《急性疼痛》ppt课件

1、 p急性胸痛是急诊内科最常见的病症急性胸痛是急诊内科最常见的病症三级医院约三级医院约 20203030约占急诊内科病人约占急诊内科病人 5-20 病因繁多，表现各异，危险性也存在着较大的区别。 具有时间依赖性高危疾病ACSACS、ADAD、PEPE、张力性气胸诊断越早治疗越及时预后越好，反之带来灾难后果 必须进步警觉识, ,别出高危疾病并给予及时、适当处理急诊常见胸痛 危及生命胸痛：危及生命胸痛： 急性冠脉综合症ACS 急性ST段抬高的心梗STEMI 非ST段抬高的心梗NSTEMI 肺栓塞PE 急性主动脉夹层AD 张力性气胸 心包填塞p急性胸痛有可能预示严重的不良预后；急性胸痛有可能预示严重的

2、不良预后；p急性胸痛病因复杂、确诊难度大：漏诊可能致命。急性胸痛病因复杂、确诊难度大：漏诊可能致命。国外报道国外报道3 3在急诊诊断为非心源性胸痛病人在在急诊诊断为非心源性胸痛病人在3030天内发生恶性心脏事件；天内发生恶性心脏事件；p急性胸痛中预后不良的疾病往往有很强的时间依急性胸痛中预后不良的疾病往往有很强的时间依赖性。赖性。p时刻保持对这些疾病的警觉性；时刻保持对这些疾病的警觉性；p掌握这些疾病主要的临床特征；掌握这些疾病主要的临床特征；p鉴别这些疾病的合理流程；鉴别这些疾病的合理流程；p可以提供必要的检查手段；可以提供必要的检查手段；p胸廓或胸壁疾病：胸壁肌肉劳损，肋间神经痛，带胸廓或

3、胸壁疾病：胸壁肌肉劳损，肋间神经痛，带状疱疹等；状疱疹等；p胸腔内脏器官的病变：急性冠状动脉综合征，心包胸腔内脏器官的病变：急性冠状动脉综合征，心包炎，动脉夹层，胸膜炎，肺堵塞，气胸等；炎，动脉夹层，胸膜炎，肺堵塞，气胸等；p腹部病变：胆囊炎，胰腺炎等；腹部病变：胆囊炎，胰腺炎等；u有时脏器与体表某部位受到脊神经后根有时脏器与体表某部位受到脊神经后根 同一传入神经支配，内脏的刺激在大脑皮同一传入神经支配，内脏的刺激在大脑皮质可产生相应体表的痛觉质可产生相应体表的痛觉u各种病变和理化因素，如炎症、缺氧、内各种病变和理化因素，如炎症、缺氧、内脏膨胀、机械压迫、异物、外伤和肿瘤等脏膨胀、机械压迫、异

4、物、外伤和肿瘤等u刺激了分布在该部位的感觉神经末梢，兴奋刺激了分布在该部位的感觉神经末梢，兴奋传导到大脑皮质，产生痛觉传导到大脑皮质，产生痛觉p冠心病、心绞痛：冠心病、心绞痛：p急性心肌梗死：急性心肌梗死：p急性非特异性心包炎急性非特异性心包炎p动脉夹层动脉瘤动脉夹层动脉瘤p自发性气胸自发性气胸p肺栓塞肺栓塞p肺炎肺炎p肺癌肺癌p胸膜炎胸膜炎p肋软骨炎肋软骨炎p胸壁神经病变胸壁神经病变p肋软骨炎肋软骨炎p胸壁神经病变胸壁神经病变p胃食管反流病胃食管反流病p溃疡溃疡p食道肌肉痉挛食道肌肉痉挛p胸部包括许多肌肉、骨骼、胸部包括许多肌肉、骨骼、肌腱和软骨，任何一成分扭伤肌腱和软骨，任何一成分扭伤和损

