可逆性后部脑病综合征rpes (2)

1、关于可逆性后部脑关于可逆性后部脑病综合征病综合征RPES (2)现在学习的是第一页，共26页lHinchey等等1996年首先报道的。以其病变部位和可逆性的特点年首先报道的。以其病变部位和可逆性的特点来命名的。来命名的。l 一组由多种原因引起的以神经系统异常为主要表现的综一组由多种原因引起的以神经系统异常为主要表现的综合征，临床表现以迅速进展的合征，临床表现以迅速进展的颅高压症状、癫痫发作、视觉颅高压症状、癫痫发作、视觉障碍、意识障碍、精神异常障碍、意识障碍、精神异常为特征，神经影像学上显示以为特征，神经影像学上显示以双双侧大脑后部白质为主的水肿区侧大脑后部白质为主的水肿区。l经及时有效治疗后

2、临床表现和神经影像学改变可以经及时有效治疗后临床表现和神经影像学改变可以完全恢完全恢复，一般不遗留有神经系统后遗症复，一般不遗留有神经系统后遗症。l磁共振新技术的发展，突出显示了磁共振新技术的发展，突出显示了血管源性水肿血管源性水肿的特点，的特点，有助干有助干RPLS的正确诊断。的正确诊断。现在学习的是第二页，共26页lHinchey等首次报道了等首次报道了15例病人，其中例病人，其中7例接例接受免疫抑制治疗，受免疫抑制治疗，1例接受黑色素瘤化疗，例接受黑色素瘤化疗，3例子痫例子痫,4例高血压脑病。大部分病例有血压例高血压脑病。大部分病例有血压急性增高表现，急性增高表现，3例血压正常。例血压正

3、常。 现在学习的是第三页，共26页l最常见的病因是最常见的病因是高血压脑病高血压脑病，尤其易发生在，尤其易发生在高血压性肾功能高血压性肾功能衰竭衰竭的患者（如尿毒症），的患者（如尿毒症），妊娠或产褥期妊娠或产褥期有惊厥发作者次有惊厥发作者次之。之。l发生在血压正常患者的原因与使用发生在血压正常患者的原因与使用免疫抑制剂和细胞毒性药免疫抑制剂和细胞毒性药物物（如环孢毒素（如环孢毒素 A、他克莫司、他克莫司/ FK-506、 -干扰素、顺铂、干扰素、顺铂、免疫球蛋白、阿糖胞苷和促红细胞生成素）及免疫球蛋白、阿糖胞苷和促红细胞生成素）及药物戒断药物戒断(特别是可乐宁特别是可乐宁)有关。有关。l近年来

4、发生在近年来发生在胶原性疾病胶原性疾病（SLE,白塞病，硬皮病）、白塞病，硬皮病）、血栓血栓性血小板减少性紫癜、多发性结节性动脉炎、急性卟啉病、性血小板减少性紫癜、多发性结节性动脉炎、急性卟啉病、器官移植后、单侧颈内动脉内膜切除后再灌注综合征以及器官移植后、单侧颈内动脉内膜切除后再灌注综合征以及GuillainBarre综合征伴自主神经系统异常综合征伴自主神经系统异常的病例报道。的病例报道。 现在学习的是第四页，共26页新英格兰医学杂志新英格兰医学杂志发表了两封来信和发表了两封来信和Genentech公司的答复，来信报告了公司的答复，来信报告了2例例癌症病人在用贝伐单抗后出现了癌症病人在用贝伐

5、单抗后出现了RPLS。（N Engl J Med 2006，354：980）如病如病人出现可逆性后脑白质病综合征（人出现可逆性后脑白质病综合征（RPLS）应停用）应停用贝伐单抗贝伐单抗（bevacizumab，vastin），后者是一种抑制血管内皮细胞生长因子（），后者是一种抑制血管内皮细胞生长因子（VEGF）的单克隆抗体。）的单克隆抗体。l美国斯坦福大学医学中心美国斯坦福大学医学中心Glusker等报告了等报告了1例例59岁转岁转移肾细胞癌女性患者，接受贝伐单抗移肾细胞癌女性患者，接受贝伐单抗2周周1次静滴，次静滴，共共7次。治疗期间病人的血压始终保持在次。治疗期间病人的血压始终保持在100

