流行性出血热课件

1、1Epidemic Hemorrhagic Fever，EHF(Hemorrhagic Fever with renal syndrome,HFRS) 流行性出血热流行性出血热（肾综合征出血热）（肾综合征出血热）2定定 义义为自然疫源性疾病。为自然疫源性疾病。鼠为主要传染源鼠为主要传染源发热、休克、充血出血和急性肾损害为主发热、休克、充血出血和急性肾损害为主要表现，典型病例呈五期经过要表现，典型病例呈五期经过我国为重疫区我国为重疫区3病原学病原学（Etiology）RNA病毒，圆形或卵圆形圆形或卵圆形有核心，双层包膜、有核心，双层包膜、 外膜有突外膜有突4Etiology血清型： 至少可分至少

2、可分16型型 汉滩病毒（野鼠型）汉滩病毒（野鼠型）I 型型 汉城病毒（家鼠型）汉城病毒（家鼠型） I I型型 普马拿病毒（棕背鲆型）普马拿病毒（棕背鲆型） 希望山病毒（田鼠型）希望山病毒（田鼠型） 汉滩病毒、汉城病毒、普马拿病毒、贝尔汉滩病毒、汉城病毒、普马拿病毒、贝尔 格莱德格莱德-多布拉伐病毒引起人类多布拉伐病毒引起人类HFRS 我国主要流行汉滩病毒我国主要流行汉滩病毒Hantaan virusHantaan virus(型型) ) 和汉城病毒和汉城病毒Seoul virusSeoul virus(型型) )5流行病学：传染源流行病学：传染源Epidemiology：Source of i

3、nfection 多种动物可以携带本病病毒 黑线姬鼠、褐家鼠既是宿主动物也是传染源 人不是主要的传染源6流行病学：传播途径流行病学：传播途径 Epidemiology： Route of transmission类别类别 种类种类 传播方式传播方式动物传播动物传播 （1）伤口传播）伤口传播 与宿主动物及其排泄物（尿、粪）分与宿主动物及其排泄物（尿、粪）分 泌物（唾液）接触，病毒经污染皮肤泌物（唾液）接触，病毒经污染皮肤 或粘膜伤口感染或粘膜伤口感染 （2）呼吸道传播）呼吸道传播 吸入被宿主动物带病毒排泄物污染的吸入被宿主动物带病毒排泄物污染的 气溶胶而感染气溶胶而感染 （3）消化道传播）消化道

4、传播 食入被宿主动物带病毒排泄物、分泌食入被宿主动物带病毒排泄物、分泌 物污染的食品而感染物污染的食品而感染 螨媒传播螨媒传播 ：革螨、恙螨传播：革螨、恙螨传播 通过革螨、恙螨叮咬通过革螨、恙螨叮咬垂直传播垂直传播 人垂直传播人垂直传播 母亲通过胎盘传给胎儿母亲通过胎盘传给胎儿 7恙恙 螨螨8恙恙 螨螨9流行病学：人群易感性流行病学：人群易感性Epidemiology： Susceptibility人群普遍易感人群普遍易感隐性感染率低隐性感染率低: : 野鼠型为野鼠型为1%1%4%4%，家鼠，家鼠型为型为5%5%16% 16% 感染后大多发病并获得稳定的免疫力感染后大多发病并获得稳定的免疫力1

5、0流行病学特征流行病学特征Epidemiological characteristics 地区性地区性 疫源地：欧亚大陆，我国疫情最重，与宿主鼠种的疫源地：欧亚大陆，我国疫情最重，与宿主鼠种的 分布有关分布有关 疫区分布：平原和丘陵地带疫区分布：平原和丘陵地带 姬鼠型疫区姬鼠型疫区 农村和林区，病情较重农村和林区，病情较重 家鼠型疫区家鼠型疫区 城市及陕西、河南等农村城市及陕西、河南等农村 季节性季节性 黑线姬鼠黑线姬鼠 11 111 1月为高峰，月为高峰，5 57 7月为小高峰月为小高峰 家家 鼠鼠 3 35 5月为高峰月为高峰 林区姬鼠林区姬鼠 夏季高峰夏季高峰 人群分布人群分布 男性青壮

6、年农民和工人多见男性青壮年农民和工人多见11发病机制发病机制（Pathogenesis） 泛嗜性感染泛嗜性感染病毒直接作用免疫作用 免疫复合物引起的损伤(型变态反应) 其他免疫反应(、型变态反应）各种细胞因子和递质的作用 IL-1，TNF，血浆内皮素，血栓素B2、 血管紧张素12病毒作用，免疫损害病毒作用，免疫损害全身小血管病变血管内血管内血液浓缩血液浓缩血管、血管外血管、血管外HB血液外渗血液外渗充血、水肿“三痛”“三红” 休克低血压发热等DIC 出血 血小板减少血小板减少ARDS肾衰肾衰血容量不足血容量不足13发病机制：发病机制：休克休克原发性休克原发性休克 （1 1）全身小血管广泛受损，

