心力衰竭患者心房颤动的治疗现状马长生幻灯

1、心力衰竭患者心房颤动的治疗现状首都医科大学附属北京安贞医院 马长生HF & AF流行病学HF & AF 病理生理学HF & AF危害HF & AF药物治疗HF & AF CRTHF & AF导管消融Risk factorsAF (PAR)HF(PAR)年龄增长10岁3.3%2.9%高血压14%3.1%缺血性心肌病5%（M）0r 1%（F）61.6%糖尿病4%3.1%瓣膜病5% （M）or18%（F）2.2%PAR:人群归因危险度Framingham 心脏研究JAMA 1994; 271: 840-844Arch Intern Med 2001;

2、161:996-1002AF & HF:难兄难弟初诊AF者：26% HF史,16%后来出现HFCirculation 2003;107:2920-5AF & HF:难兄难弟初诊HF者：24% AF史,17%后来出现AFHF 患者AF发病率通常为 1030% AF为HF患者最常见的心律失常 取决于心衰程度轻、中度 HF :14 重度HF:20 27 AF & HF:难兄难弟NYHA Function 分级III-IIIIII-IVIVAF & HF:难兄难弟HF & AF流行病学HF & AF 病理生理学HF & AF危害HF &

3、AF药物治疗HF & AF CRTHF & AF导管消融CHFAFAF+CHFL-型Ca通道短暂内向K通道缓慢校正K通道Na-Ca交换泵内向校正K电流_有效不应期有效不应期Tae-Joon Cha, et al. Circulation. 2004;110:1520-1526AF & HF:电生理机制与单纯房颤的电生理机制有所不同AFCHF+AFCHF-R短暂内向K通道L-型Ca通道缓慢校正K通道Na-Ca交换纤维组织含量纤维组织含量( (%)2.110.2%9.4%LVEF (LVEF (%)58.636.257.9左房压左房压(mmHg)(mmHg)2.213.12

4、.4房颤诱发（S）1811321914心衰房颤时：间质改变细胞电重构Tae-Joon Cha, et al. Circulation. 2004;109:412-418AF & HF:电生理机制正常起搏（轻度纤维化）Circulation 1999;100:87-95心衰房颤时：间质改变细胞电重构AF & HF:病理机制心衰（纤维化明显）左房压增高牵张刺激神经内分泌的激活心房的电重构结构重构：缝隙连接重构心肌纤维化RASS神经内分泌的激活AF & HF:病理机制HF & AF流行病学HF & AF 病理生理学HF & AF危害HF & A

5、F药物治疗HF & AF CRTHF & AF导管消融心室率增快心室充盈压升高室率不规则房室失同步心室间失同步AF & HF:临床问题J Am Coll Cardiol 2006;47:19972004CHARM研究HF & AF:雪上加霜 Framingham Heart Study 男性4.1% 女性2.8% J Am Coll Cardiol. 1997;29:1074 V-HeFT I 未用华发林2.7% （ 1068） V-HeFT II 使用华发林2.1% （1188 pts） Bardy.NEJM.2005: 225HF & AF:雪上加霜

6、心衰增加卒中！Circulation. 2006;114:700-752心衰为卒中的中危因素！HF & AF:雪上加霜Hart RG. Stroke 1999;30:12239.HF & AF流行病学HF & AF 病理生理学HF & AF危害HF & AF药物治疗HF & AF CRTHF & AF导管消融结构重构 电学重构抗心律失常药物心衰房颤时HF & AF:心律治疗？I 类抗心律失常药物负性肌力作用潜在致心律失常作用增加死亡率心功能减退着心衰应予避免!HF & AF:心律治疗Am Heart J 2005;149:

7、1106-11索它洛尔、胺碘酮RACE研究：轻中度HF节律控制室率控制HF & AF:心律治疗HFHF&AF患者药物治疗：节律患者药物治疗：节律VSVS室率控制室率控制Roy D. N Engl J Med 2008:2667节律组21%患者转到室率组，原因：不能维持窦律室率组10%患者转到节律组，原因：心衰恶化HF&AF患者药物治疗：节律VS室率控制Roy D. N Engl J Med 2008:2667Bardy.NEJM.2005: 225SCDHeFT研究：NYHA III者，胺碘酮死亡率HF & AF:心律治疗Afib16%Afib17%Afib14

