胸痛中心数据填报平台2.0时间记录表

1、汉滨区第一医院时间管理记录表门诊 ID：住院 ID：医保类型：城镇居民城镇职工 新农合 自费姓名：性别：男 女年龄：岁发病地址：省市 / 县发病时间：呼救 120时间：首次医疗接触时间：月日时分月日时分月日时分院网络医院入门时间：日时分转诊出门时间：日时分前系院前首份心电图时间：日时分院前首份心电图确诊时间：日时分统（远程传输心电图： 是 否传输时间：日时分传输方式：微信短信 实时监控120 及网络双联抗血小板药物给药：是否给药时间：时分 ； 阿司匹林mg替格瑞洛mg/氯吡格雷mg院前溶栓筛查：适合不适合未筛查是否实施院前溶栓：有无溶栓场所： 其他医院救护车医院前溶栓知情同意开始时间：月日时分

2、签署知情同意时间：月日时分；院）院前溶栓开始时间：时分院前溶栓结束时间：时分溶栓后造影时间：时分（心内科或导管室人员填写）院前溶栓药物：一代二代三代院前溶栓药物剂量：半量全量溶栓再通： 是否诊断： STEMI NSTEMIUA 主动脉夹层肺动脉栓塞其他转运至 CPC 导管室急诊填写人员签名发病时间：到达医院大门时间：院内接诊时间（分诊时间）：急_月日时分月日时分月日时分120 救护车诊到达方式：外院转运（包含网络医院）自行来院预院内发病 （发病科室：；心内科医师会诊时间：月日时分；离开科室时间：月日时分）检生命体征：意识 清醒 对语言有反应 对刺痛有反应 对任何刺激无反应呼吸次 / 分脉搏次

3、/ 分心率次 /分血压：/mmHg 末梢血氧饱和度：%至胸痛诊室 （急诊内科）至急救科抢救室至导管室分诊护士签名院内首份心电图时间 ：时分院内首份心电图确诊时间：时分由实际判定或实施人员勾选：胸病情评估及合并情况：Killip分级： 痛持续性症状间断性症状胸痛症状已缓解腹痛齿痛肩背痛呼吸困难NYHA分级： 诊休克 突发意识丧失 合并心衰 合并恶性心律失常合并出血具备任意一条，即为极高危：室（肌钙蛋白抽血完成时间：时分 ;获得报告时间：时分ng/ml ； 药物无法控制的顽固性心绞痛急实验室检查： Crmol/L ；D-dimer ：ug/L （mg/L）； BNP/NT-proBNPpg/ml危

4、及生命的室性心率失常诊血流动力学不稳或心源性休克内辅助检查：通知心超检查时间：时分；心超检查完成时间：时分；心肌梗死的机械并发症科通知 CT 检查时间：时分；增强 CT 检查开始时间：时分）严重心衰发/诊断： STEMI NSTEMIUA 主动脉夹层肺栓塞诊断时间：时分STEMI 再灌注措施：病非 ACS 胸痛 其它非心源性胸痛放弃诊治，病因不明急诊 PCI 溶栓 补救 PCI科室是否呼叫心内科会诊否 是呼叫时间：时分填写人员签名急诊仅造影择期 PCI二线会诊时间（包含远程会诊）：时分会诊医师签名转运 PCI 择期仅造影CABG无再灌注措施其它心心内诊断 ： STEMI NSTEMIUA 主动

5、脉夹层肺栓塞 非 ACS 胸痛NSTE-ACS 血运重建措施 ：内科其它非心源性胸痛放弃诊治，病因不明紧急 PCI紧急仅造影转运会决定介入手术时间 ：时分；启动导管室时间 ：时分24h内介入 72h 内介入诊开始知情同意时间：时分；签署知情同意书时间：时分早期仅造影择期介入院内溶栓筛查： 合适不合适 实施院内溶栓： 有 无保守治疗CABG 其它 实溶栓开始时间：时分；溶栓结束时间：时分； 溶栓后造影时间：时分 ；际介入时间：溶栓药物： 一代 二代 三代； 溶栓药物剂量： 半量 全量； 溶栓再通： 是 否月日时分急复测心电图时间：_时分肌钙蛋白复测结果：ng/ml ；双联抗血小板药物给药时间：诊

6、_时月日时分留复测肌钙蛋白抽血完成时间：时分复测肌钙蛋白报告时间：分阿司匹林mg，观Grace 危险分层：极高危高危 中危 低危mg/氯吡格雷mg/心替格瑞洛具备以下任意一条，即为极高危：药物治疗无法控制的顽固性心绞痛严重心衰24h 他汀治疗： 是 否；内病危及生命的室性心率失常血流动力学不稳定或心源性休克心肌梗死的机械并发症 受体阻滞剂使用：是否房诊断：STEMI NSTEMIUA主动脉夹层肺栓塞 非 ACS胸痛/CCU其它非心源性胸痛放弃诊治，病因不明填写人签名急诊 PCI 启动方式 ：绕行急诊 绕行 CCU 病房启动介入医生：导管室激活时间：_时分PCI 血管路径：桡动脉（左）桡动脉（右

7、）股动脉其他开始穿刺时间：时分造影开始时间：时分导丝通过时间：时分PCI 手术完成时间：时分罪犯血管狭窄程度：50% 50 - 69% 70 - 89% 90 - 99% 100%非罪犯血管狭窄50%：是否术前术后TIMITIMI级级导管室支架内血栓 是 否首次抗凝：普通肝素比伐芦定( 请再图中圈出分叉病变是否依诺肝素；剂量：) CTO；时间：时分植入支架个数：( 请再图中圈出个)腔内影像： IVUSOCT 其他无功能检测： FFR其他无IABP 植入：是否血栓抽吸：是否临时起搏器植入：是否术中并发症：无D2B时间：恶性心律失常分钟低血压 慢血流 / 无复流 血管夹层是否延误：是 否非干预血管急性闭塞血管穿孔填写人签名死亡其他转归：好转出院转至其它医院 转至其它科室死亡出院诊断： STEMI NSTEMI UA 主动脉夹层 肺栓塞 非 ACS 胸痛 其它非心源性胸痛确诊时间：月日出72h 内肌钙蛋白最高值BNPNT-proBNP最高值超声心动图 LVEF%（最低值）院合并症：无 心衰 休克 机械性并发症 感染 再发心梗血栓 卒中 TIA 出血呼吸衰竭 肾衰竭 死亡