7、血管通透性增加，血）全身小血管广泛受损，血管通透性增加，血浆外渗，血容量下降浆外渗，血容量下降 （2 2）血液浓缩、）血液浓缩、DICDIC，有效血容量进一步减少，有效血容量进一步减少继发性休克继发性休克 （1 1）大出血）大出血 （2 2）继发性感染）继发性感染 （3 3）水电解质补充不足）水电解质补充不足14发病机制：发病机制：出血出血 小血管壁损伤小血管壁损伤 血小板减少和功能障碍血小板减少和功能障碍 生成减少生成减少 消耗增加消耗增加 功能障碍功能障碍 DIC DIC及凝血机制异常及凝血机制异常 肝素类物质增多肝素类物质增多15发病机制：发病机制：急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭 肾血流障

8、碍：肾小球滤过率不足肾血流障碍：肾小球滤过率不足 肾脏的免疫损伤肾脏的免疫损伤 肾间质水肿和出血肾间质水肿和出血 肾缺血性坏死肾缺血性坏死 肾素、血管紧张素肾素、血管紧张素激活激活 肾小管腔阻塞肾小管腔阻塞16病理解剖病理解剖v基本病变基本病变 全身小血管（包括小动脉、小静脉和毛全身小血管（包括小动脉、小静脉和毛细血管）广泛损伤。细血管）广泛损伤。v肾、心脏、脑垂体等器官病变。肾、心脏、脑垂体等器官病变。 17弥漫性肿胀的肾脏弥漫性肿胀的肾脏18 HFRS患者尸检所见，大脑脑回血管普遍扩张，充血患者尸检所见，大脑脑回血管普遍扩张，充血19临床表现临床表现Clinical manifestati

9、ons 潜伏期：潜伏期：714d（446d）三主症：三主症：发热、充血和出血、肾损害发热、充血和出血、肾损害五期经过：五期经过：发热期、低血压休克期、少尿期、发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期、恢复期多尿期、恢复期 重症病例可有二或三期重叠，而轻症不典型重症病例可有二或三期重叠，而轻症不典型病例则可越期而不具备五期经过病例则可越期而不具备五期经过多器官受损多器官受损20Clinical manifestations发热期发热期（Febrile phase）发热发热 急骤，急骤，发热在发热在3940之间，热程多数为之间，热程多数为3 7日，亦日，亦有达有达10日以上者。日以上者。 体温越高，热

10、程越长，则病情越重。体温越高，热程越长，则病情越重。 少数患者以低热、出现胃肠道和呼吸道前驱症状开始少数患者以低热、出现胃肠道和呼吸道前驱症状开始 热退后病情加重热退后病情加重全身中毒症状全身中毒症状 “三痛三痛”头痛、腰痛、眼眶痛头痛、腰痛、眼眶痛 胃肠中毒症状胃肠中毒症状 神经、精神中毒症状神经、精神中毒症状毛细血管损害征：充血、出血和渗出毛细血管损害征：充血、出血和渗出 “ “三红三红”，酒醉貌酒醉貌（drunkenness） 搔抓样、条索点状出血点、瘀点、瘀斑。搔抓样、条索点状出血点、瘀点、瘀斑。 渗出性水肿渗出性水肿肾损害：尿蛋白，管型。肾损害：尿蛋白，管型。 其他其他21球结膜出血

11、条索状出血点条索状出血点Clinical manifestations22颜面部充血水肿，颜面部充血水肿，“酒醉貌酒醉貌”Clinical manifestations23可见结膜明显充血、出血，鼻腔、口腔可见血污可见结膜明显充血、出血，鼻腔、口腔可见血污Clinical manifestations24上肢可见明显出血点、大片瘀斑上肢可见明显出血点、大片瘀斑Clinical manifestations25发热三红酒醉貌，头眼腰痛像感冒，发热三红酒醉貌，头眼腰痛像感冒，腋腭鞭击出血点，恶心呕吐蛋白尿。腋腭鞭击出血点，恶心呕吐蛋白尿。尿膜状物Clinical manifestations26C

12、linical manifestations低血压休克期低血压休克期Hypotensive(shock) phase 4 46 6病日病日 持续时间越长，病情越重持续时间越长，病情越重 BPBP、HRHR 末梢灌注不良末梢灌注不良 消化道、精神神经症状、渗出加重、血液浓消化道、精神神经症状、渗出加重、血液浓缩、缩、 出血加重（出血加重（DIC)DIC)、电解质紊乱、电解质紊乱、ARDSARDS、急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭 难治性：难治性：24h，心、肝、脑、肺、肾两衰以上，心、肝、脑、肺、肾两衰以上27Clinical manifestations少尿期少尿期（Oliguric phase）