5、失都会造成疼痛。和损失都会造成疼痛。p焦虑、抑郁、惊慌发作可引起焦虑、抑郁、惊慌发作可引起胸痛。通常持续数分钟至数天，胸痛。通常持续数分钟至数天，可为钝痛或锋利痛，常伴有气可为钝痛或锋利痛，常伴有气短、不能深吸气短、不能深吸气。诊断思维的程序p疼痛的部位和放射；疼痛的部位和放射；p疼痛的性质；疼痛的性质；p疼痛诱发的因素；疼痛诱发的因素；p疼痛的时限；疼痛的时限；p疼痛缓解的因素；疼痛缓解的因素；p疼痛的伴随病症疼痛的伴随病症；p青少年发病青少年发病：多见于流行性胸痛、心肌炎；：多见于流行性胸痛、心肌炎；p青壮年发病青壮年发病：多见于胸膜炎、肺炎、自发性：多见于胸膜炎、肺炎、自发性气胸、心肌炎

6、等；气胸、心肌炎等；p中老年发病中老年发病：多见于冠心病、肺癌、主动脉：多见于冠心病、肺癌、主动脉夹层、胸膜间皮瘤等。夹层、胸膜间皮瘤等。 p心前区疼痛心前区疼痛：多见于心绞痛、急性心肌梗死、：多见于心绞痛、急性心肌梗死、心包炎、心肌炎、夹层主动脉瘤；心包炎、心肌炎、夹层主动脉瘤；p胸骨后疼痛胸骨后疼痛：多见于心绞痛、急性心肌梗死、：多见于心绞痛、急性心肌梗死、心包炎、心肌炎、食管疾病、纵隔疾病等；心包炎、心肌炎、食管疾病、纵隔疾病等；p一侧胸痛一侧胸痛：多见于肺炎、胸膜炎、肺癌、气胸、：多见于肺炎、胸膜炎、肺癌、气胸、膈下脓肿；膈下脓肿；p后背痛后背痛：见于脊柱疾病、夹层动脉瘤、胆囊炎：见于

7、脊柱疾病、夹层动脉瘤、胆囊炎p放射痛放射痛：多见于心绞痛、急性心肌梗死、夹层：多见于心绞痛、急性心肌梗死、夹层动脉瘤动脉瘤 p持续性痛持续性痛p阵发性发作性疼痛阵发性发作性疼痛p刀割样、针刺样剧痛刀割样、针刺样剧痛p胀痛胀痛p闷痛闷痛p酸痛酸痛p压榨样疼痛压榨样疼痛p突然起病：突然起病：-见于急性心见于急性心肌梗死、急性肌梗死、急性肺梗死、食管肺梗死、食管破裂；破裂；p慢性起病：慢性起病：-见于肺炎、见于肺炎、 胸膜炎、胸膜炎、 心肌炎、心肌炎、 心包炎、心包炎、 肺癌。肺癌。 p骤然起病：骤然起病：-见于夹层动见于夹层动脉瘤、气胸、脉瘤、气胸、胸外伤等；胸外伤等；p瞬间或瞬间或1515秒之内

8、：肌肉骨骼神经疼痛、食管裂秒之内：肌肉骨骼神经疼痛、食管裂孔疝、功能性疼痛；孔疝、功能性疼痛；p2 2至至1010分钟：心绞痛；分钟：心绞痛；p1010至至3030分钟：不稳定心绞痛；分钟：不稳定心绞痛；p3030分钟或持续数小时：分钟或持续数小时：AMIAMI、心包炎、主动脉、心包炎、主动脉夹层、带状疱疹，肌骨骼痛；夹层、带状疱疹，肌骨骼痛；p劳累、饮食、情绪冲动诱发：劳累、饮食、情绪冲动诱发： -多见于心绞痛、急性心肌梗死；多见于心绞痛、急性心肌梗死；p与咳嗽、深呼吸有关：与咳嗽、深呼吸有关： -多见于胸膜疾病、胸部肌肉及肋骨疾病；多见于胸膜疾病、胸部肌肉及肋骨疾病；p吞咽诱发：吞咽诱发：

