胃食管反流病1学习教案

1、会计学1胃食管胃食管(shgun)反流病反流病1第一页，共43页。第1页/共42页第二页，共43页。教学目标：教学目标：了解本病的病因和发病机制。了解本病的病因和发病机制。熟悉熟悉(shx)本病的临床表现、实验室和其他检查。本病的临床表现、实验室和其他检查。掌握本病的诊断、治疗。掌握本病的诊断、治疗。胃食道胃食道(shdo)反流病（反流病（1学时）学时）第2页/共42页第三页，共43页。教学内容：教学内容：介绍反流性食道炎的定义及发病介绍反流性食道炎的定义及发病(fbng)情况。情况。病因及发病病因及发病(fbng)机理：括约肌功能障碍，对反流物清除力下机理：括约肌功能障碍，对反流物清除力下降

2、，粘膜屏障功能破坏，胃运动功能异常降，粘膜屏障功能破坏，胃运动功能异常临床表现：烧灼感与反胃、吞咽困难与疼痛及其他；临床表现：烧灼感与反胃、吞咽困难与疼痛及其他；实验室和其他检查：内镜、活检、食道滴酸试验等实验室和其他检查：内镜、活检、食道滴酸试验等并发症：出血、狭窄、并发症：出血、狭窄、Barrett食道。食道。诊断依据和鉴别诊断。诊断依据和鉴别诊断。治疗：减少反流，避免损伤，提高治疗：减少反流，避免损伤，提高LES张力，其他张力，其他第3页/共42页第四页，共43页。【概述(i sh)】 v胃食道反流病（胃食道反流病（gastroesophagealrefluxdisease,GERD）系

3、指胃和）系指胃和/或十二指肠内容物反流入食道，引起或十二指肠内容物反流入食道，引起的反酸、烧心等症状，并可导致反流性食道炎以及咽、的反酸、烧心等症状，并可导致反流性食道炎以及咽、喉、气道等食管以外的组织损害。喉、气道等食管以外的组织损害。v部分部分GERD患者内镜下见食道黏膜糜烂患者内镜下见食道黏膜糜烂(mln)、溃疡、溃疡等炎症病变，称反流性食管炎；大部分患者有胃食管反等炎症病变，称反流性食管炎；大部分患者有胃食管反流症状，而内镜下无食管炎的表现，称为内镜阴性的胃流症状，而内镜下无食管炎的表现，称为内镜阴性的胃食管反流病或称非糜烂食管反流病或称非糜烂(mln)性反流病（性反流病（NERD)。

4、v临床症状：主要有胸骨后烧灼感、疼痛、反胃，其症临床症状：主要有胸骨后烧灼感、疼痛、反胃，其症状与炎症程度不一定呈平行关系。状与炎症程度不一定呈平行关系。v为常见上消化道疾病，西方国家十分常见，中年人多为常见上消化道疾病，西方国家十分常见，中年人多。第4页/共42页第五页，共43页。目前许多学者目前许多学者(xuzh)认为认为GERD分为三种表现形式分为三种表现形式：糜烂性食管炎糜烂性食管炎(EE)非糜烂性反流病非糜烂性反流病(NERD)Barrett食管食管(BE)近代近代(jndi)(jndi)对对GERDGERD的的认识认识第5页/共42页第六页，共43页。GERD是一种由胃内容物反流引

5、起是一种由胃内容物反流引起(ynq)症状或并发症的疾病症状或并发症的疾病食管食管(shgu(shgun)n)症状症状食管食管(shgu(shgun)n)外症状外症状症状综合征症状综合征伴食管破损的综合征伴食管破损的综合征已证实相关已证实相关可能相关可能相关典型反流综合征典型反流综合征反流胸痛综合征反流胸痛综合征反流性食管炎反流性食管炎反流性狭窄反流性狭窄Barrett食管食管食管腺癌食管腺癌反流性咳嗽综合征反流性咳嗽综合征反流性喉炎综合征反流性喉炎综合征反流性哮喘综合征反流性哮喘综合征反流性蛀牙综合征反流性蛀牙综合征咽炎咽炎鼻窦炎鼻窦炎特发性肺纤维化特发性肺纤维化复发性中耳炎复发性中耳炎GER

