良反应同同ACEI ACEI ； 心衰病人禁用心衰病人禁用阻滞剂者，可将阻滞剂者，可将ACEACE与与ARBARB合用。合用。 制剂 氯沙坦（科素亚） 25 50mg qd 缬沙坦（代文） 80mg qd 伊贝沙坦（安博维） 37.5150mg qd 替米沙坦（美卡素） 2080mg qd 坎地沙坦（必洛斯） 28mg qd 关于关于 阻滞剂阻滞剂在在HF的应用的应用中国心力衰竭治疗建议（2007） 适应症：所有心功能II、III级、病情稳定、EF40%的患者必须应用 阻滞剂，

42、除非禁忌或不能耐受 尽早使用，不要等到其它治疗无效时才用 应在A ACEICEI、利尿剂治疗的基础上使用 长期治疗 3 3个月一致改善心功能 适用于慢性CHFCHF，绝对不能用于急性HFHF、难治性HFHF 即使不改善症状，也能减少疾病进展 治疗早期的不良反应并不影响长期治疗受体阻滞剂对存活的影响 0.2 0.4 0.6 0.8 1 1.2卡维地洛（US研究） 所有原因病死率 猝死率比索洛尔（CIBIS II） 所有原因病死率 猝死率美托洛尔（MERIT-HF） 所有原因病死率 猝死率HR, 95% CI受体阻滞剂应用要点： 1 1）慢性心衰）慢性心衰 NYHANYHA、级，级， LVEF40

43、% LVEF40% ，病情，病情稳定必须使用，除非有禁忌证；稳定必须使用，除非有禁忌证； 2 2）症状改善在用药）症状改善在用药2 23 3个月后，早期可能反应不个月后，早期可能反应不良，应坚持用药；良，应坚持用药； 3 3）NYHA NYHA 级者，需要在病情稳定后（级者，需要在病情稳定后（4 4天内未静天内未静脉用药；无液体潴留），在专科医师指导下应用；脉用药；无液体潴留），在专科医师指导下应用； 4 4）应在）应在ACEACE、利尿剂基础上应用，也可与地高辛、利尿剂基础上应用，也可与地高辛合用；合用； 5 5）从小剂量）从小剂量开始，每24周剂量加倍，达最大耐受量维持。 禁忌证： （1

44、1）支气管痉挛；）支气管痉挛； （2 2）心动过缓（）心动过缓（5050次次/min/min）；）； （3 3）二度或以上房室传导阻滞（起搏术后除）二度或以上房室传导阻滞（起搏术后除外）；外）； （4 4）明显液体潴留。）明显液体潴留。给药注意事项给药注意事项 心功能相对稳定，无其它禁忌症 无明显液体潴留的证据 极低剂量开始，每24周剂量倍增，调整合并用药。 阻滞剂的耐受性为808090%90% 病情稳定的心功能IV级患者，在有经验的专科医生指导下用药 以靶剂量或最大耐受量长期维持治疗早期必须观察的内容 症状和体征 血压 心率和心律 体重 阻滞剂阻滞剂的起效时间的起效时间0临床改善临床恶化12

45、3456789101112月制 剂美托洛尔 （倍他洛克） 6.2575mg bid 比索洛尔 （康可、博苏） 1.2510mg qd卡维地洛（达利全、金络）3.12525mg bid美托洛尔（琥珀酸缓释剂）12.5200mg qd心衰常用药物的剂量起始剂量起始剂量靶剂量靶剂量ACEI卡托普利卡托普利6.25Tid50100Tid依钠普利依钠普利2.5Bid10-20Bid赖诺普利赖诺普利2.5-5.0Qd20-35Qd雷米普利雷米普利2.5Qd5Bid群多普利群多普利0.5Qd4QdARB坎地沙坦坎地沙坦4或或8Qd32Qd缬沙坦缬沙坦40Bid160Bid心衰常用药物的剂量（续）起始剂量起始

