从国际高血压新指南看血压管理新趋势2015南方会

1、从国际高血压指南更新看血压管理新趋势从国际高血压指南更新看血压管理新趋势2013年11月12日AHA/ACC/CDC高血压管理科学建议2013年12月17日 ASH/ISH社区高血压管理临床实践指南新的高血压指南/建议相继发布2013年12月18日 JNC8美国高血压指南2013年6月15日ESH/ESC动脉高血压管理指南2014年1月加拿大高血压教育计划CHEP建议带来血压管理新理念内 容降压目标值回调趋于简化起始降压治疗趋于简化降压药物治疗流程细化仅供内部学习使用仅供内部学习使用1.中华心血管病杂志. 2011; 39(7):579-616 2.Journal of Hypertensio

2、n 2013, 31:12811357. 3.JAMA. 2013 Dec 18. doi: 10.1001/jama.2013.284427心血管病发病率/死亡率心梗(致死性+非致死性)卒中(致死性+非致死性)血压控制达标的比率(%)25% 25% 50% 75% 50% 75%25% 25% 50% 75% 50% 75%25% 25% 50% 75% 50% 50%, 才能使降压治疗充分获益Mancia G. ESH 2009 达标率在人群防治发挥重要作用对于群体而言，高血压的治疗简单而明确！对于群体而言，高血压的治疗简单而明确！各版国际指南关于血压目标值界定的对比指南人群目标血压 （m

3、mHg） 60岁的一般人群 140/90 150/90 一般非老年人群 140/90 一般老年人群 150/90 一般人群和年轻人 140/90 80岁的一般人群 150/90 2013ESH/ESC 2014高血压指南（JNC8）2013ASH/ISH60岁的一般人群如果老年患者血压小于140/90mmHg，而没有产生副作用时，治疗“不必调整”高血压诊断和治疗目标：各指南高血压诊断阈值和降压目标对比 2014 ASH/ISH 指南推荐80岁岁的老年人血压控制在150/90mmHg 2013 ESH/ESC指南推荐80岁岁的老年人血压控制在150/90mmHg。 JNC 8 指南推荐60岁的老

4、年人即可将血压控制在150/90mmHg，如果患者血压小于140/90mmHg，而没有产生副作用时，治疗“不必调整”JNC. JAMA 2014,311(5):507-520ESH/ESC. J Hypertens 2013,31(7):1281-1357ASH/ISH. J Clin Hypertens (Greenwich) 2014,16(1):14-262014 ESC Presented高血压诊断和治疗目标： JNC 8指南放宽老年人血压控制目标引争议 新指南将60岁以上老年人的血压控制目标放宽至150/90mmHg，这将使得80万美国老年人不再需要服用降压药 同时，1350万美国成

5、年人将不再被划分入血压控制不佳的危险区域，而是成为控制良好的人群Navar-Boggan AM, et al. JAMA 2014,311(14):1424-1429JNC-8指南的5位作者投票反对新指南提高血压控制目标，他们认为目前的证据还不足以表明，将SBP从140mmHg提高到150mmHg不会对患者产生危害女性心血管健康工作组的Ferdinand等人也表示，他们强烈反对新指南提高老年人开始药物治疗的SBP阈值，因为这其中大部分是女性高血压患者Jackson T. et al. Five Guideline Authors Reject Change in Blood Pressure

6、Goal. Original Research. Jan 2014Krakoff LR, et al. J Am Coll Cardiol 2014,64(4):394-402不同指南对糖尿病血压目标值的推荐JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427 Published online December 18, 2013. 对398 419例高血压患者（30%合并糖尿病）进行研究，发现：无论是否合并高血糖，这些患者的SBP与死亡率/ESRD之间存在U字形曲线关系。对所有患者所有患者的分析显示，当血压在137/71mmHg137/71mmHg时死亡率/ESRD风险最低，而糖

