急腹膜炎医学PPT

1、2021/4/272腹膜和腹膜腔腹膜和腹膜腔解剖和生理特点腹膜腹膜 壁层壁层 周围神经支配周围神经支配 脏层脏层 内脏神经支配内脏神经支配 韧带韧带 系膜系膜 网膜网膜腹膜腔腹膜腔 大腹腔大腹腔 小腹腔小腹腔( (网膜囊网膜囊) ) 2021/4/273腹膜生理特点腹膜生理特点 双相半透膜双相半透膜 渗出及吸收能力均强渗出及吸收能力均强 表面积大表面积大(2(2mm2 2) ) 纤维蛋白纤维蛋白 局限炎症局限炎症 造成粘连造成粘连2021/4/274胃肠道正常菌丛及数量（胃肠道正常菌丛及数量（1010n n/ml/ml）部位部位肠杆菌肠杆菌 类杆菌类杆菌 链球菌链球菌 乳酸菌乳酸菌 厌氧菌厌氧

2、菌胃（餐后）胃（餐后）1.51.501.50空肠空肠1 12.4-4.22.4 1回肠（近端）回肠（近端） 10011回肠（远端）回肠（远端） 2.3-5.65.2-5.72.5-4.94.22.5-5.7盲肠盲肠6.27.92.615.2结肠（下段）结肠（下段） 6.0-7.68.5-104.0-7.03.6-7.45.6-10.52021/4/275腹膜炎的分类腹膜炎的分类v原发性原发性 继发性继发性( (破裂、穿孔、感染、医破裂、穿孔、感染、医源性源性) )v细菌性细菌性( (化脓性化脓性, , 非化脓性非化脓性) ) 化学性化学性 物物理性理性v弥漫性弥漫性 局限性局限性v急性急性 慢

3、性慢性2021/4/276原发性腹膜炎原发性腹膜炎致病菌：致病菌：溶血性链球菌、肺炎双球菌、溶血性链球菌、肺炎双球菌、 大肠杆菌大肠杆菌感染途径：感染途径：血源性血源性 上行性上行性 直接扩散直接扩散 透壁性透壁性特点：特点：感染范围大感染范围大 脓液稀薄无臭味脓液稀薄无臭味2021/4/277病理生理病理生理2021/4/278常见病因常见病因急性阑尾炎急性阑尾炎溃疡病穿孔溃疡病穿孔急性胆囊炎穿孔急性胆囊炎穿孔急性胰腺炎急性胰腺炎绞窄性肠梗阻绞窄性肠梗阻肠穿孔肠穿孔肝脓肿破裂肝脓肿破裂宫外孕破裂宫外孕破裂急性输卵管炎急性输卵管炎2021/4/279临床表现临床表现 四大症状四大症状一、急性腹

4、痛一、急性腹痛 突发或进行性加重突发或进行性加重 持续性剧痛持续性剧痛 始自病变部位；迅即或渐波及全腹始自病变部位；迅即或渐波及全腹 与深呼吸、咳嗽、体位改变有关与深呼吸、咳嗽、体位改变有关2021/4/2710临床表现临床表现 四大症状四大症状二、恶心、呕吐二、恶心、呕吐 早期：反射性；以胃内容物为主早期：反射性；以胃内容物为主 晚期：逆溢性；胆汁性或粪汁性晚期：逆溢性；胆汁性或粪汁性 （麻痹性（麻痹性 粘连性肠梗阻）粘连性肠梗阻）2021/4/2711临床表现临床表现 四大症状四大症状三、发热三、发热 腹痛腹痛 发热发热2021/4/2712临床表现临床表现 四大症状四大症状四、感染中毒症

5、状四、感染中毒症状初期：高热、脉搏快速、呼吸浅快、大汗、初期：高热、脉搏快速、呼吸浅快、大汗、口渴口渴后期：体温骤升或下降、脉细速、呼吸急后期：体温骤升或下降、脉细速、呼吸急促、四肢湿冷、血压下降、神志恍惚或促、四肢湿冷、血压下降、神志恍惚或不清不清2021/4/2713临床表现临床表现 腹部体征腹部体征 腹膜刺激征：压痛、肌紧张、反跳痛腹膜刺激征：压痛、肌紧张、反跳痛 腹胀腹胀 腹式呼吸减弱或消失腹式呼吸减弱或消失 肝浊音界缩小或消失肝浊音界缩小或消失 移动性浊音阳性移动性浊音阳性 肠鸣音减弱或消失肠鸣音减弱或消失2021/4/27142021/4/2715辅助检查辅助检查 血常规血常规 W