9、 -多见于食管及纵隔疾病；多见于食管及纵隔疾病；p运动后减轻：运动后减轻： -多见于心脏神经症；多见于心脏神经症；p休息和含服硝酸甘油减轻：休息和含服硝酸甘油减轻： -见于心绞痛；见于心绞痛；p转动身体疼痛加剧：转动身体疼痛加剧： -见于脊神经后根疾病所致。见于脊神经后根疾病所致。 p胸痛伴苍白、大汗、血压下降或休克：胸痛伴苍白、大汗、血压下降或休克： -见于见于AMIAMI、主动脉夹层、主动脉窦瘤破裂或肺栓塞；、主动脉夹层、主动脉窦瘤破裂或肺栓塞；p胸痛伴咳血：胸痛伴咳血： -见于肺栓塞、支气管肺癌；见于肺栓塞、支气管肺癌；p胸痛伴发热：胸痛伴发热： -见于肺炎、胸膜炎、心包炎；见于肺炎、胸

10、膜炎、心包炎；p胸痛伴呼吸困难：胸痛伴呼吸困难： -提示病变累及范围较大，如提示病变累及范围较大，如AMIAMI、肺栓塞、肺栓塞、 大叶性肺炎、自发性气胸、和纵隔气肿；大叶性肺炎、自发性气胸、和纵隔气肿；p胸痛伴吞咽困难：胸痛伴吞咽困难： -见于食道疾病；见于食道疾病；p胸痛伴叹气、焦虑或抑郁：胸痛伴叹气、焦虑或抑郁： -功能性胸痛。功能性胸痛。p生命体征生命体征p皮肤皮肤p颈部颈部p胸廓胸廓p肺部肺部p心脏心脏p腹部腹部p下肢下肢p血常规；血常规；p大便潜血；大便潜血；p心肌酶学；心肌酶学；pECGECG、X-rayX-ray；p肌钙蛋白；肌钙蛋白；p腹部腹部B B超、心脏超声；超、心脏超声

11、；pD-dimerD-dimer；p主动脉螺旋主动脉螺旋CTCT；p动脉血气；动脉血气；p冠状动脉造影；冠状动脉造影；p心律失常；心律失常；p冠心病，心肌堵塞；冠心病，心肌堵塞；p心包炎；心包炎；p肺堵塞；等肺堵塞；等p肺部炎症；肺部炎症；p肺堵塞；肺堵塞；p急性气胸；急性气胸；p肺及胸膜肿瘤；肺及胸膜肿瘤；p大动脉夹层；大动脉夹层；p心影大小及心脏搏动；等心影大小及心脏搏动；等p胆囊、肝脏、胰腺、胆囊、肝脏、胰腺、膈下脓肿等腹腔疾病膈下脓肿等腹腔疾病的鉴别；的鉴别；p肺栓塞；肺栓塞；p大动脉夹层；等大动脉夹层；等p血、尿、便常规；血、尿、便常规；pCKCK、CK-MBCK-MB、TnTTnT

12、、TnITnI、 D-dimerD-dimer；p其他：血气分析、电解其他：血气分析、电解 质、血糖、肝肾功能等质、血糖、肝肾功能等p快速排除最危险、最急的疾病快速排除最危险、最急的疾病p不确诊的胸痛患者常规留观不确诊的胸痛患者常规留观6h6h 以上，观察演变，预防出现离以上，观察演变，预防出现离 院后猝死。院后猝死。几种胸 痛致命的p病症：新发或加重，胸骨中上段后及心前区压榨感，病症：新发或加重，胸骨中上段后及心前区压榨感，向颈部下颌左肩左臂放射，持续向颈部下颌左肩左臂放射，持续2-102-10分钟或更久，硝分钟或更久，硝酸甘油可以缓解：酸甘油可以缓解：p体征：多无明显体征；体征：多无明显体

13、征；p辅助检查：辅助检查：ECGECG异常，心肌酶学多正常；异常，心肌酶学多正常；p处理：处理：-供氧供氧开通静脉通道开通静脉通道监护监护BPBP、HRHR、P P、R R心心律、病症变化；律、病症变化；-“MONAMONA吗啡、氧气、硝酸甘油、阿斯匹吗啡、氧气、硝酸甘油、阿斯匹林林；p病症：突然发生，胸骨后中上段，剧烈持久逐渐病症：突然发生，胸骨后中上段，剧烈持久逐渐加重的疼痛，向左背左肩左臂放射直至无加重的疼痛，向左背左肩左臂放射直至无名指，常伴有出汗恐惧，疼痛的性质为压榨样濒名指，常伴有出汗恐惧，疼痛的性质为压榨样濒死感，休息或含硝酸甘油不能缓解；死感，休息或含硝酸甘油不能缓解；p病史：