6、D的最新全球定义的最新全球定义VakilNetal.AmJGastroenterol,2006;101:190020第6页/共42页第七页，共43页。DentJ,etal.Gut2005;54:710-717第7页/共42页第八页，共43页。v正常情况下食管有防御胃酸及十二指肠内容物侵袭的功能正常情况下食管有防御胃酸及十二指肠内容物侵袭的功能，包括，包括(boku)抗反流屏障、食管廓清功能及食管粘膜组织抗反流屏障、食管廓清功能及食管粘膜组织抵抗力。抵抗力。v胃食管反流病的发病是抗反流防御机制下降和反流物对食胃食管反流病的发病是抗反流防御机制下降和反流物对食管粘膜攻击作用的结果管粘膜攻击作用的结

7、果第8页/共42页第九页，共43页。一、食管抗反流屏障一、食管抗反流屏障 最重要的结构是食管下端括约肌（最重要的结构是食管下端括约肌（lower lower esophageal sphincter, LESesophageal sphincter, LES）静息压约为）静息压约为10-10-30mmHg30mmHg，构成一个压力屏障，防止胃内容物反流入，构成一个压力屏障，防止胃内容物反流入食道。当食道。当LES 6mmHgLES 6mmHg时，易发生反流。时，易发生反流。 某些激素某些激素( (如胆囊收缩素、胰升糖素、血管活性如胆囊收缩素、胰升糖素、血管活性肠肽肠肽) )、饮酒、吸烟、饮食、

8、饮酒、吸烟、饮食( (过饱或高脂肪、巧克力过饱或高脂肪、巧克力) )，腹内，腹内(f ni)(f ni)压增高（妊娠，腹水、呕吐、负压增高（妊娠，腹水、呕吐、负重劳动等）及胃内压增高重劳动等）及胃内压增高( (胃扩张，胃排空延迟胃扩张，胃排空延迟) )；药物药物( (如钙拮抗剂、地西泮如钙拮抗剂、地西泮) )等等 LES LES压力降低压力降低胃食管反流。胃食管反流。 一过性一过性LESLES松弛是引起胃食管反流的主要原因。松弛是引起胃食管反流的主要原因。第9页/共42页第十页，共43页。二、食管酸廓清功能的障碍二、食管酸廓清功能的障碍 正常食管酸廓清功能包括食管排空和唾液中正常食管酸廓清功能

9、包括食管排空和唾液中和两部分。吞咽食物引起食管体部自发和继发和两部分。吞咽食物引起食管体部自发和继发性推进蠕动将食管内容物推入胃内，此即容量性推进蠕动将食管内容物推入胃内，此即容量清除为食管廓清的主要方式。清除为食管廓清的主要方式。 食管运动减弱或食管体部运动不协调，食管食管运动减弱或食管体部运动不协调，食管内反流物不易被迅速内反流物不易被迅速(xn s)(xn s)清除，引起粘膜清除，引起粘膜损伤损伤LESLES功能降低功能降低加重反流。加重反流。 裂孔疝：可加重反流并降低食管对酸的清除裂孔疝：可加重反流并降低食管对酸的清除。第10页/共42页第十一页，共43页。三、食管粘膜抗反流屏障功能的

10、损害：长期饮酒、吸三、食管粘膜抗反流屏障功能的损害：长期饮酒、吸烟、浓茶和抑郁等可使食管粘膜屏障遭受破坏，不能烟、浓茶和抑郁等可使食管粘膜屏障遭受破坏，不能抵御胃酸、胃蛋白酶等化学物质的侵袭或食管上皮细抵御胃酸、胃蛋白酶等化学物质的侵袭或食管上皮细胞增生和修复能力的削弱胞增生和修复能力的削弱反流性胃食炎。反流性胃食炎。 四、四、 胃十二指肠胃十二指肠(sh rzhchng)(sh rzhchng)功能失常功能失常 1 1、胃排空异常；、胃排空异常；2 2、胃、十二指肠、胃、十二指肠(sh (sh rzhchng)rzhchng)反流反流 综上：反流性食管炎通常是反流的胆汁和胃酸共同综上：反流性