7、尿病糖尿病患者血压在131/69mmHg131/69mmHg时死亡率/ESRD风险最低糖尿病患者理想血压控制区间为：SBP130-139mmHg、DBP 60-79mmHg在理想血压范围内，糖尿病患者血压控制越低，死亡率/ESRD风险越小无糖尿病有糖尿病Sim JJ, et al. J Am Coll Cardiol 2014,64(6):588-597高伴糖患者的血压达标率显著低于单纯高血压患者42.60%19.10%0%5%10%15%20%25%30%35%40%45%单纯高血压高伴糖OR：3.145 （95%CI 2.566-3.854）N=896N=1 041注：高伴糖人群包括心内科

8、和内分泌科的患者 血压达标值：单纯高血压患者 140/90 mmHg，高伴糖 130/80mmHg血压达标率ATTEND研究报告2012-2013高血压合并糖尿病：血压目标值中华高血压杂志.2013;21(5)：413-4 140/90mmHg一般人群老年患者130/80mmHg 年轻患者 糖尿病病程短 伴MAU者高血压伴糖尿病患者血压和微量白蛋白尿诊治的简化流程ADVANCE研究研究：合并（微量）：合并（微量）白蛋白尿的高伴糖患者白蛋白尿的高伴糖患者心血管事件心血管事件/心血管死亡发生率更高心血管死亡发生率更高1.00 1.00 1.481.961.182.870.0 0.5 1.0 1.5

9、 2.0 2.5 3.0 心血管事件心血管死亡正常白蛋白尿微量白蛋白尿大量白蛋白尿GFR GFR 90 90 的患者，（微量）白蛋白尿与心血管事件的患者，（微量）白蛋白尿与心血管事件/ /死亡的关系死亡的关系风险比（HR）*J Am Soc Nephrol. 2009;20(8):1813-21* P160mmHg或舒张压100mmHg（2级高血压）：lHCTZ利尿剂联合ACEI/ARB/CCBl或考虑ACEI和CCB联合 推荐噻嗪类利尿剂重新检查，观察2-4周血压是否达标否是观察2-4周l利尿剂联合ACEI/ARB/CCBl或FDC血压是否达标是l 鼓励自我监测并坚持用药l 建议患者和医生注

10、意血压波动和药物副作用l 建议医生随访l 优化或者增加药物剂量l 注重药物依从性建议在家庭或者其他环境下的自我血压监控l 考虑其他的次要因素建议向专业的高血压医疗机构转诊病人-2013AHA/ACC/CDC高血压管理科学建议成年人高血压治疗策略增加剂量或者调整不同的药物组合否为什么要简化高血压的诊断和控制倾向于对于倾向于对于8080岁以内的所有成年人使用相同的岁以内的所有成年人使用相同的诊断标准。但医务人员可以根据情况进行灵活的诊断标准。但医务人员可以根据情况进行灵活的裁量，在耐受良好的前提下，年轻人采用更低的裁量，在耐受良好的前提下，年轻人采用更低的血压目标可以考虑血压目标可以考虑血压的诊断

11、和控制应提倡采用简化高血压的观血压的诊断和控制应提倡采用简化高血压的观点，这样做便于宣教、简化治疗目标点，这样做便于宣教、简化治疗目标2013ASH/ISH社区高血压指南A：ACEI或ARB；B：-受体阻滞剂；C：二氢吡啶类钙通道阻滞剂；D：噻嗪类利尿剂；：受体阻滞剂；F：低剂量固定复方制剂确诊高血压单药治疗联合治疗血压160/100mmHg；或低危患者血压160/100mmHg；或高于目标血压20/10mmHg的高危患者对象：C A D BC+A A+D C+D C+B F第一步F C+A A+D C+B C+DC+D +A C+A +B A+D+第二步C+A +D C+A +B A+D+可

12、再加其他降压药，如可乐定等第三步2010中国高血压防治指南指南更新要点：高血压治疗流程The algorithm of hypertension treatment The algorithm of hypertension treatment The algorithm of hypertension The algorithm of hypertension J Formos Med Assoc. 2010 Oct;109(10):740-73内 容降压目标值回调趋于简化起始降压治疗趋于简化降压药物治疗流程细化仅供内部学习使用仅供内部学习使用33 %33 %ARB ARB SPCSPC 近

