铜山区卫生系统平安医院考核细则

1、附件:2 铜山区卫生系统平安医院创建工作考核细则 （2012）目标内 容要 求考评办法标准分扣分标准实得分1、医疗执业环境明显改善（6分）1-1 医院积极组织创建活动。1-2 执业环境改善已见成效。1-1-1 成立创建活动组织。1-1-2 有计划、有步骤的开展创建活动，制定并落实具体工作方案。1-2-1 年度内未发生封堵、冲砸医院，殴打医务人员的事件。1-2-2 医院按规定发布医疗广告。查阅资料查阅资料查阅资料、现场了解查阅报刊等资料，现场察看2211未成立组织不得分；组织不健全扣0.5分无方案不得分；方案不完整扣1分；不落实倒扣1分，发生1起扣1分，发现医院发布违规广告倒扣0.5分2、医疗服

2、务质量明显提高（30分）2-1 医德医风规范、医疗法律、法规、规章、制度教育到位。2-1-1 大力开展医德医风和法律法规培训教育，全年开展培训不少于2次，参加人员不少于90%。查阅资料及试卷2少1次扣1分，参加人员少5%扣1分2-2 基础管理、医疗质量、医疗服务、医疗安全、医疗费用达标。2-2-1 基础管理（含核心制度、岗位职责等）、质量（含“三合理”与医疗文件书写质量等）、服务（含流程、环境、人性化服务等）、安全（含隐患排查，差错、事故防范等）、费用（含价格、费用公示、药占比、平均门诊与住院费用等）等，按医院管理年活动考评细则进行考评10一项不合格扣1分2-3 患者安全评估达标。2-3-1

3、所有仪器设备符合国家环保、卫监、计量等相关法律法规的规定，做到合法、合理与安全使用。查阅资料、现场察看3做不到不得分2-4 贯彻药品管理法、医疗器械监督管理条例、计量法，加强药品、医疗器械管理。2-4-1 健全落实药品和医疗器械采购、使用与管理制度。查阅资料、现场考核2无制度或不落实不得分2-4-2 健全落实药物不良反应监测制度。查阅资料、现场考核3无制度不得分，执行不全面扣1分2-4-3 严格执行卫生部处方管理办法。随机核查处方、现场考核医、药人员5有一项不符合扣1分2-5 严格技术准入制度的情况。2-5-1 严格实施手术分级分类管理。查看手术登记本检查有无超范围手术5发现1例扣2分3、医患

4、纠纷、安全隐患明显减少（25分）4、内部治安保卫组织健全，重点要害部位的管理规范。（24分）3-1 建立科学的医患纠纷处置组织体系和处置程序，妥善处理医疗事故争议。3-1-1 医患纠纷处置组织体系完整，制定医患纠纷处置流程图并认真实施；。4-1-2有预防、减少医患纠纷的持续改进措施。对医患纠纷隐患定期排查、及早发现、及时报告、妥善化解、果断处置。查阅资料，现场考查查阅资料及记录33组织体系不完整扣1分；投诉处置不得当扣1分 无措施或不落实扣1分；成效不显著扣0.5分；未建立研判机制倒扣1分3-1-2 及时上报医疗事故和重大医疗过失。查阅医疗纠纷登记本，结合现场了解4未及时上报1例扣1分；隐瞒不

5、报1例倒扣2分3-2 有安全管理措施并能落实3-2-1 没有发生“医闹”事件。查阅资料、走访了解4发生一起不得分3-2-2 制定医院内部重要部门和重点科室、部门的安全管理制度和措施，加强对压力容器、配电设施、易燃易爆物品、毒、麻药品、菌种和放射源的管理，定期自查自纠，严防流失，严防不良事件发生。查阅资料，现场考查5无相关安全管理制度不得分；未落实相关管理措施不得分；发生不良事件不得分；措施不得力扣1分；无自查记录扣1分；发生危险品流失事件倒扣2分。3-2-3 制定各类消防安全管理制度，落实安全生产责任制，开展经常性的安全检查，每月检查1次，及时整改消除内部安全隐患。查阅资料，现场考查6无管理制

6、度或责任制不落实不得分；缺安全检查记录1次扣1分；发现一处安全隐患扣1分4-1 应对突发公共事件和突发公共卫生事件的对策与救治体系健全、落实。4-1-1 有突发公共事件和突发公共卫生事件的应急预案，有进行演练计录能及时应对和处置，对重大突发事件发生早期能妥善处理。查阅资料，实地调查（结合平时抽查）4无相关预案不得分，预案不完整扣1分，处置不及时扣1分4-1-2 定期组织应急演练,并有总体评价、改进措施。查阅资料，现场随访4无演练记录不得分；无评价、改进措施扣0.5分4-2刑事、治安等案件明显减少。4-2-1院内未发生盗窃等治安事件根据记录、调查与有关部门认定4院内发生盗窃等治安事件不得分4-2

7、-2 建立预防职务犯罪的组织领导机构和完善的制度，未发生职务犯罪。查阅资料，根据有关部门认定2未建立组织领导机构不得分；制度不完善扣0.5分，发生职务犯罪不得分4-3 内部治安保卫组织健全。 重点要害部位的管理和技术防范。4-3-1 重点要害部位防火设施齐全、每50米设置一组灭火器材，自动报警系统完好、要有消防演练习图片及培训记录、全院监控运转正常、重点部门均有摄像头。现场考查8无相关设施不得分；设施不健全扣0.5分4-3-2 财务部门、药（库）房 、放射源等重点部位防盗报警设备安装率100%并与110联网。查阅资料、现场考查2无相关设施不得分；设施不健全扣0.5分；未联网扣0.5分5、医患关

8、系更加和谐（15分）5-1 加强医患沟通，医患沟通的组织与制度建设完善，落实到位5-1-1 成立专门的医患沟通组织，建立医患沟通制度，职责明确、有效开展沟通活动，做到关口前移，重在预防。查阅资料、现场了解2未成立专门的医患沟通管理组织和制度各扣1分。职责不明确或活动不正常扣1分，效果不明显扣1分5-1-2 公示收费项目价格，及时提供患者住院费用信息。现场察看与调查2每缺少1项扣1分5-1-3 手术、麻醉、特殊检查和治疗、输血及使用血液制品前100%并获得患者书面知情同意。查阅资料和医疗文件、现场调查3发现1例不符合要求扣1分5-1-4患者对医疗服务综合满意度85%。现场考核（可用管理考评数据）2降低1个百分比扣0.5分5-2落实医疗保险5-2