11、食管炎通常是反流的胆汁和胃酸共同作用于食管粘膜的结果。而在胆汁引起食管损伤前，作用于食管粘膜的结果。而在胆汁引起食管损伤前，必先存在幽门和必先存在幽门和LESLES功能失调。功能失调。第11页/共42页第十二页，共43页。【病理(bngl)】 病变部位：多见于食管下段，少数可伸延至食管中段。病变部位：多见于食管下段，少数可伸延至食管中段。病理组织学改变有：病理组织学改变有： 1 1、食管复层鳞状上皮细胞层增生、食管复层鳞状上皮细胞层增生 2 2、粘膜固有层乳头向上皮腔面延长；、粘膜固有层乳头向上皮腔面延长； 3 3、固有层内炎性细胞主要是中性粒细胞浸润；、固有层内炎性细胞主要是中性粒细胞浸润；

12、 4 4、粘膜糜烂或溃疡形成、粘膜糜烂或溃疡形成(xngchng)(xngchng)； 5 5、胃食管连接处以上出现、胃食管连接处以上出现BarrettBarrett食管改变；食管改变；内镜下：不同程度的食管炎则表现为水肿、潮红、糜烂、内镜下：不同程度的食管炎则表现为水肿、潮红、糜烂、溃疡、增厚转白、瘢痕狭窄。溃疡、增厚转白、瘢痕狭窄。 Barrett Barrett食管：指食管与胃交界的齿状线食管：指食管与胃交界的齿状线2cm2cm以上出现柱状以上出现柱状上皮替代鳞状上皮；镜下：均匀粉红带灰白的食管粘膜呈上皮替代鳞状上皮；镜下：均匀粉红带灰白的食管粘膜呈现胃粘膜的橘红色，分布呈环形、舌形或岛

13、状。现胃粘膜的橘红色，分布呈环形、舌形或岛状。第12页/共42页第十三页，共43页。【临床表现临床表现】 v反流症状为主：反酸、反食、反胃、嗳气等；多在餐后反流症状为主：反酸、反食、反胃、嗳气等；多在餐后1h1h左左右发生，卧位、弯腰、剧烈运动可诱发。反酸伴烧心是此病最右发生，卧位、弯腰、剧烈运动可诱发。反酸伴烧心是此病最常见症状。制酸剂可减轻；常见症状。制酸剂可减轻；v反流物刺激食管引起的症状：烧心、胸痛、吞咽困难等：吞反流物刺激食管引起的症状：烧心、胸痛、吞咽困难等：吞咽困难：食管痉挛或功能紊乱咽困难：食管痉挛或功能紊乱间歇性；食道狭窄间歇性；食道狭窄持续性进持续性进行性加重；有严重行性加

14、重；有严重(ynzhng)(ynzhng)食管炎或并发食管溃疡食管炎或并发食管溃疡吞咽疼吞咽疼痛（酸性反流物刺激食管上皮下的感觉神经末梢）。胸骨后痛痛（酸性反流物刺激食管上皮下的感觉神经末梢）。胸骨后痛：反流物刺激食管痉挛导致疼痛：反流物刺激食管痉挛导致疼痛胸骨后或剑突下疼痛，可放胸骨后或剑突下疼痛，可放射至后背、胸部、肩部、颈部、耳后等，酷似心绞痛。射至后背、胸部、肩部、颈部、耳后等，酷似心绞痛。 第13页/共42页第十四页，共43页。v食管以外的刺激食管以外的刺激(cj)(cj)症状（反流物刺激症状（反流物刺激(cj)(cj)咽喉部咽喉部或吸入气管或吸入气管/ /肺肺) )：如咳嗽、非季节

