山东医疗机构抗菌药物科学化管理AMS调研表

1、山东省医疗机构抗菌药物科学化管理（AMS）调研表医院名称：枣庄矿业集团中心医院医院性质等级:三级甲等填写日期：为贯彻健康中国2030”规划纲要和遏制细菌耐药国家行动计划（2016-2020）、国家卫生计生委关于进一步加强抗菌药物临床应用管理遏制细菌耐药的通知（国卫办医发201710号）、关于持续做好抗菌药物临床应用管理有关工作的通知（国卫办医发20189号）及省卫生计生委关于加强抗菌药物临床应用管理遏制细菌耐药工作的通知（鲁卫医字201726号）等有关要求，进一步推广、践行、完善抗菌药物科学化管理（AMS）机制，营造AMS的良好氛围，加强抗菌药物临床应用管理，遏制细菌耐药，完善抗菌药物临床应用

2、和细菌耐药监测体系建设，规范推行建立AMS机制，山东省抗菌药物应用监测质控中心、细菌耐药监测质控中心、医院感染管理办公室联合对山东省二级以上医疗机构抗菌药物科学化管理（AMS）进行调研，旨在完善医院感染管理、临床药学、临床微生物等支撑体系建设，在抗菌药物目录遴选和药品供应、临床应用重点环节监控、合理用药数据收集与分析、信息化以及临床决策支持等方面开展科学化、规范化全面质控及持续改进，以持续提升合理使用抗菌药物水平，提升医疗质量，延缓细菌耐药。一、医疗机构抗菌药物科学化管理（AMS长效机制建立1、抗菌药物科学化管理（AMS组织架构1.1 医院建立抗菌药物科学化管理（AMS制度它建立：口未建立它医

3、院发布红头文件（附表1）它管理制度0工作目标（年度/季度）定期督导检查0管理工作会议日人才梯队培养它学科建设M感染性疾病科M微生物室M临床药学它碳青霉烯类和替加环素药物应用及耐药监测1.2 AMS成员组成及职责分工符合山东省抗菌药物科学化管理（AMS专家共识要求M是否W人员名单：（包括专业背景、技术职称等）（附表2）同分工细则目分管领导回牵头部门回临床专业人员回微生物学专业人员它临床药学专业人员它医院感染管理专业人员0信息管理专业人员1.3 AMS小组负责单位M医务部门口药学部门口感染管理部门口其他1.4 2017-2018年度AMS、组工作内容0解读国家抗菌药物临床应用管理政策W发布医院相关

4、管理文件它更新医院管理制度它修订医院抗菌药物供应目录2、医院抗菌药物临床应用技术支持体系建设2.1 设有感染性疾病科（非传染病）国有E感染性疾病科医师4人它感染性疾病科（非传染病）床位数一回会诊例数 1-10例/月011-50例/月 51-100例/月口100例以上/月它特殊使用级抗菌药物会诊01-10例/月11-50例/月 51-100例/月口100例以上/月2.2 设有微生物室它有M临床微生物室实际从业人数4人M开展项目M染色镜检它革兰染色它抗酸染色口墨汁染色口乳酸棉酚兰染色口六胺银染色口免疫荧光染色（夹层杯）口其他特殊染色它细菌培养M血液口无7张口无M无菌体液进行增菌培养M痰M脑脊液它腔

5、液E普通细菌培养它苛氧菌培养它厌氧菌它真菌培养E细菌鉴定E需氧菌口兼性厌氧菌它苛氧菌0酵母菌鉴定到种或属的水平厌氧菌可报告革兰染色性和细菌形态目细菌（包括分枝杆菌、常见丝状真菌、厌氧菌）鉴定到种或属水平药敏试验口苛氧菌厌氧菌口酵母菌免疫学检测口病原菌抗原抗体检测。非培养诊断技术 使用PCR、基因测序、芯片、质谱技术口病原菌鉴定/分型/耐药性检测和同源性分析。 病原体血清免疫学检测 降钙素原口真菌-（1,3）-B-D-葡聚糖检测口真菌半乳甘露聚糖检测2.3设有临床药学室回有口无它医疗机构临床药师13人M感染临床药师2人0开展项目口抗菌药物血药浓度监测（TDM它抗菌药物合理应用知识院内培训讲座它感

6、染性疾病疑难病例讨论（MDT0特殊使用级抗菌药物院内会诊口重症医学科臼呼吸科臼血液科且神经科0儿科口新生儿科口烧伤科M其他3、特殊使用级抗菌药物管理3.1 医院碳青霉烯类和替加环素实行专档管理它是口否M制度M统计M分析评估资料3.2 专人定期收集、汇总、分析专档管理资料同有口无M收集周期每天它每月每季度3.3 特殊使用级抗菌药物会诊专家资质副高及以上感染相关专业医师通过考试合格授予口是回否E会诊医师人数15人它会诊医师专业回感染性疾病科M呼吸科M重症医学科0临床药学它微生物室它会诊质量督导检查它1次/月口1次/季0动态调整会诊专家口每半年回每年3.4 特殊使用级抗菌药物会诊制度落实M是口否M会