8、%决奈达隆增加心衰患者的死亡率使用决奈达隆是最强的死亡预测因素：HR 2.19Kober L. N Engl J Med 2008:2678.P=0.03决奈达隆预防AF和AFL患者CVD事件 ATHENA研究Hohnloser SH. N Engl J Med 2009:668ATHENA研究主要终点事件亚组分析Hohnloser SH. N Engl J Med 2009:668LVEF35%者不获益主要终点事件：全因死亡和因CVD住院 ANDROMEDA研究中入选的是LVEF 35%的患者，患者死亡率增高的主要原因是心衰的加重。 ATHENA研究中心衰患者只占21%。 LVEF35%的患

9、者占3.9%，亚组分析发现这类患者没有从决奈达隆治疗中获益。 所以，决奈达隆不适用于心衰患者，会加重心衰并增加患者（ LVEF35%)的死亡率。 加重心衰的具体原因作者未给出。HF & AF流行病学HF & AF 病理生理学HF & AF危害HF & AF药物治疗HF & AF CRTHF & AF导管消融CRTCRT有效起搏有效起搏vsvs无效起搏无效起搏Cotiga et al, Circulation 2006无效起搏有效起搏Am J Cardiol 2004;94:1506-9Class III-VI30 pts in each grou

10、pHF & AF: CRT ?30 pts VS 30 ptsNYHA III-IVCRT 入选标准LVEF120msNYHA IIf/u 4 yrs消融+起搏 J Am Coll Cardiol 2006;48:73443HF & AF: CRTJ Am Coll Cardiol 2006;48:73443HF & AF: 消融+起搏 ?HF & AF患者CRT治疗：SR vsAFMeta-Analysis死亡率无差别Upadhyay GA. J Am Coll Cardiol 2008:1239HF & AF患者CRT治疗：SR vsAFMeta-A

11、nalysisLVEF:AF组改善更好Upadhyay GA. J Am Coll Cardiol 2008:1239HF & AF患者CRT治疗：SR vsAFMeta-Analysis6分钟步行距离和生活质量：SR组改善更好Upadhyay GA. J Am Coll Cardiol 2008:1239ACC/AHA/HRS 2008器械治疗指南SR I类推荐AF IIa类推荐理想药物治疗条件下：LVEF35%QRS间期120msNYHAIII或不必卧床的IVEpstein AE. J. Am. Coll. Cardiol. 2008;e1HF & AF流行病学HF &am

12、p; AF 病理生理学HF & AF危害HF & AF药物治疗HF & AF CRTHF & AF导管消融LVEFChen . JACC. 2004: 1004 91 例 LVEF40% Qol心衰房颤导管消融治疗Hsu . NEJM. 2004: 2372 心功能明显改善！心衰房颤导管消融治疗（PABA-CHFPABA-CHF）症状性、药物治疗无效房颤; EF0.4, NYHA IIIII (N=81)PVI （N=41）AVN消融+Bi-V起搏(N=40)6Mo，Loop recorder生活质量量表+心脏超声+6分钟步行测试NEJM 2008; 1778心

13、衰合并房颤导管消融随机对照研究心脏超声:LVEF:LVEF6分钟步行测试NEJM 2008; 1778PABA-CHF研究前瞻、多中心、随机临床试验v男性，69岁v阵发性房颤10年，持续性房颤病史1年v肥厚型心肌病史10年v舒张性心功能不全，心功能III级v重度三尖瓣返流，中度二尖瓣返流v口服阿司匹林皮下出血及紫癍病例一入院前半年内用药： 地戈辛0.25mg/d 倍它乐克150mg/d 合心爽30mg 3次/日住院后用药： 地戈辛0.25mg/d 倍它乐克300mg/d 合贝爽90mg 3次/日心室率难以控制 HR 154 bpm HR 110 bpm术后稳定维持窦性心律安贞医院房颤中心v男性

14、，31岁v活动时心悸、气短3个月v夜间有阵发性呼吸困难，心功能III级v诊断为：扩心病，房颤，心衰病例二LA 54mm，RA 49mm, LVEDD 61mmLVEF 50%，二尖瓣中度返流心脏超声检查消融策略：CPVA+CFAEs+MAI+ TAI +CS术中电复律300J，360J，360J均失败术后静点胺碘酮转律，心衰明显改善3个月后，左房恢复为36mm，心衰症状改善病例三薛xx，65/m阵发房颤7年确诊扩张心肌病7年反复胸闷、心慌及呼吸困难全心大，LA60mm，EF36Amidarone无效术前房颤心电图CPVATAIRoofCFAEMICS心衰房颤消融：“满天星星”心衰房颤消融：电复律后CRT治疗CRT治疗：双室起搏，