15、性哮喘及咽喉炎、声嘶：如咳嗽、非季节性哮喘及咽喉炎、声嘶。v个别可发生吸入性肺炎、肺间质纤维化个别可发生吸入性肺炎、肺间质纤维化v其他：如咽部不适，有异物感，棉团感或堵塞感，但无其他：如咽部不适，有异物感，棉团感或堵塞感，但无真正吞咽困难，称为癔球症真正吞咽困难，称为癔球症可能与酸反流引起食管上段可能与酸反流引起食管上段括约肌压力升高有关。括约肌压力升高有关。【临床表现临床表现】 第14页/共42页第十五页，共43页。【并发症并发症 】v上消化道出血：食管粘膜炎症、糜烂及溃疡所致，可有上消化道出血：食管粘膜炎症、糜烂及溃疡所致，可有呕血和呕血和/或黑粪；或黑粪；v食管狭窄：食管炎反复发作食管狭

16、窄：食管炎反复发作(fzu)纤维组织增生纤维组织增生瘢瘢痕狭窄；痕狭窄；vBarrett食管：在食管粘膜修复过程中，柱状上皮取代鳞食管：在食管粘膜修复过程中，柱状上皮取代鳞状上皮状上皮如其发生消化性溃疡，又称如其发生消化性溃疡，又称Barrett溃疡。溃疡。Barrett食管是食管腺癌的主要癌前病变，癌变率较正常食管是食管腺癌的主要癌前病变，癌变率较正常人高人高30-50倍。倍。第15页/共42页第十六页，共43页。非典型症状非典型症状胸痛胸痛消化不良消化不良(xio hu (xio hu b lin)b lin)症状症状嗳气嗳气/ /腹胀腹胀声音嘶哑声音嘶哑咽痛咽痛咳嗽咳嗽报警症状报警症状(

17、 (zhngzhuzhngzhung)ng)吞咽困难吞咽困难吞咽痛吞咽痛 黑粪黑粪呼吸困难呼吸困难体重减轻体重减轻【临床表现临床表现】-反流症状反流症状第16页/共42页第十七页，共43页。烧心(shoxn)起源于胃或下胸部向颈部延伸的灼热感起源于胃或下胸部向颈部延伸的灼热感- - 常于餐后常于餐后2 2小时小时(xiosh)(xiosh)内发生内发生- - 服抗酸剂立即缓解服抗酸剂立即缓解- - 可伴有口腔内酸味或食物味道可伴有口腔内酸味或食物味道Carlssonetal,ScandJGastroenterol,1998简单简单(ji(jindndn)n)定义定义第17页/共42页第十八页，

18、共43页。有反流症状有反流症状(zhngzhung)(zhngzhung)都有都有反流病吗反流病吗? ? 症状反复发作（影响生活症状反复发作（影响生活(shnghu)(shnghu)质质量）量） 有并发症可能时有并发症可能时 - - 食管炎食管炎 - -食管狭窄食管狭窄 - Barrett - Barrett食管食管 腺癌腺癌 - - 呼吸系并发症呼吸系并发症第18页/共42页第十九页，共43页。一、内镜检查：最准确的方法。能判断一、内镜检查：最准确的方法。能判断(pndun)(pndun)反流性食管炎的严重反流性食管炎的严重程度、有无并发症，结合活检可与其他原因引起的食管病变鉴别。程度、有无

19、并发症，结合活检可与其他原因引起的食管病变鉴别。 反流性食管炎的内镜诊断及分级（反流性食管炎的内镜诊断及分级（Savary-MillerSavary-Miller法）法）分级分级食管粘膜内镜下表现食管粘膜内镜下表现正常正常食管粘膜没有破损（可有组织学改变）食管粘膜没有破损（可有组织学改变）A A级级一个或一个以上食管粘膜破损，长径一个或一个以上食管粘膜破损，长径5mm5mmm5mmm，但无融合病变，但无融合病变C C级级黏膜破损有融合，但黏膜破损有融合，但75%75%的食管周径的食管周径D D级级黏膜破损融合，至少达到黏膜破损融合，至少达到75%75%的食管周径的食管周径第19页/共42页第二

20、十页，共43页。正常的食道：通常是白色到褐色的光滑的黏膜，如图正常的食道：通常是白色到褐色的光滑的黏膜，如图所示。胃食道的连接处（并不是解剖上的括约肌）在所示。胃食道的连接处（并不是解剖上的括约肌）在中间中间(zhngjin)，胃在右边。，胃在右边。第20页/共42页第二十一页，共43页。GERD内镜食管炎检出率正常正常食管炎食管炎Galmicheetal,1997Venablesetal,1997*Carlssonetal,1998*Primarycare第21页/共42页第二十二页，共43页。第22页/共42页第二十三页，共43页。第23页/共42页第二十四页，共43页。第24页/共42页