7、诊流程口信息系统支持（医师工作站界面）口OA系统国纸质申请表口其他形式3.5 特殊使用级抗菌药物会诊符合规定它是口否0医院指定符合规定的会诊专家它科室主任M会诊意见M详细给出治疗方案同意3.6 因抢救危重患者等紧急情况下，越级使用抗菌药物的规定及流程它有无它24小时内补办会诊使用抗菌药物的必要手续 48小时补办会诊使用抗菌药物的必要手续 72小时补办会诊使用抗菌药物的必要手续4、微生物室严格执行实验室操作规范，提高细菌真菌感染的病原诊断水平4.1 临床微生物室符合要求M是否N人员、设备、检验项目满足感染诊疗的需要目加入CARS皴山东省细菌耐药监测网通过ISO认可口通过美国CAPU可通过其他国际

8、权威质量体系认证口参加CARS皴省监测网技术培训或实践培训0参加国家或省微生物室间质控。4.2 医院建立完善细菌耐药监测、预警机制回是口否它微生物室定期汇总分析全院病原菌分布和细菌耐药监测数据 1次/季 1次/半年口1次/年目指导临床正确解读、应用病原学检验结果它对临床医师培训同检验报告单有MIC值E协助临床制定基于药敏检测结果的临床诊疗决策 MDT4.3 微生物室对抗菌药物使用重点科室提供细菌耐药监测数据E是无E呼吸科yiCu 血液科口儿科 新生儿科 神经科口烧伤科E发布周期01次/季 1次/半年口1次/年4.4 医院印发临床微生物标本采集手册或其他相关资料E有无E相关文件资料E手册口规范E

9、微生物专业人员与临床沟通形式口定期会议E电话口满意度调查E取得成效口限制使用级抗菌药物使用前微生物检验合格标本送检率44.19%_口特殊使用级抗细菌药物使用前微生物检验合格标本送检率55.57%口特殊使用级抗真菌药物使用前微生物检验合格标本送检率89.31%4.5 根据临床需求，开展微生物检验E是否E规范开展病原学检测E细菌E真菌E准确、快速向临床报告检查结果口常规开展G/GM胶体金实验E指导抗真菌药物合理使用4.6 参加感染性疾病MDTf论（碳青霉烯类和替加环素药物抗感染病例讨论）。E是否 1次/月口1次/季 1次/半年口1次/年E其他（根据临床需要及AMS、组工作安排）4.7 按照国家和省

10、细菌耐药监测网要求开展工作。E是否E每季度针对国家和省细菌耐药监测网反馈的问题及时改进工作；口检出对下列品种中介或耐药的葡萄球菌等特殊耐药菌送省监测中心进行复核万古霉素口替考拉宁口利奈口坐胺达托霉素口替加环素口对青霉素耐药的化脓性链球菌5、医院感染管理处5.1 抗菌药物管理AMS、组有感控管理人员，定期参加抗菌药物管理相关活动E有无 1次/月01次/季 1次/半年口1次/年5.2 医院感染控质指标E有无E多重耐药菌发现率1.12%E多重耐药菌检出率11.48%E清洁切口围术期预防用药率20.07%口用药前标本送检率医院感染聚集性事件例数E重点科室感染病例E重症医学科-22-例新生儿科-例血液科

11、-例E呼吸科一1-例E神经科一62-例E烧伤科一3-例E其他5.3 医院感染管理职能部门职能发挥到位E是否E落实医院感染防控措施E加强医院感染防控重点部门、重点人群、重点环节防控E加强对多重耐药菌医院感染防控E加强与临床沟通，多部门协作机制E定期召开多重耐药菌防控专题会议 1次/月 1次/季 1次/半年1.1 年E感染病例转科时告知接收科室口参加山东省医院感染管理监控信息化上报平台5.4 对医护人员的防控措施E有无E接受医院感染相关培训E严格执行多重耐药菌防控措施E隔离E手卫生E无菌操作E物体表面清洁E向患者宣教E探视管理5.5 医院感染管理部门有强化督导防控措施落实E有无E定期督导yi次/月