6、BC N WBC N 尿常规尿常规 粪常规粪常规 X X线：腹部平片线：腹部平片 膈下游离气体膈下游离气体 液气平段液气平段 B B超、超、CTCT：腹腔积液腹腔积液 脓肿脓肿 肝脾胰损伤肝脾胰损伤 腹腔穿刺（后穹窿穿刺）：腹腔穿刺（后穹窿穿刺）： 腹腔灌洗：腹腔灌洗： 直肠指诊直肠指诊2021/4/2716腹腔穿刺腹腔穿刺(1)(1)穿刺点：穿刺点： 脐与髂前上棘连线的中外脐与髂前上棘连线的中外1/31/3交界点之稍外方处交界点之稍外方处 脐与腋前线相交处脐与腋前线相交处 女性女性则自阴道后穹窿穿刺最为理想则自阴道后穹窿穿刺最为理想 2021/4/2717腹腔穿刺腹腔穿刺(2)穿刺针：穿刺针

7、： 普通普通7 79 9号注射针号注射针 简便简便( (视腹壁厚薄选用视腹壁厚薄选用) ) PotterPotter针针 带有针蕊，且在针刃之后有一侧孔，带有针蕊，且在针刃之后有一侧孔，进入腹腔后拔去针蕊，可避免组织块堵塞针尖。进入腹腔后拔去针蕊，可避免组织块堵塞针尖。 套管针套管针 可经套管置入导管而扩大抽吸范围可经套管置入导管而扩大抽吸范围 2021/4/2718腹腔穿刺腹腔穿刺(3) 穿刺方法：穿刺方法：排空膀胱（必要时导尿）。向穿排空膀胱（必要时导尿）。向穿刺侧侧卧分钟。手法要求稳而慢，手感分明地刺侧侧卧分钟。手法要求稳而慢，手感分明地穿过腹壁各层。猛力一下穿入易损伤肠管。获脱穿过腹壁

8、各层。猛力一下穿入易损伤肠管。获脱空感后回抽。回抽无内容物时，可将穿刺针退至空感后回抽。回抽无内容物时，可将穿刺针退至腹壁，改变方向、深度或变换体位后再次穿刺。腹壁，改变方向、深度或变换体位后再次穿刺。仍为阴性时，可更换穿刺点或易侧穿刺。一般以仍为阴性时，可更换穿刺点或易侧穿刺。一般以双侧处穿刺为限。双侧处穿刺为限。2021/4/2719腹腔穿刺腹腔穿刺(4)(4)抽出液观察抽出液观察: : 不凝血 内出血 血性 急性胰腺炎 肠梗死 脓性 阑尾穿孔 继发感染 胆汁性 胆囊穿孔 胆漏 浑浊含消化液 胃十二指肠穿孔 粪性 结肠或下段回肠破裂 穿刺所获内容物不能凭肉眼作出判断时应作细胞计数及分类、细

9、胞学及细菌学检查和淀粉酶测定，胆色素定性或尿素定性试验等检查。 2021/4/2720腹腔穿刺腹腔穿刺(5)注意事项注意事项腹部疾患诊断已明确者不宜盲目地滥用腹腔穿刺术腹部疾患诊断已明确者不宜盲目地滥用腹腔穿刺术腹内广泛粘连和重度鼓肠应列为禁忌证。腹内广泛粘连和重度鼓肠应列为禁忌证。腹腔积血腹腔积血500500mlml以上的阳性率可达以上的阳性率可达8080以上。但可以上。但可有有10102020的假阳性率及的假阳性率及20203030的假阴性率的假阴性率，因此在参照此项检查成果时，必须密切结合临床，因此在参照此项检查成果时，必须密切结合临床及其它辅助检查进行综合分析。高度疑有假阴性结及其它辅

