烧伤感染的预防及护理

1、烧伤感染的预防及护理烧伤整形科刘贵瑶June 6, 2013 严重烧伤病人由于体表、体内防御屏障的破坏，机体免疫功能的下降，广泛坏死组织的存在和体外、体内菌群的侵袭等引起的全身感染,全身侵袭性感染即创面脓毒症和败血症的治疗，往往是严重烧伤抢救成功与否的关键。近30年来烧伤感染一直占烧伤死亡原因的首位。常见细菌为金黄色葡萄球菌，假单疱铜绿杆菌，溶血性链球菌以及其它肠道阴性杆菌。严重烧伤还可能出现毒菌感染、厌氧菌感染和病毒感染 。一、何谓烧伤感染.过渡页二、发病机制烧伤感染的诱因和感染途径（一）感染发生的主要因素1、宿主因素：烧伤后皮肤屏障功能受损，创面渗出的体液及坏死组织是细菌的良好培养基，易造

2、成感染。同时，病人年龄偏高或偏小及自身存在的各种原因也会增加感染的可能。2、医疗因素： 各种有创检查和治疗（如气管切开、留置导尿、动静脉置管等）、血液制品的输入、手术次数多和抗菌素长时间全身应用等都可引发或导致感染。（二）病原微生物入侵机体的途径1、创面感染：病人皮肤屏障被破坏，创面上的坏死组织中细菌迅速繁殖，一旦细菌发展至一定浓度，就会进一步侵犯深层组织而进入血循环。一般称为“烧伤创面侵袭性感染”，或称“烧伤创面脓毒症”。非侵入性感染：烧伤组织是大量坏死或变性的腐败物质，创面有细菌，而且是多菌种的混合生长，随着坏死组织的液化，脓性分泌物的形成，创面上的菌量增多，但创底的肉芽组织屏障如果能健康

3、形成，对坏死组织与脓性分泌物能及时清除和引流，病原菌不一定能侵入邻近的活组织，组织菌量也常限制在“临界菌量(105个/g组织)以下。根据细菌定植的深度分为3期：A.浅表感染：烧伤创面表面有少量细菌定植、生长；B.焦痂感染：细菌穿透部分焦痂甚至焦痂全层；C.焦痂下感染：细菌完全穿透全层焦痂，但仍仅限于活组织界面之上。侵入性感染：侵入性感染主要是病原菌侵入到痂下邻近的活组织。烧伤创面脓毒症就属于侵入性感染，是侵入性感染的弥散或发展，其性质已超过一般局部感染的范畴。侵袭性感染可根据细菌累及的程度分为3期：A.局灶性侵袭：焦痂邻近处的活组织中有微小的细菌病灶；B.普遍侵袭：细菌广泛侵入至皮下活组织；C

4、.微血管侵袭：细菌累及微血管和淋巴管。2、肺部感染：在烧伤病人中，肺部感染的发生率和致死率仅次于创面感染，特别是对于那些已有肺部疾病及合并吸入性损伤的病人。吸入性损伤引起不同程度的呼吸道充血、水肿以及气管内膜的坏死脱落导致呼吸道感染与扩散，成为感染源。此外，由于胸部焦痂的限制，长期卧床，痰液坠积而引起呼吸道感染，特别是小儿及老年患者更易发生。3、外来置管感染：严重烧伤病人常留置导尿管、深静脉导管或中心静脉导管，留置时间一般较长，特重度烧伤病人有时不得不在创面上穿刺进针，因而深部静脉感染频频发生。化脓性血栓性静脉炎常成为全身性感染的病灶。由于感染灶比较隐蔽，细菌源源进入血液而不被发现。烧伤后静脉

5、炎成为感染源的重要性应引起重视。64、内源性感染：肠源性感染，严重烧伤后“隐匿性休克”和“再灌注损伤”的打击使肠黏膜屏障受损，肠道菌群易位，肠道中的正常菌群在进入血液循环后也会成为致病菌而释放内毒素。 5、深部的肌肉组织坏死 由于各种原因所致肌肉坏死很易诱发感染，有时甚至发生气性坏疽威胁病员的生命。引起深部肌肉坏死的常见原因有： 度烧伤致肌肉坏死； 环状焦痂致进行性肌肉缺血及坏死； 电烧伤常致深部肌肉坏死； 烧伤合并挤压伤； 继发于血管栓塞的肌肉坏死。71KEEP IT SIMPLE.2What youve done this year3Start the next year on a hig

6、h note三、创面感染的常见症状：1、创面分泌物颜色：嗅味和量的变化，不同的细菌感染可以产生不同的变化，金葡菌感染为淡黄色粘稠分泌物；溶血性链球菌感染为浅咖啡色稀薄分泌物；绿脓杆菌感染为绿色或蓝绿色有甜腥气味的粘稠分泌物；厌氧菌感染可以嗅到粪臭味。 2、创面出现暗灰或黑色的坏死斑：革兰氏阴性杆菌感染的创面常出现坏死斑。 3、创面加深或创面延迟愈合：由于细菌侵犯深层的血管导致缺血坏死，创面加深进行创面延迟愈合。 4、焦痂提前潮解：脱落或出现虫咬样变化，表示局部有感染的发生。 5、出现于痂皮或焦痂创面上的灰白斑点：多表明有真菌感染，斑点向创面迅速发展，融合成片状的绒毛状物，表面色泽渐渐明显，呈灰