14、多有反复胸闷胸痛病史；病史：多有反复胸闷胸痛病史；p体征：皮肤湿冷、心音低钝、可有奔马律、杂音体征：皮肤湿冷、心音低钝、可有奔马律、杂音p辅助检查：心电图、心肌酶、肌钙蛋白有特异性辅助检查：心电图、心肌酶、肌钙蛋白有特异性 的演变；的演变；p处理：冠脉再通治疗处理：冠脉再通治疗UKUK、r rtPAtPA、PCIPCI，根底治疗。，根底治疗。p病症：突发撕裂样刀割样剧烈胸痛，放射到背部，病症：突发撕裂样刀割样剧烈胸痛，放射到背部，常规剂量吗啡难以奏效，疼痛一开场即到极点，可有常规剂量吗啡难以奏效，疼痛一开场即到极点，可有晕厥；晕厥；p病史：多见于病史：多见于4040岁以上男性，岁以上男性，90

15、90以上有高血压或以上有高血压或MarfanMarfan综合症；综合症；p体征：有烦躁不安，面色苍白，皮肤湿冷等休克征体征：有烦躁不安，面色苍白，皮肤湿冷等休克征象，血压轻度下降或反而增高，颈部异常搏象，血压轻度下降或反而增高，颈部异常搏 动，新发杂音；动，新发杂音；p辅助检查：辅助检查： -UCG-UCG，CTCT，MRIMRI，主动脉造影可显示真假两腔；，主动脉造影可显示真假两腔；p处理：处理：- 降压：降压：ACEIACEI、CCBCCB；- 抑制心肌收缩：抑制心肌收缩： 受体阻滞剂、受体阻滞剂、 恬尔心、维拉帕米；恬尔心、维拉帕米； 止痛镇静；止痛镇静； p病症：突然发生撕裂或刀割祥胸

16、痛，随深呼吸病症：突然发生撕裂或刀割祥胸痛，随深呼吸加剧，部位较局限，严重呼吸困难，恐惧；加剧，部位较局限，严重呼吸困难，恐惧；p病史：常有用力或屏气的病史；病史：常有用力或屏气的病史；p辅助检查：辅助检查：Pa02Pa02降低，胸部降低，胸部X X线可确诊；线可确诊；p处理：紧急胸穿抽气，胸腔闭式引流。处理：紧急胸穿抽气，胸腔闭式引流。 p病症：突然出现剧烈胸痛，呼吸困难，咯血，晕厥，胸病症：突然出现剧烈胸痛，呼吸困难，咯血，晕厥，胸痛部位不定，较局限，随呼吸加剧；痛部位不定，较局限，随呼吸加剧；p病史：多有高凝倾向；病史：多有高凝倾向；p体征：血压低，颈静脉怒张，可听到胸膜摩擦音；体征：血

17、压低，颈静脉怒张，可听到胸膜摩擦音；p辅助检查：胸部辅助检查：胸部X X线见梗死部位呈楔形致密影，线见梗死部位呈楔形致密影，底部近胸膜尖端对肺门，约底部近胸膜尖端对肺门，约2626的病人的病人ECGECG出现出现SIQTSIQT，血气分析，血气分析Pa02Pa02降低降低, ,选择性肺选择性肺动脉造影和肺灌注显像可以确诊；动脉造影和肺灌注显像可以确诊；p处理：溶栓处理：溶栓r-tPAr-tPA，抗凝，扩容。，抗凝，扩容。 腹壁腹膜痛腹壁腹膜痛 准确定位，持续，无起伏内脏痛内脏痛 空腔空腔：绞痛，阵发 本质本质：胀痛，持续，区域进展性扩大 内脏缺血内脏缺血：剧烈持续胚胎原肠三部分膈下前肠发育成胃