10、助检查进行综合分析。高度疑有假阴性结果时，可进一步作诊断性腹腔灌洗术。果时，可进一步作诊断性腹腔灌洗术。2021/4/2721腹腔灌洗腹腔灌洗(1)(1)适应证适应证 诊断性灌洗： 用一般诊断方法及腹腔穿刺后诊断仍未明确的疑难急腹症； 症状和体征不甚明显的腹部创伤病例，临床仍疑有内脏损伤或经短期观察症状和体征仍持续存在者。特别是神志不清或陷于昏迷的腹部创伤者。 治疗性灌洗：用抗生素-肝素溶液持续腹腔灌洗治疗就诊晚、污染严重的弥漫性腹膜炎，防止腹腔脓肿形成。2021/4/2722腹腔灌洗腹腔灌洗(2)操作要点操作要点 排空膀胱。仰卧位。无菌条件下于脐周戳孔插入套管针。导管置入后即进行抽吸。若未获

11、可确立诊断（剖腹探查指征）的抽吸液，则经导管向腹腔快速注入等渗晶体液1000ml，协助病人转动体位或按摩腹部，使灌洗液到达腹腔各处。然后将灌洗液空瓶置于低位，借虹吸作用使腹腔内液体回流。一般应能回收500ml左右。取三管标本分别送红细胞与白细胞计数、淀粉酶测定及沉渣涂片镜检和细菌学检查。必要时尚可作血球压积，氨、尿素及其它有关酶类的测定。一次灌洗阴性时，视需要可将导管留置腹腔，短时观察后重复灌洗。 2021/4/2723腹腔灌洗腹腔灌洗(3)回流液阳性指标回流液阳性指标肉眼观察为血性（25ml全血可染红1000ml灌洗液）浑浊，含消化液或食物残渣红细胞计数大于0.11012/L 或血球压积大于

12、1白细胞计数大于0.5109/L（需注意排除妇科感染）胰淀粉酶测定大于100苏氏单位dL镜检发现食物残渣或大量细菌第二次灌洗某项指标较第一次明显升高2021/4/2724腹腔灌洗腹腔灌洗(4)(4)注意事项注意事项 腹腔灌洗必须在必要的超、CT等影像学检查之后进行，以免残留灌洗液混淆腹腔积血、积液。 有腹部手术史尤其是多次手术者忌作腹腔灌洗。一是穿刺易误伤粘连于腹壁的肠管，二是粘连间隔影响灌洗液的扩散与回流。妊娠和极度肥胖者亦应忌用。 判断灌洗结果时须结合临床其他资料综合分析。灌洗过程中要作动态观察，必要时留置导管，反复灌洗及检验对比。 单凭腹腔灌洗的阳性结果作出剖腹探查的决定，势必带来过高的

13、阴性剖腹探查率。2021/4/2725体检体检 直肠指诊直肠指诊 直肠前窝：饱满直肠前窝：饱满 触痛触痛 指套：脓、血便指套：脓、血便2021/4/2726诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断诊断依据主诉 (急腹痛)现病史 发病诱因 病情进展 伴随症状既往个人史 溃疡病 胆石症 慢性腹痛 腹部手术 月经史体检 腹部体征辅助检查2021/4/2727诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断诊断思路一主诉二现病史 (现病史 既往个人史 )三大常规四项物诊(腹部体征)五大辅检(实验室 X线 B超 腹穿 直肠指诊)六项注意2021/4/2728诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断六项注意内科腹痛(肺炎 心梗 胃肠炎 铅中毒)泌尿

14、系急症(尿路结石 尿潴留)妇产科急腹痛(附件炎 黄体破裂 宫外孕 痛经 流产)老年人急腹症 反应差小儿急腹症 进展快慎用镇痛剂2021/4/2729治疗治疗 非手术治疗非手术治疗 一般处理一般处理 半卧位半卧位 禁食禁食 胃肠减压胃肠减压 纠正水、电解质紊乱纠正水、电解质紊乱 抗生素抗生素 以三代头孢为首选以三代头孢为首选 营养治疗营养治疗 3035 3035kCal/kg.dkCal/kg.d；肠外营养为主肠外营养为主 对症处理对症处理 镇静镇静 止痛止痛 吸氧吸氧2021/4/2730治疗治疗 手术治疗手术治疗适应证适应证 诊断明确的重症腹膜炎诊断明确的重症腹膜炎 破裂破裂 穿孔穿孔 坏死坏死 腹腔有大量积液、积脓，中毒症状重腹腔有大量积液、积脓，中毒症状重 病因不明，