6、/70mmHg左右。静滴最后一次贝伐单抗左右。静滴最后一次贝伐单抗8天后天后病人急诊，表现严重嗜睡，体检基本正常，病人急诊，表现严重嗜睡，体检基本正常，血压血压168/88 mm Hg。神经系统检查发现皮质盲和病。神经系统检查发现皮质盲和病理反射。脑理反射。脑MRI扫描显示有非强化性广泛脑白质扫描显示有非强化性广泛脑白质病，病人病，病人1个多月前的个多月前的MRI是正常的。尽管有是正常的。尽管有轻度出血性卒中，但病人迅速恢复。轻度出血性卒中，但病人迅速恢复。Glusker说，至少有说，至少有82例与化疗及免疫抑制治疗有例与化疗及免疫抑制治疗有关的关的RPLS文献报告。贝伐单抗的半衰期为文献报告

7、。贝伐单抗的半衰期为20天，天，因此因此Glusker等认为，该病人的等认为，该病人的RPLS与贝伐单抗与贝伐单抗有关。他们推测这可能与有关。他们推测这可能与VEGF抑制剂对血抑制剂对血脑屏障的作用有关。脑屏障的作用有关。l在另一封信中，在另一封信中，美国威斯康星医学院美国威斯康星医学院Ozcan等报告，等报告，1例例52岁高血压和转移直肠腺癌女岁高血压和转移直肠腺癌女患者，已用患者，已用3个周期化疗（氟尿嘧啶、亚叶酸个周期化疗（氟尿嘧啶、亚叶酸和奥沙利铂）。用第和奥沙利铂）。用第1剂贝伐单抗（与第剂贝伐单抗（与第4个个周期化疗同时应用）后周期化疗同时应用）后16小时出现急性双小时出现急性双眼

8、视力丧失、头痛和意识模糊，血压眼视力丧失、头痛和意识模糊，血压172 /100 mmHg。病人的临床表现和影像学检查结果。病人的临床表现和影像学检查结果完全符合完全符合RPLS。Ozcan说，含贝伐单抗的联说，含贝伐单抗的联合化疗可使合化疗可使16%的病人出现的病人出现3级高血压，其可级高血压，其可能继发于血管痉挛。能继发于血管痉挛。Ozcan等推测，贝伐单抗等推测，贝伐单抗可导致血管痉挛，后者和高血压导致该病人发可导致血管痉挛，后者和高血压导致该病人发生生RPLS。经停用贝伐单抗和严格控制血压，。经停用贝伐单抗和严格控制血压，病人视力很快恢复。病人视力很快恢复。现在学习的是第五页，共26页l

9、发病机制尚不十分清楚。目前主要有两种解释：发病机制尚不十分清楚。目前主要有两种解释：l高血压脑病高血压脑病 高血压脑病于高血压脑病于1928年由年由Oppenheime和和Fishberg首先提首先提出，包括一系列可逆的、由急性血压严重升高引起的神经系出，包括一系列可逆的、由急性血压严重升高引起的神经系统症状，典型表现为血压急性增高统症状，典型表现为血压急性增高1248 h后出现脑功能异常后出现脑功能异常症状，如剧烈头痛、恶心、呕吐、意识障碍及视觉异常等。病症状，如剧烈头痛、恶心、呕吐、意识障碍及视觉异常等。病人收缩压常高于人收缩压常高于250 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa),

10、舒张压高舒张压高于于130 mmHg，其影像学表现可排除急性脑血管意外。，其影像学表现可排除急性脑血管意外。 现在学习的是第六页，共26页l早期研究认为，脑血管自我调节机制的过度反应造成血早期研究认为，脑血管自我调节机制的过度反应造成血管暂时痉挛，引发可逆性脑缺血。但事实上大部分管暂时痉挛，引发可逆性脑缺血。但事实上大部分RPLS病例并无明确的大血管痉挛。病例并无明确的大血管痉挛。l目前大部分赞同高灌注学说，血管自我调节机制通过小动脉的收目前大部分赞同高灌注学说，血管自我调节机制通过小动脉的收缩舒张来保持脑供血维持于一恒定状态，不受总体血压的影响。缩舒张来保持脑供血维持于一恒定状态，不受总体血