7、白色，淡绿色，淡黄色或褐色，数日后在创面上呈现一层薄粉状物。 6、痂下出现脓液或脓肿：金葡菌感染时痂下可发生脓肿，若痂下为绿色有甜腥气味的脓液时多为绿脓杆菌感染。 7、肉芽组织水肿：红肿或坏死，金葡菌或真菌感染均可以使肉芽组织坏死，而绿脓杆菌感染肉芽创面上可以再现坏死斑. 8、创面周围出现红肿：出血点或坏死斑，溶血性链球菌感染创面边缘多有明显的炎性反应。9四、烧伤后全身性感染的临床表现1.体温：体温一般在38左右。换药、手术、麻醉和环境温度等都可影响体温，但时间短暂。脓毒性反应体温往往突然升至39以上，连续数天，发烧时常有寒战。体温或降至36以下，低体温常为革兰氏阴性杆菌感染的特征，表示病危，

8、但在手术、麻醉后亦可出现短暂体温不升现象。2.意识：大多数病人开始兴奋，呈现烦躁、谵妄、呓语、幻觉、躁动等，以后转入抑制，呈现定向障碍、表情淡漠、神志恍惚、反应迟钝，最后导致昏迷。早期出现兴奋型症状多为革兰阳性菌，抑制型多为革兰阴性菌所致，晚期均为抑制型。3.心率、呼吸：心率加快，常超过90次/min以上，与体温不平行。呼吸升至30次/min以上。呼吸样式的改变是脓毒性反应的一个主要症状，通气过度、呼吸浅快、进而为呼气性呼吸困难，呈现呼气延长。晚期出现点头、张口、抬肩呼吸，为脓毒性反应所致的呼吸样式改变。104.胃肠道反应：食欲不佳、拒食、恶性呕吐。腹胀程度不一，严重者可腹胀如鼓。胃肠道反应：

9、食欲不佳、拒食、恶性呕吐。腹胀程度不一，严重者可腹胀如鼓。肠鸣音减少或消失。大量胃内容物潴留，可出现急性胃扩张，吸引出的胃内容物肠鸣音减少或消失。大量胃内容物潴留，可出现急性胃扩张，吸引出的胃内容物呈褐色或黑褐色，而腹泻，则是因菌群失调等所致。呈褐色或黑褐色，而腹泻，则是因菌群失调等所致。5.出血倾向：创面、静脉穿刺等部位渗血不止，出血倾向：创面、静脉穿刺等部位渗血不止，上下上下消化道出血消化道出血，是脓毒症的晚是脓毒症的晚期症状。期症状。6.创面的变化：创面分泌物增多，浅度烧伤创面坏死加深变为三度创面。三度焦创面的变化：创面分泌物增多，浅度烧伤创面坏死加深变为三度创面。三度焦痂迅速液化分离，

10、创缘水肿、明显炎性浸润。有的创面色泽暗，干枯无脓液。上痂迅速液化分离，创缘水肿、明显炎性浸润。有的创面色泽暗，干枯无脓液。上皮生长停止，创缘下陷。已愈合的上皮被蚕食，创面扩大。到晚期创面出现大片皮生长停止，创缘下陷。已愈合的上皮被蚕食，创面扩大。到晚期创面出现大片出血点。创面或正常皮肤出现紫黑色质硬的局灶性出血性坏死斑，坏死斑随细菌出血点。创面或正常皮肤出现紫黑色质硬的局灶性出血性坏死斑，坏死斑随细菌的入侵深度可扩展至皮下组织、肌肉甚至深达骨骼。的入侵深度可扩展至皮下组织、肌肉甚至深达骨骼。7.血压、尿量的变化：早期变化不明显，晚期则有血压下降，收缩压低于血压、尿量的变化：早期变化不明显，晚期

11、则有血压下降，收缩压低于12kPa(90mmHg)或骤降或骤降5.3kPa(40mmHg)。皮肤局部灌注减少，皮肤苍白，发。皮肤局部灌注减少，皮肤苍白，发绀，充盈时间延长。尿量减少。绀，充盈时间延长。尿量减少。1、清创、无菌操作和消毒隔离措施虽然全身性感染的致病菌并非完全来自于创面，但创面的细菌与感染有一定的关系，所以采取减菌措施是必要的，常用的有清创术和无菌操作原则。2、营养： 大面积烧伤病人通常存在营养不良、免疫功能低下和感染，三者互为因果。严重烧伤病人，用高蛋白营养治疗及足够的热量供应，血清总蛋白、转铁蛋白、C3和IgG水平增高。加强营养并注意维持正氮平衡能减少侵袭性感染的发生率和死亡率

12、。正氮平衡.摄入氮大于排出氮叫做正氮平衡.这表明体内蛋白质的合成量大于分解量.3、免疫疗法： 烧伤感染的免疫法主要是绿脓杆菌感染的免疫疗法。免疫疗法分主动免疫和被动免疫。主动免疫：接种菌苗的病人血浆中内毒素水平低，未接种菌苗而感染绿脓杆菌的病人内毒素效价高。接种绿脓杆菌菌苗降低血中内毒素水平，亦间接增强病人对其字细菌感染的抵抗力。被动免疫：被动免疫是给病人注射绿脓杆菌免疫球蛋白或高价免疫血清(或血浆)。被动免疫可弥补主动免疫产生时间较长的缺点。对免疫功能低下者一般主张烧伤后即刻注射多价绿脓杆菌菌苗和高效价绿脓杆菌免疫球蛋白或免疫血浆。五、感染的预防治疗发生局部或全身感染时治疗有一定的难度，感染的预防显得更加重要。124、预防性应用抗生素预防性应用抗生素的原则是早期、联合、足量和敏感。早期是指对大面积及深度烧伤或污染较严重的