18、、十二指肠、肝脏、胆囊、胰腺 上腹部上腹部中肠：空肠、回肠、横结肠 脐周脐周后肠：降结肠、乙状结肠、直肠上段 耻骨上耻骨上询问病史详细体检化验检查腹痛性质程度病程既往 糖尿病、心衰、肝硬化、中毒、血栓育龄女性月经史视触扣听视触扣听视视 体位、形状、呼吸运动触触 疼痛、腹块、肛门指诊扣扣 音调、浊音界听听 肠鸣音血常规血常规 WBC N PLT尿常规尿常规 GLU、酮体、红白细胞、尿量，妊娠试验粪常规粪常规 外观、潜血、白细胞、霉菌X片、片、DSAB超超CT腹腔穿刺、肛门指诊腹腔穿刺、肛门指诊 价廉物美快速腹壁消化系统血管系统泌尿系统生殖系统骨骼系统神经系统任何腹壁穿透伤原那么上均开腹探查剧烈运

19、动可出现腹壁肌肉拉伤疼痛类似急腹症疝器嵌顿带状疱疹神经炎心肺疾患不可漏诊贲门粘膜撕裂 剧烈呕吐后呕血食管胃底静脉曲张出血膈疝 同时出现胸腹痛胃炎症、穿孔、出血、幽门梗阻十二指肠穿孔、出血、横部肠系膜上动脉压迫胆囊胆总管炎症、梗阻、穿孔、出血肝脏破裂胰腺炎、外伤脾破裂脓肿空回肠梗阻、穿孔、出血、栓塞回盲部炎症穿孔、梗阻出血结肠炎症、梗阻、出血、穿孔、栓塞腹主动脉瘤、腹主动脉夹层肠系膜血管栓塞、血管瘤、扭曲结石、挫裂伤血肿、多囊肾炎症尿潴留睾丸改变、包皮嵌顿异位妊娠、卵巢蒂改变、子宫破裂、炎症痛经胸腰椎骨折注意腹腔神经丛损伤导致腹胀、梗阻后腹膜血肿胃肠神经官能症 好发年轻人，疼痛非常剧烈，体检和病

20、症不符，解痉止痛效不佳，排除急腹症后，镇静后明显缓解需排除病理可能病变部位常为最先疼痛及疼痛最明显部位病变部位常为最先疼痛及疼痛最明显部位放射性疼痛：放射性疼痛：如胆囊放射右侧肩部，胰腺痛放射腰部转移性疼痛转移性疼痛：阑尾炎异位内脏病变痛：异位内脏病变痛：肺炎、胸膜炎、心梗持续性：持续性：钝胀痛多为炎症，如单纯性肠梗阻、胃扩张，突发锐痛多为穿孔阵发性阵发性：绞痛，空腔脏器梗阻、痉挛。阵发性绞痛牵涉整个整个腰背部应疑心全小肠改变可能 持续性阵发性加剧持续性阵发性加剧：炎症+梗阻，如绞窄性肠梗阻，胆源性胰腺炎程度剧烈程度剧烈 肠改变、粘连带引起闭攀性肠梗阻、卵巢蒂改变、尿路结石、急性胰腺炎、消化道

21、穿孔、胆道结石、胆道蛔虫主动脉夹层特有高血压伴腹腔内撕裂样疼痛。主动脉夹层特有高血压伴腹腔内撕裂样疼痛。肩部肩部 右侧胆囊结石，左侧可能心梗腰部腰部 肠系膜改变，胰腺炎，后腹膜血肿下腹下腹 会阴部会阴部 早期多为反射性，晚期多为毒素作用于中枢所致。早期突发剧烈呕吐早期突发剧烈呕吐多为腹膜或肠系膜受到刺激所致。持续性呕吐量少考虑器官改变和发生绞窄持续性呕吐量少考虑器官改变和发生绞窄可能。伴阵发性绞痛为空腔脏器梗阻阵发性绞痛为空腔脏器梗阻，结石，梗阻。呕吐物为暗褐色或紫黑色考虑坏死绞窄。指诊发现血粘液因想到狡窄性肠梗阻老年人腹痛后出现暗色血便要考虑肠系膜血栓腹痛时小便发红尿路感染、结石老年人体温可不高儿童典型阑尾炎病症考虑肠系膜淋巴结炎腹痛后出现发热多为急腹症亲密观察、