消化道出血的影象诊断和介入治疗—邓小军演示教学

1、消化道出血的影象诊断和介入治疗邓小军消化道出血的影像诊断方法l消化道钡剂造影消化道钡剂造影l放射性核素扫描放射性核素扫描l动脉血管造影动脉血管造影肠系膜上动脉消化道钡剂造影l能发现消化道溃疡、憩室、肿瘤、静脉曲张等病灶，但不易明确是否活动性出血。l消化道大出血时，病人情况经常不允许作钡剂造影。钡灌肠放射性核素扫描l放射性核素锝99m标记红细胞经血液循环到达出血部位，并溢出血管外，出血部位呈现异常的放射性浓聚区。l特点：灵敏度高，假阳性率和假阴性率高，不能精确定位。l常作为消化道出血诊断的初筛方法。放射性核素检查动脉血管造影l主要用于消化道出血的精确定位。l如情况允许，检查顺序应排在内镜检查和核

2、素检查之后。l对消化道大出血的病人建议尽快行血管造影。l如发现出血部位，可同时进行介入治疗控制出血。肝总动脉动脉血管造影检查l造影设备：数字减影血管造影机DSA。l造影导管：1.5-2.3mm(4-7F)Cobra,RH导管。l造影剂：离子和非离子型两种。l造影方法：经股或肱动脉穿刺插管， 作选择性腹腔动脉、肠系膜动脉造影， 再进一步超选择行胃左动脉、肝动脉、 胃十二指肠动脉等造影和介入治疗。消化道出血动脉血管造影表现l直接征象：造影剂溢出血管外进入肠腔l间接征象：肿瘤的新生血管，炎性病变的血管迂曲、紊乱及毛细血管异常染色。 肿瘤染色造影剂外溢l动脉血管造影能发现0.5ml/min速度的出血病

3、灶l对于消化道血管性病变如动脉瘤、动静脉畸形等，动脉血管造影是明确诊断的金标准。胃十二指肠动脉瘤造影剂外溢适应症l内镜未发现的病灶或新鲜出血灶l内镜不能到达的病变部位l内镜发现出血，但不能作出定位诊断l因病情不能行内镜检查，但需明确诊断禁忌症： 无绝对禁忌症l严重凝血功能障碍l严重感染患者l心、肺功能衰竭动脉介入治疗1 1、灌注药物治疗： 发现出血血管后，经导管灌注血管加压素，0.2-0.4u/min共20分钟。其机理是引起血管平滑肌收缩控制出血。其血流可减少20%以上，比静脉灌注迅速、效果显著。主要用于小肠出血。 垂体后叶素动脉内灌注后垂体后叶素动脉内灌注后垂体后叶素动脉内灌注前垂体后叶素动

4、脉内灌注前2、栓塞治疗：栓塞治疗：注入栓塞剂堵塞出注入栓塞剂堵塞出血血管。止血效果血血管。止血效果肯定肯定，目前已广泛使，目前已广泛使用用。栓塞前栓塞后栓塞剂选择l自体血凝块l明胶海绵颗粒l聚乙烯醇l弹簧栓子l无水乙醇可吸收可吸收不可吸收不可吸收（永久栓塞剂）（永久栓塞剂）栓塞前栓塞后l消化性溃疡l肿瘤出血l胆道大出血l外伤出血l手术后吻合口出血l动脉瘤、血管畸形出血l血管发育不良l肠憩室常见病因常见病因门静脉高压症食道胃底静脉曲张消化道出血的介入治疗经颈静脉肝内门腔静脉分流术经颈静脉肝内门腔静脉分流术TIPS 用介入治疗方法，利用特殊的穿刺针、球囊导管和金属支架在肝静脉和门静脉之间建立一个有

5、效的分流通道，使一部分门静脉血流直接进入体循环，降低门静脉压力，控制食管胃底静脉破裂出血和促进腹水吸收。出血门静脉高压症食道胃底静脉曲张消化道出血的介入治疗经颈静脉肝内门腔静脉分流术TIPS(Transjugular Intrahepatic portosystemic Shunt)门静脉门静脉肝静脉肝静脉下腔静脉下腔静脉肝静脉门静脉下腔静脉操作方法借助X线透视引导进行操作，分三步（1）肠系膜上动脉插管间接门静脉造影或直接经皮肝穿刺门静脉（精确定位）操作方法（2）右侧颈内静脉穿刺，利用特殊的长穿刺针 从肝静脉向门静脉穿刺，送入导管造影和 测压，然后扩张穿刺通道并置入金属支架操作方法（3）选择性

6、栓塞胃冠状静脉闭塞出血静脉栓塞前栓塞后适应症l晚期肝硬化门静脉高压症，反复发生危及生命的消化道大出血l反复消化道大出血，内镜下治疗反应差和无效者l急性胃底、食管静脉曲张破裂大出血经内科治疗，出血仍然不能停止l外科门腔分流手术后通道闭塞，发生出血者禁忌症l凝血功能异常，内科治疗难以纠正者l肝功能衰竭和肝性脑病患者l严重感染和败血症患者l心、肺、肾多脏器功能衰竭的患者l肝硬化合并肝癌，肿块位于穿刺通道上TIPSTIPS成功的标志l门静脉压力下降15-25cmH2Ol门静脉有明显的流向下腔静脉血流TIPS存在的问题l分流通道再狭窄和闭塞l肝性脑病要选择适合的分流通道8-10mm，严格抗凝治疗和改进金属支架的材料出血门脉高压症致胃冠状静脉曲张破裂出血行门脉高压症致胃冠状静脉曲张破裂出血行TIPSTIPS治疗治疗ABA 经肝静脉门脉造影B 导管经肝静脉引入门脉CD门脉高压症致胃冠状静脉曲张破裂出血行门脉高压症致胃冠状静脉曲张破裂出血行TIPSTIPS治疗治疗 C 胃冠状静脉造影（栓塞前）D 胃冠状静脉