21、第二十五页，共43页。第25页/共42页第二十六页，共43页。Barrett食道的下部食道的黏膜红斑区域，带有孤立食道的下部食道的黏膜红斑区域，带有孤立(gl)的正的正常苍白的食道鳞状黏膜。如果常苍白的食道鳞状黏膜。如果Barrett黏膜的面积在正常的鳞柱黏膜的面积在正常的鳞柱交界处上方不超过交界处上方不超过2厘米，如图所示，那么就是所谓的厘米，如图所示，那么就是所谓的“短片段短片段”Barrett食道。食道。第26页/共42页第二十七页，共43页。内窥镜检查所见到的食道下部的图。黑红易碎的黏膜内窥镜检查所见到的食道下部的图。黑红易碎的黏膜(ninm)区域表明是区域表明是Barrett食道。水

22、螅样的包块行活组织检查证明是中食道。水螅样的包块行活组织检查证明是中分化腺癌。病人有分化腺癌。病人有30年胃食道反流的病史。年胃食道反流的病史。第27页/共42页第二十八页，共43页。典型的典型的Barretts黏膜：在胃食道连接处的上部黏膜：在胃食道连接处的上部有胃型黏膜。左边显示的是柱状上皮，右边是有胃型黏膜。左边显示的是柱状上皮，右边是鳞状上皮。也有肠化生鳞状上皮。也有肠化生(hushng)（在柱型黏（在柱型黏膜上有杯状细胞）膜上有杯状细胞）第28页/共42页第二十九页，共43页。二、二、24h食管食管pH监测监测目前公认的诊断目前公认的诊断(zhndun)胃食管反流病的重要方法，胃食管

23、反流病的重要方法，尤其对症状不典型，或症状典型但治疗无效者更具有重要尤其对症状不典型，或症状典型但治疗无效者更具有重要价值。价值。正常食管内正常食管内pH为为5.5-7.0，pH4为酸反流指标。为酸反流指标。24h食管食管内内pH监测的各项参数均以此为基础。包括监测的各项参数均以此为基础。包括24h内食管内内食管内pH4的总百分时间、的总百分时间、pH4的次数、持续的次数、持续5分钟以上的反分钟以上的反流次数以及最长反流持续时间等指标。流次数以及最长反流持续时间等指标。注意：应在检查前注意：应在检查前3日停用抑酸剂和促胃动力药。日停用抑酸剂和促胃动力药。【实验室及其他检查(jinch)】第29

24、页/共42页第三十页，共43页。食管食管pHpH监测监测(jin c)(jin c)：仍是诊断酸反流的金标准：仍是诊断酸反流的金标准第30页/共42页第三十一页，共43页。食管食管 pH pH 检测检测(jin c)(jin c)进展进展 食管食管Bravo Bravo 胶囊胶囊pHpH检测检测 经口将胶囊固定在食管粘膜上经口将胶囊固定在食管粘膜上 减少患者不适减少患者不适(bsh)(bsh) 可连续检测可连续检测4848小时或小时或9696小时小时AhlawatSK,etal.JClinGastroenterol2006;40:20第31页/共42页第三十二页，共43页。三、食管滴酸试验：在

25、滴酸（三、食管滴酸试验：在滴酸（0.1N盐酸）过程中，出现胸骨后烧盐酸）过程中，出现胸骨后烧灼感或疼痛者为阳性。且多于滴酸的最初灼感或疼痛者为阳性。且多于滴酸的最初15分钟出现，提示有活分钟出现，提示有活动性食管炎存在。试验的敏感性和特异性约动性食管炎存在。试验的敏感性和特异性约80。四、食管测压：正常人静息时四、食管测压：正常人静息时LES压为压为10-30mmHg，若，若6mmHg，易致食管反流。，易致食管反流。五、食管吞钡五、食管吞钡X线检查线检查(jinch)：较不敏感，对不愿接受或不能：较不敏感，对不愿接受或不能耐受内镜检查耐受内镜检查(jinch)者可行此检查者可行此检查(jinc