13、观医生对于未达标患者的进一步治疗 仅仅有有不到不到3030%的患者治疗方案有所调整的患者治疗方案有所调整, ,未达标的患者未达标的患者ACEI MONO(n=483)CCB MONO (n=1067)ARB MONO(n=897)DU MONO (n=71)74%73% not at goal% not at goal68% not at goal90% not at goalSwitch toOtherremedies10%Add-on17%53 %53 %ARBARB33 %33 %CCBCCB11 %11 %ACEIACEI15 %15 %ARBARB3 3%ARB SPC12 %12

14、%BBBB5 %5 %DUDU76 %76 %CCBCCBRepeat73%Switch toOtherremedies6%Add-on12%39%39%ARBARB14%14%CCBCCB3 %3 %BBBB19 %19 %BBBB12 %12 %DUDU8 %8 %ACEIACEI61 %61 %CCBCCBRepeat82%Switch toOtherremedies11%Add-on19%45 %45 %ARBARB42%42%CCBCCB7 %7 %ACEIACEI2 %2 %DUDU29 %29 %ARBARB25 %25 %BBBB10%10%DUDU35 %35 %ACEIAC

15、EIRepeat70%Switch toOtherremedies13%Add-on34%63 %63 %ARBARB25 %25 %DUDU13 %13 %CCBCCB23 %23 %ACEIACEI9 %9 %ARBARB73 %73 %CCBCCBRepeat53%11 %11 %otherother4 %4 %otherother2 %2 %OtherOther1%1%OtherOther5 %5 %OtherOther选择两种药物联合治疗单药治疗中度血压升高低危/中危心血管危险显著血压升高高危/很高危心血管危险换用其他药物以前药物使用全剂量以前联合的两种药物使用全剂量加用第三种药物全

16、剂量单药治疗两种药物全剂量联合治疗改为不同的两种药物联合治疗三种药物全剂量联合治疗为控制血压达标而建立的降压治疗流程图Journal of Hypertension 2013, 31:12811357美国JNC8：三种药物降压治疗策略体现了全剂量使用理念JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427 Published online December 18, 2013.策略定义描述A起始1种药物，滴定至最大剂量，然后加用第2种药物若起始治疗血压无法达标，增加至最大剂量使血压达标若使用单药最大剂量无法使血压达标，则加用第2种药物(噻嗪类利尿剂，CCB，ACEI或ARB)，并且

17、将第2种药物滴定至最大剂量使血压达标若采用2种药物联合治疗血压不达标，则加用第3种药物(噻嗪类利尿剂，CCB，ACEI或ARB)，避免联合使用ARB和ACEI。并且将第3种药物滴定至最大剂量使血压达标B起始1种药物，滴定至最大剂量前加用第2种药物起始1种药物，然后在第1种药物增加至最大剂量前联合第2种药物，然后将两种药物均滴定至最大剂量使血压达标；若血压仍不达标，则加用第3种药物(噻嗪类利尿剂，CCB，ACEI或ARB)，避免联合使用ARB和ACEI。并且将第3种药物滴定至最大剂量使血压达标C起始2种药物，自由联合或单片复方制剂均可同时起始2种药物，自由联合或单片复方制剂均可。一些小组成员建议

18、当收缩压160和/或舒张压100mmHg时起始2种药物联合治疗若采用2种药物联合治疗血压不达标，则加用第3种药物(噻嗪类利尿剂，CCB，ACEI或ARB)，避免联合使用ARB和ACEI。并且将第3种药物滴定至最大剂量使血压达标28.733.53841.947.244.648.95356.160.344.258.861.668.668.844.945.352.151.459.3010203040506070802001-20022003-20042005-20062007-20082009-2010BP control rates (%)YearAll hypertensive peopleAll treated hypertensive peopleSingle-pill combinationMultiple-pill combination* SBP/DBP 140/90 mmHg and 80%,直至2011年87%Hypertension control ：北加州凯撒医疗（KPNC）的高血压治疗计划与整个加州的及全美国Based on N