11、压的影响。血压急速过度升高到一定程度，会超过自我调节机制的限度，血压急速过度升高到一定程度，会超过自我调节机制的限度，收收缩的小动脉受到机体整体高血压的影响，被迫扩张而造成脑的缩的小动脉受到机体整体高血压的影响，被迫扩张而造成脑的高灌注状态。高灌注状态。此高灌注压足以破坏血脑屏障，造成液体大此高灌注压足以破坏血脑屏障，造成液体大分子渗入间质内，即血管源性水肿。分子渗入间质内，即血管源性水肿。现在学习的是第七页，共26页l交感神经系统交感神经系统在脑血管自我调节机制中发挥重要的控制保在脑血管自我调节机制中发挥重要的控制保护作用，所以相对于护作用，所以相对于交感神经丰富的颈内动脉供血区大脑交感神经

12、丰富的颈内动脉供血区大脑前中部前中部，交感神经稀少的椎基底动脉供血区大脑后部交感神经稀少的椎基底动脉供血区大脑后部更易更易受高灌注压的影响，这也是受高灌注压的影响，这也是RPLS好发于大脑后部的原好发于大脑后部的原因。因。l颈内动脉供血区的病灶一般见于特别严重的病例，且通颈内动脉供血区的病灶一般见于特别严重的病例，且通常与椎基底动脉供血区病灶同时出现。常与椎基底动脉供血区病灶同时出现。 现在学习的是第八页，共26页l血管内皮损伤血管内皮损伤 l血管自我调节机制中小动脉和微小动脉，同时接受血管自我调节机制中小动脉和微小动脉，同时接受肌源性和肌源性和神经源性神经源性调节器调节。在子痫和移植应用环孢

13、霉素等药物调节器调节。在子痫和移植应用环孢霉素等药物的病例中，可能存在的内皮毒性物质或抗体损伤了血管内的病例中，可能存在的内皮毒性物质或抗体损伤了血管内皮，使其释放血管内皮素、前列腺素或血栓烷皮，使其释放血管内皮素、前列腺素或血栓烷A2等，等，加重加重或阻止了小动脉和微小动脉的肌源性反应，或阻止了小动脉和微小动脉的肌源性反应，使血浆从毛细血管使血浆从毛细血管壁渗出进大脑间质，从而产生脑水肿。壁渗出进大脑间质，从而产生脑水肿。现在学习的是第九页，共26页l已有相关研究发现子痫及应用神经毒性药物已有相关研究发现子痫及应用神经毒性药物并发并发 RPLS的病人会出现红细胞形态异常，的病人会出现红细胞形

14、态异常，乳酸脱氢酶明显升高乳酸脱氢酶明显升高，从而证实了血管内皮，从而证实了血管内皮损伤的存在。损伤的存在。现在学习的是第十页，共26页l虽然虽然 Hinchey在首次报道中以脑白质病来定义该综合在首次报道中以脑白质病来定义该综合征，即征，即可逆性后部白质脑病综合征（RPLS ，reversible posterior leukoencephalopathy syndrome）但事实上但事实上RPLS中中可出现皮质病变可出现皮质病变。只是由于皮质的结构较白质紧实，。只是由于皮质的结构较白质紧实，更能抗拒大量水肿的形成，所以更能抗拒大量水肿的形成，所以RPLS病例中白质病灶病例中白质病灶较皮质病

15、灶多。较皮质病灶多。l因此因此2000年年Casey等对等对RPLS提出新的命名，即提出新的命名，即可逆性后可逆性后部脑病综合征部脑病综合征（reversible posterior encephalopathy syndrome，RPES）现在学习的是第十一页，共26页l由于由于RPES是一类预后相对良好的疾病，目前还缺乏细致是一类预后相对良好的疾病，目前还缺乏细致的病理研究，多数研究都是通过现代影像学技术进行的。的病理研究，多数研究都是通过现代影像学技术进行的。l只有少数研究描述了部分高血压脑病和妊娠子痫病人尸检的只有少数研究描述了部分高血压脑病和妊娠子痫病人尸检的病理检查结果，显示脑内病