46、剂量靶剂量靶剂量醛醛固固酮酮抗抗依普利酮依普利酮25Qd50Qd螺内脂螺内脂25Qd25-50Qd受受体体阻阻滞滞剂剂比索洛尔比索洛尔1.25Qd10Qd卡维地络卡维地络3.125Bid25-50Qd美托洛尔美托洛尔12.5/25Qd200Qd奈必洛尔奈必洛尔1.25Qd10Qd肼苯哒嗪肼苯哒嗪硝酸异山梨酯硝酸异山梨酯37.5/20tid75/40TidSCD-HeFT: 病死率 Amiodarone ICD Therapy Placebo0.0070.62, 0.960.77ICD Therapy vs. Placebo0.5290.86, 1.301.06Amiodarone vs. Pl

47、aceboP-Value97.5% CIHRBardy et al. NEJM 352(2005):225 双心室同步起搏（CRT）QRS增宽者，使心肌收缩再同步化双心室起搏能逆转左室重构，改善心功能 适应症：晚期充血性心力衰竭 心功：NYHA ， LVEF 35% QRS时间：130150ms（LBBB） LVEDD（超声）55或60mm 药物治疗症状改善不满意CARE-HF(CArdiac REsynchronization in Heart Failure)主要研究终点（所有原因死亡和心血管原因住院）降低37% 0 500 1000 15001007550250药物治疗CRT + 药物治

48、疗Days主要研究终点的发生率 (%)Cleland et al. NEJM 2005; 352: 1539 ICD（CRT-D）的植入对于目前或既往有HF症状，LVEF降低，有心脏停搏、室颤或血流动力学不稳定性室速病史的患者，推荐植入ICD作为二级预防，以延长患者的生存期心肌梗死后至少40天，经长期最佳药物治疗而LVEF35%、心功能NYHA IIIII级、预期能以较好的功能状态存活一年以上的缺血性心脏病或扩张型心肌病患者，推荐植入ICD作为一级预防，以降低猝死率。COMPANION: 所有原因死亡12 个月事件降低CRT = 23.9%CRT-D = 43.4%P = .002 CRT-D

49、 vs. OPTP = .12 CRT vs. OPT12 monthOPT Event = Rate(1-y) = 19.0% CRT-D CRT OPTAny Death50607080901000120 240360480 600720840 960 1080随机后的时间% 无事件患者的百分率Bristow et al. NEJM 2004NYHA III - IVCRT/ICD用于心力衰竭CRT可以考虑用于药物治疗后NYHA III IV的患者、EF 120ms（I/A）ICD用于心脏骤停复苏后的患者（I A）。ICD用于心肌梗死后40天、EF40d I,A 非缺血性 I,B CRT

50、NYHA III/IV 且QRS120ms I,A 为改善症状/减少再住院 I,A 为减少死亡率 I,A心衰治疗流程图确定慢性收缩性心衰的诊断确定慢性收缩性心衰的诊断（LV增大，增大，LVEF40%）去除或缓解基本病因和诱因去除或缓解基本病因和诱因（瓣膜病对手术治疗作出评定；冠心病心绞痛或有存活（瓣膜病对手术治疗作出评定；冠心病心绞痛或有存活心肌对血运重建作出评定）心肌对血运重建作出评定）判断液体潴留情况判断液体潴留情况有液体潴留症状、体征有液体潴留症状、体征 无液体潴留症状、体征无液体潴留症状、体征 ACEI（NYHA级）级）利尿剂（病情控制后长利尿剂（病情控制后长期维持，肺部罗音消失，期维持，肺部罗音消失， 阻滞剂（主要为阻滞剂（主要为 地高辛地高辛（ NYHA 、水肿消退，体重恒定）水肿消退，体重恒定） NYHA、级）级） 、 级）级） 醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂 （ NYHA级）级）舒张性心力衰竭的治疗治疗原则： 病因治疗：如降压；改善心肌缺血；严重主病因治疗：如降压；改善心肌缺血；严重主动脉瓣狭窄人造瓣膜置换术后以及逆转左室肥厚动脉瓣狭窄人造瓣膜置换术后以及逆转左室肥厚的药物应用如的药物应用如ACEACE制剂、钙拮抗剂、制剂、钙拮抗剂、受体阻滞受体阻滞剂等。剂等。 降低肺静脉压：适当应用利尿剂、硝酸酯类降低肺静脉压：适当应用利尿剂、硝酸酯类制剂。制剂。 维持窦性心律，心率