26、h)，其目的主要是排，其目的主要是排除食管癌等其他食管疾病。除食管癌等其他食管疾病。【实验室及其他检查(jinch)】第32页/共42页第三十三页，共43页。【诊断(zhndun)及鉴别诊断(zhndun)】诊断(zhndun)应基于：有明显的反流症状；内镜下可能有反流性食管炎的表现；食管过度酸反流的客观证据。 有典型的烧心和反酸症状初步诊断(zhndun)；内镜发现有反流性食管炎并能排除其他原因引起的食管病变确诊有典型症状而内镜检查阴性者，用质子泵制酸剂试验性治疗7天，有明显效果者可确诊。症状不典型者，可结合内镜检查、24h食管pH监测、实验性治疗进行综合判断。反流性食管炎应与消化性溃疡、心

27、绞痛、食管癌、食管真菌感染等病相鉴别。第33页/共42页第三十四页，共43页。反流问卷调查对反流问卷调查对GERDGERD的诊断的诊断(zhndun)(zhndun)价值价值你是否常有起源于胸骨后向上传导的不适？你是否常有起源于胸骨后向上传导的不适？这种不适是否常伴有胸部灼热感？这种不适是否常伴有胸部灼热感？抗酸剂能缓解你的症状吗？抗酸剂能缓解你的症状吗？过去一周内是否有过去一周内是否有4 4天上述天上述(shngsh)(shngsh)症状发作症状发作? ?如果如果(rgu)(rgu)患者对上述四个问题均回答患者对上述四个问题均回答“是是”，其反流性食管炎和，其反流性食管炎和/ /或食管或食管

28、pHpH异常的可能性超异常的可能性超过过85%85%第34页/共42页第三十五页，共43页。PPIPPI试验在试验在GERDGERD诊断诊断(zhndun)(zhndun)中的价中的价值值 第二军医大学长海医第二军医大学长海医院院(yyun) 解放军解放军301医院医院(yyun) 复旦大学药学院复旦大学药学院协和协和(xih)医科医科大学大学北京协和北京协和(xih)医院医院上海第二医科大上海第二医科大学瑞金医院学瑞金医院许国铭执笔，中华消化杂志许国铭执笔，中华消化杂志 2002;22(1):7第35页/共42页第三十六页，共43页。反流病的诊断反流病的诊断(zhndun)策略策略症状- 反

29、流症状问卷调查治疗试验- 大剂量PPI有选择性有选择性内镜检查 食管pH第36页/共42页第三十七页，共43页。【治疗】目的：控制症状、减少复发和预防并发症治愈食管炎。一、一般治疗：抬高床头1520cm；改变生活方式与饮食习惯：避免进食辛辣刺激性食物，避免太饱、太酸、太甜食物；应以低脂、高蛋白和高纤维食物为主。睡前23h内不进食；戒烟酒；减少一切影响腹内压升高的因素：肥胖、便秘、紧束腰带等停用降低LES压力(yl)的药物如抗胆碱能药物、钙拮抗剂及安定等。 第37页/共42页第三十八页，共43页。二、药物治疗：二、药物治疗：制酸剂：制酸剂：H2受体拮抗剂受体拮抗剂轻、中症者；质子泵抑制剂轻、中症者；质子泵抑制剂重度患重度患者；疗程者；疗程812周。周。促胃肠动力药：增加促胃肠动力药：增加LES压力、改善食管蠕动功能、促进胃排压力、改善食管蠕动功能、促进胃排空、从而空、从而(cngr)减少胃内容物食管反流及减少其在食管的暴减少胃内容物食管反流及减少其在食管的暴露时间。西沙必利露时间。西沙必利5-15mg/次，次，34次次/d，疗程，疗程812周，适周，适用于轻、中症患者。莫沙比利。用于轻、中症患者。莫沙比利。三、维持治疗：三、维持治疗：H2RA、西沙比利、西沙比利、PPI均可用于维持治疗。维均可用于