16、变部位出现病理检查结果，显示脑内病变部位出现裂隙状水肿、微出血裂隙状水肿、微出血灶以及动脉管壁的纤维蛋白样坏死，灶以及动脉管壁的纤维蛋白样坏死，没有发现明确的梗死没有发现明确的梗死病理证据。病理证据。 现在学习的是第十二页，共26页l基础疾病基础疾病：恶性高血压、子痫、恶性肿瘤、器官移植等。：恶性高血压、子痫、恶性肿瘤、器官移植等。l颅高压症状颅高压症状：头痛，恶心呕吐，视神经乳头水肿。：头痛，恶心呕吐，视神经乳头水肿。l癫痫发作癫痫发作：通常在病程早期发作，发作形式以全面性强直：通常在病程早期发作，发作形式以全面性强直阵挛性发阵挛性发作为主，可作为首发症状，并可多次发作。作为主，可作为首发症

17、状，并可多次发作。l精神异常、意识障碍精神异常、意识障碍：包括记忆障碍、注意力不集中、阅读速：包括记忆障碍、注意力不集中、阅读速度减慢，嗜睡、谵妄，很少昏迷。度减慢，嗜睡、谵妄，很少昏迷。l视觉障碍视觉障碍：包括偏盲、幻视及皮质盲等。：包括偏盲、幻视及皮质盲等。l局灶神经定位体征局灶神经定位体征l临床症状和神经系统体征通常为临床症状和神经系统体征通常为可逆的可逆的，可在数小时至数天发生，可在数小时至数天发生明显缓解。明显缓解。 现在学习的是第十三页，共26页l本病影像学改变的特点为本病影像学改变的特点为皮质下白质脑水肿皮质下白质脑水肿，以，以双侧顶、双侧顶、枕叶枕叶最为多见，其他部位也可出现，

18、按照出现的频率依次为最为多见，其他部位也可出现，按照出现的频率依次为额额叶、颞叶、小脑、丘脑和脑干叶、颞叶、小脑、丘脑和脑干。通常病变。通常病变白质重于灰质，白质重于灰质，后循环重于前循环后循环重于前循环。两侧基本对称，但也可不对称，占位效。两侧基本对称，但也可不对称，占位效应轻；应轻；lCT显示等或低密度；显示等或低密度；MRI显示显示T1等或低信号、等或低信号、T2或或FLAIR像高信号，弥散加权成像（像高信号，弥散加权成像（DWI）显示等或低信号，）显示等或低信号，且且T2异常信号区域主要为血管源性水肿而非细胞毒性水肿。异常信号区域主要为血管源性水肿而非细胞毒性水肿。现在学习的是第十四页

19、，共26页l有学者进行有学者进行DWI以及表观弥散成像（以及表观弥散成像（apparent diffusion coefficient, ADC）的测定，不仅进一步提高了微小病灶的检）的测定，不仅进一步提高了微小病灶的检出率，而且能与其他性质的疾病进行鉴别，因为出率，而且能与其他性质的疾病进行鉴别，因为细胞毒性脑细胞毒性脑水肿在水肿在DWI上呈现高信号，在上呈现高信号，在ADC上呈低信号，而上呈低信号，而RPLS为为血管源性的脑水肿在血管源性的脑水肿在DWI上呈现等或低信号，在上呈现等或低信号，在ADC上呈上呈现高信号。现高信号。借助这两种检测序列可区别缺血性脑损伤的细胞毒借助这两种检测序列可

20、区别缺血性脑损伤的细胞毒性水肿与性水肿与RPES的血管性水肿，对疾病的鉴别诊断具有重的血管性水肿，对疾病的鉴别诊断具有重要的意义。要的意义。 现在学习的是第十五页，共26页现在学习的是第十六页，共26页l在严重的血管源性水肿进展为细胞毒性水肿和脑梗死时，在严重的血管源性水肿进展为细胞毒性水肿和脑梗死时，也可出现也可出现DWI高信号（可视为不可逆性改变的早期征高信号（可视为不可逆性改变的早期征象）。象）。l本病的本病的枕叶距状裂枕叶距状裂近中央部分不受影响，这一点与双侧大近中央部分不受影响，这一点与双侧大脑后动脉梗死不同。脑后动脉梗死不同。l增强扫描时病灶一般没有增强增强扫描时病灶一般没有增强，