12、 i次/季 1次/半年i次/年e定期反馈全院和重点科室的多重耐药菌数量、标本送检合格率分析报告 1次/月Ei次/季 1次/半年i次/年5.6组织参加感染性疾病MDT室讨论（碳青霉烯类和替加环素药物抗感染病例讨论。E是否 1次/月 1次/季 1次/半年1次/年E其他（根据临床需要及AMS、组工作安排）6、药学部门6.1 临床药师对碳青霉烯类和替加环素使用量大的科室的日常监督E有无E重症医学科新生儿科E血液科E呼吸科E神经科烧伤科E其他科室：急诊E有定期督导评价分析数据E有无01次/月 1次/季 1次/半年口1次/年口其他E负责分工6.2 临床药师对用药医嘱进行审核E是否E对不合理用药进行干预E是

13、否E干预措施E药师负责联系处方医师E请其确认或重新开具处方E处方医师不同意修改时E药师作好记录纳入处方点评E药师发现严重不合理用药或者用药错误时拒绝调配E及时告知处方医师并记录E按照有关规定报告6.3 临床药师关注重点科室碳青霉烯类和替加环素使用不合理医嘱，分区负责E是E重症监护病房新生儿室E血液科病房E呼吸科病房E神经科病房烧伤病房E其他科室E负责分工E药师1重症医学科和神经外科E药师2呼吸科E药师3急诊科E药师4血液科和内分泌科其他二、工作开展情况1、医院建立感染性疾病多学科诊疗协作（MDT小组，工作职责明确（附表3）1.1建立感染性疾病的MDT、组，开展工作。口是E否口医院MDT、组名单

14、口文件口工作计划2、MDT、组人员构成合理是E否核心专家感染性疾病专家呼吸科重症医学科药学微生物影像其他病理科口院感科口信息中心等专业人员3、MDT、组定期进行病例讨论3.1 组织对感染性疾病病例的讨论是E否1次/月1次/季度1次/半年口1次/年口其他3.2 组织对感染性疾病的治疗对抗细菌/真菌药物临床应用情况分析评价是E否 1次/月1次/季度 1次/半年口1次/年口其他3.3 举办针对使用碳青霉烯类和替加环素的感染病例讨论是E否 1次/月1次/季度 1次/半年口1次/年口其他3.4 MDT病例是重点选取督导检查中碳青霉烯类和替加环素使用不合理病例是E否重症医学科儿科新生儿科血液科呼吸科神经科

15、烧伤科3.5 对抗菌药物临床应用情况分析评价是E否重点科室用碳青霉烯类和替加环素合理性分析MDT工作有成效特殊使用级抗菌药物DDDs碳青霉烯类和替加环素使用量下降%4.1 医院主管部门对感染性疾病MDTT作定期检查、督导、反馈是E否 1次/月1次/季度 1次/半年口1次/年口其他口持续改进有成效三、AMSft临床重点科室的工作1、重点科室（重症医学科、儿科、新生儿科、血液科、呼吸科、神经科、烧伤科）践行AMS!念及模式1.1 在重点科室组织、学习、落实有关抗菌药物临床应用管理制度E是否1次/月1次/季度01次/半年口1次/年口其他E资料规范E是口否1.2 微生物室对重点科室细菌耐药数据，分析、

16、解析（专业）E是否1次/月01次/季度1次/半年口1次/年口其他1.3 临床药师对重点科室碳青霉烯类和替加环素用药情况评价和分析E是否01次/月1次/季度1次/半年口1次/年口其他E采取针对性措施使用量异常的科室E无指证用药典型病例1.4 医院感染管理科对重点科室进行感控管理E是否E现状分析E趋势分析口适宜性评估E干预措施口院内网公示E计入绩效考核口进科室培训1.5 科室碳青霉烯类替加环素等特殊使用级抗菌药物会诊流程符合相关规定E是否E会诊专家E感染性疾病科E呼吸科E重症医学科E微生物室E临床药师感控人员E审批部门（人）分管院长医务科长E其他1.6 AMS小组进入科室，对重点科室抗细菌/真菌药

17、物应用进行指导、咨询和点评E是否E碳青霉烯类和替加环素等特殊使用级抗菌药物使用量大科室E重症医学科儿科新生儿科E血液科E呼吸科E神经科烧伤科E不合理病例汇总E干预措施口院内网公示E计入绩效考核口进科室培训四、抗菌药物管理（AMS信息管理中心建设1、运用信息手段辅助支撑AMS§地工作E是否E系统具备处方权限限制口系统设置药师药师审批系统口系统设置抗菌药物使用前送检提醒口特殊使用级别抗菌药物系统会诊、审批系统设置碳青霉烯类和替加环素专档登记表系统设置碳青霉烯类和替加环素专档登记表汇总E相应内容提醒、预警五、医疗机构及重点科室（重症医学科、儿科、新生儿科、血液科、呼吸科、神经科、烧伤科）特殊使用级抗菌药物基本情况1、医院及重点科室细菌耐药现状分析数据（附表4）2、医院重点科室碳青霉烯类和替加环素专档管理表格汇总和分析数据（截止12月）（附表5）3、医院抗菌药物分级管理目录（201