13、 5 58 8病日（病日（3 31010d)d) 24 24小时尿量小时尿量10001000毫升毫升少尿倾向少尿倾向 24 24小时尿量小时尿量 400400毫升毫升少尿少尿 24 24小时尿量小时尿量 2000 2000 mlml， 多尿期后期多尿期后期 每日尿量每日尿量3000 3000 mlml恢复期恢复期（Convalescent phase） 尿量恢复为尿量恢复为20002000mlml以下，精神食欲基以下，精神食欲基本恢复本恢复29并 发 症腔道出血中枢神经并发症肺水肿 成人呼吸窘迫综合征(ARDS) 心衰肺水肿其他30实验室检查 血常规血常规: :白细胞增高（白细胞增高（第第3

14、3日起）日起），第第4545病病日淋日淋 巴为主巴为主, ,可见异型淋巴细胞（包括空泡、可见异型淋巴细胞（包括空泡、不规则和幼稚不规则和幼稚 ）；）；血液浓缩，血液浓缩， 血小板减少血小板减少（第二日起）第二日起）尿常规尿常规: :尿蛋白，红细胞、白细胞和管型尿蛋白，红细胞、白细胞和管型 血液生化检查血液生化检查:BUN Cr,:BUN Cr,电解质、肝功能电解质、肝功能凝血功能凝血功能31实验室检查实验室检查病原学检查病原学检查v病毒分离病毒分离 血清、血细胞和尿液接种血清、血细胞和尿液接种Vero-Vero-E6/A549E6/A549细胞中，可分离细胞中，可分离EFHEFH病毒病毒v免疫

15、学检查免疫学检查 EHFEHF抗原抗原 ELISA ELISA 免疫荧光免疫荧光 IgMIgM抗体抗体 1 1：2020（+ +） IgGIgG抗体抗体 1 1：4040（+ +） 双份血清滴度双份血清滴度4 4倍升高倍升高v分子生物学检查分子生物学检查32治疗要点（治疗要点（Treatment ）治疗原则 三早一就（早发现、早诊断、早治疗、就近治疗） 综合治疗为主 早期抗病毒 中晚期对症治疗 防治三关（休克、出血、肾功能衰竭）33发热期：抗病毒、抗渗出、抗出血。预防低血压休克和肾功能衰竭 抗病毒治疗：利巴韦林抗病毒治疗：利巴韦林( (ribavirin)ribavirin)，1g/d, 1g

16、/d, 持持续续3-53-5天，发病天，发病4 4天内应用天内应用保护小血管、减轻外渗：维生素保护小血管、减轻外渗：维生素C C、平衡液。、平衡液。发热后期用发热后期用20%20%甘露醇甘露醇125ml-250ml125ml-250ml提高血浆提高血浆胶体渗透压胶体渗透压改善中毒症状：改善中毒症状：降温以物理降温为主，禁用降温以物理降温为主，禁用强力退热药强力退热药预防预防DICDIC：适当给予低分子右旋糖酐、丹参、丹参、必要时予肝素等。必要时予肝素等。液体疗法：适当补充血容量，预防休克液体疗法：适当补充血容量，预防休克。Treatment34低血压休克期 积极补充血容量，尽快稳定血压，积极补

17、充血容量，尽快稳定血压， 纠正纠正酸中毒，改善微循环。酸中毒，改善微循环。v补充血容量：早期、快速、适量晶胶结合，补充血容量：早期、快速、适量晶胶结合，以平衡盐为主、切忌单纯输入葡萄糖也。以平衡盐为主、切忌单纯输入葡萄糖也。胶体胶体: : 低右、甘露醇、血浆、白蛋白低右、甘露醇、血浆、白蛋白 v纠正酸中毒：纠正酸中毒：5% 5% NaHCONaHCO3 3v血管活性药物及皮质激素血管活性药物及皮质激素v强心：心功能不全而休克持续者强心：心功能不全而休克持续者Treatment35少尿期:稳、促、导、透稳、促、导、透稳定内环境：严格控制入量（稳定内环境：严格控制入量（前一日出前一日出量量+生理需

18、要量（生理需要量（500700ml），维持水，维持水电、酸碱平衡，减少蛋白分解。电、酸碱平衡，减少蛋白分解。促进利尿：甘露醇，速尿。促进利尿：甘露醇，速尿。导泻及放血疗法：导泻及放血疗法：透析疗法透析疗法并发症治疗：消化道出血，脑水并发症治疗：消化道出血，脑水 肿，心肿，心衰，肺水肿，衰，肺水肿，AIDSAIDS，DICDIC。Treatment36透析疗法透析疗法指征：指征：少尿超过少尿超过4 4天或尿闭天或尿闭2424小时以上，经利尿无效小时以上，经利尿无效尿毒症表现明显：尿毒症表现明显：BUN 28.56mmol/LBUN 28.56mmol/L高血容量综合征伴肺水肿、脑水肿及严重意识障高血容量综合征伴