21、但由于血脑屏障的损害，病，但由于血脑屏障的损害，病灶偶尔也可出现增强。灶偶尔也可出现增强。现在学习的是第十七页，共26页诊断要素：诊断要素：l基础疾病的诱因；基础疾病的诱因；l神经系统症状体征：急性神经毒性临床表现，伴或不伴有血神经系统症状体征：急性神经毒性临床表现，伴或不伴有血压升高；压升高；l特征性的影像学改变：双侧大脑半球后部，可逆性白质水肿，特征性的影像学改变：双侧大脑半球后部，可逆性白质水肿，T1、T2或或FLAIR，DWI、ADC图显示为血管源性水肿；图显示为血管源性水肿；l可逆性的良性病程可逆性的良性病程:经过合理治疗，临床症状明显改善或消失，经过合理治疗，临床症状明显改善或消失

22、，影像学上病灶部分或完全消失。影像学上病灶部分或完全消失。l排除其他可能白质病变；排除其他可能白质病变；现在学习的是第十八页，共26页 . 临床症状是诊断临床症状是诊断RPES的前提，影像学表现的前提，影像学表现 是诊断是诊断RPES的必备条件；的必备条件； . 其诊断的关键是特征性的临床症状、影像学其诊断的关键是特征性的临床症状、影像学 表现和不需特殊治疗病灶内短期内消失的特点。表现和不需特殊治疗病灶内短期内消失的特点。现在学习的是第十九页，共26页l脱髓鞘疾病脱髓鞘疾病： 多发性硬化、急性播散性脑脊髓炎、进行性多灶性白质脑病等。脱髓鞘脑病往往具有一些特征性的影多发性硬化、急性播散性脑脊髓炎

23、、进行性多灶性白质脑病等。脱髓鞘脑病往往具有一些特征性的影像学表现，如颅内多发、对称、类圆形病灶。但对于部分表现并不典型的病例，必须结合临床病史、像学表现，如颅内多发、对称、类圆形病灶。但对于部分表现并不典型的病例，必须结合临床病史、症状体征和脑脊液的实验室检查鉴别。症状体征和脑脊液的实验室检查鉴别。l病毒性脑炎病毒性脑炎： 多伴有发热的全身症状，病灶多累及大脑皮质额颞叶，癫痫的症状较为突出且顽固，脑电图、多伴有发热的全身症状，病灶多累及大脑皮质额颞叶，癫痫的症状较为突出且顽固，脑电图、脑脊液实验室检查等多可提供阳性证据。脑脊液实验室检查等多可提供阳性证据。l 静脉窦血栓形成静脉窦血栓形成：

24、病灶多累及双侧顶枕叶皮质、旁中心小叶，病灶多累及双侧顶枕叶皮质、旁中心小叶，MRI显示脑水肿、脑梗死或出血，显示脑水肿、脑梗死或出血，MRV提示颅内静脉的深浅提示颅内静脉的深浅静脉、静脉窦狭窄、充盈缺损、闭塞。静脉、静脉窦狭窄、充盈缺损、闭塞。l 脑梗死脑梗死： 后循环系统的梗死，如典型的基底动脉尖综合征，累及双侧小脑上动脉和大脑后动脉，临床表现为多颅后循环系统的梗死，如典型的基底动脉尖综合征，累及双侧小脑上动脉和大脑后动脉，临床表现为多颅神经损害和锥体束征。本病的预后较差，患者往往遗留严重的神经系统症状甚至死亡。神经损害和锥体束征。本病的预后较差，患者往往遗留严重的神经系统症状甚至死亡。现在

25、学习的是第二十页，共26页l早期诊断早期诊断是治疗的要害，本病早期为可逆性的血管源性脑水是治疗的要害，本病早期为可逆性的血管源性脑水肿病理过程，但延误治疗有可能造成神经细胞进一步损害而肿病理过程，但延误治疗有可能造成神经细胞进一步损害而不可逆的变性死亡。治疗措施主要包括不可逆的变性死亡。治疗措施主要包括：l积极控制高血压积极控制高血压：强调在数小时之内将血压降至正常水平：强调在数小时之内将血压降至正常水平以内，这一点与脑梗死早期需要维持一定水平血压以保证以内，这一点与脑梗死早期需要维持一定水平血压以保证脑的灌注压有所不同，降压药物的选择目前没有太多的临脑的灌注压有所不同，降压药物的选择目前没有太多的临床证据，各种文献报道中一般多采用床证据，各种文献报道中一般多采用CCB、ACEI以及中枢以及中枢性降压药，较少报道采用性降压药，较少报道采用受体阻滞剂；受体阻滞剂；现在学习的是第二十一页，共26页l加强对症治疗加强对症治疗：如控制癫痫的频繁发作，