疼痛及其药物治疗学习教案

1、会计学1疼痛疼痛(tngtng)及其药物治疗及其药物治疗第一页，共131页。第1页/共130页第二页，共131页。疼痛是一种令人不愉快的感觉和情绪上的感受，疼疼痛是一种令人不愉快的感觉和情绪上的感受，疼 痛经常是主观的。痛经常是主观的。伴随或有潜在的组织损伤。伴随或有潜在的组织损伤。每个人在生命的早期通过损伤学会表达疼痛的确切每个人在生命的早期通过损伤学会表达疼痛的确切 词汇。词汇。 1979 1979 国际国际(guj)(guj)疼痛协会疼痛协会 （IASPIASP）第2页/共130页第三页，共131页。 总疼痛总疼痛(tngtng)担忧家庭和资金担忧家庭和资金惧怕死亡惧怕死亡诊断延误诊断延

2、误寡言的医生寡言的医生治疗失败治疗失败不来探视的朋友们不来探视的朋友们第3页/共130页第四页，共131页。第4页/共130页第五页，共131页。p 保护机体p 疼痛使人感到危险，肢体出现逃避反射p 出汗，血压升高，心率加快，代谢增强(zngqing)p 调动防御机制，保护机体第5页/共130页第六页，共131页。5050病人因疼痛病人因疼痛(tngtng)(tngtng)而就诊而就诊第6页/共130页第七页，共131页。第7页/共130页第八页，共131页。第8页/共130页第九页，共131页。第9页/共130页第十页，共131页。第10页/共130页第十一页，共131页。第11页/共130

3、页第十二页，共131页。有害刺激有害刺激(cj)局部局部(jb)组织组织损伤损伤疼痛感受器疼痛感受器疼疼痛痛中中枢枢第12页/共130页第十三页，共131页。第13页/共130页第十四页，共131页。第14页/共130页第十五页，共131页。0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10无痛无痛 极痛极痛第15页/共130页第十六页，共131页。0 1 2 3 4 5 6Wong-BakerWong-Baker面部表情面部表情(bioqng)(bioqng)评估法评估法（The Modified WongBaker Faces ScaleThe Modified WongBaker Faces

4、Scale） 直观真实，没有文化背景的要求，直观真实，没有文化背景的要求，常用常用(chn yn)(chn yn)于小儿、及表达困难者，于小儿、及表达困难者， 第16页/共130页第十七页，共131页。n 药物是对症治疗(zhlio)，不能去除病因n 通常采用综合治疗方法：心理治疗、物理治通常采用综合治疗方法：心理治疗、物理治 疗与药物治疗相结合疗与药物治疗相结合 第17页/共130页第十八页，共131页。第18页/共130页第十九页，共131页。n 阿片类（麻醉阿片类（麻醉(mzu)(mzu)）镇痛药（）镇痛药（Narcotic Narcotic analgesic analgesic ）n

5、 辅助镇痛辅助镇痛(zhn tn)用药用药第19页/共130页第二十页，共131页。第20页/共130页第二十一页，共131页。 1952年保泰松应用(yngyng)于临床，国际上首次提出非甾 体抗炎药(NSAIDs)的概念 19711971年证实年证实NSAIDsNSAIDs的共同作用机制是通过抑制环的共同作用机制是通过抑制环 氧化酶氧化酶(COX),(COX),减少或阻断前列腺素的合成减少或阻断前列腺素的合成(PGs)(PGs)， 实现其抗炎作用实现其抗炎作用18981898年阿司匹林年阿司匹林问世第一个非甾体抗炎药非甾体抗炎药第21页/共130页第二十二页，共131页。水杨酸类阿司匹林乙

6、酸类吲哚美辛(消炎痛)双氯芬酸 (扶他林)乙酰苯胺类对乙酰氨基酚丙酸类布洛芬 (芬必得)、萘普生烷酮类(非酸性)萘丁美酮昔康类美洛西康、吡罗昔康昔布类塞来昔布、罗非昔布第22页/共130页第二十三页，共131页。第23页/共130页第二十四页，共131页。环氧合酶的生理环氧合酶的生理(shngl(shngl) )、病、病理功能理功能COX-1COX-1( (功能功能(gngnng)(gngnng)酶酶) )COX-2COX-2（诱导酶）（诱导酶）花生(hu shn)四烯酸抑制诱导生成多种诱导生成多种前列腺素前列腺素(PG)(PG)炎症反应炎症反应生理作用生理作用胃黏膜胃黏膜小肠小肠肾脏肾脏血小

7、板血小板NSAIDs第24页/共130页第二十五页，共131页。 血栓素血栓素 A2 前列环素前列环素 前列前列腺素腺素 E2 (血小板血小板) (胃肠粘膜胃肠粘膜(zhn m) (肾肾)抑抑 制制第25页/共130页第二十六页，共131页。第26页/共130页第二十七页，共131页。n 治疗剂量下，可使升高治疗剂量下，可使升高(shn o)的体温降的体温降低，对正低，对正 n 常体温不发挥作用常体温不发挥作用第27页/共130页第二十八页，共131页。第28页/共130页第二十九页，共131页。第29页/共130页第三十页，共131页。第30页/共130页第三十一页，共131页。第31页/共

8、130页第三十二页，共131页。第32页/共130页第三十三页，共131页。高龄、合用皮质激素、高龄、合用皮质激素、n联用多种联用多种NSAIDsNSAIDs第33页/共130页第三十四页，共131页。COX1COX1COX2正常的组织表达炎症刺激物诱导产生由其诱导产生的由其诱导产生的PGsPGs参与参与正常的生理活动，对维持正常的生理活动，对维持胃肠道及其他组织内环境胃肠道及其他组织内环境稳定具有重要作用。稳定具有重要作用。由其诱导产生的由其诱导产生的PGsPGs参与炎参与炎症反应，增强缓激肽的致症反应，增强缓激肽的致炎作用，增强炎症反应和炎作用，增强炎症反应和组织损伤。组织损伤。第34页/

9、共130页第三十五页，共131页。IC50 COX2 / IC50 COX1的比值的比值(bzh)NSAIDs对对COX的选择性的表述的选择性的表述(bio sh)方法方法第35页/共130页第三十六页，共131页。第36页/共130页第三十七页，共131页。类别类别代表药物代表药物ICIC50 50 COXCOX2 2 / / ICIC50 50 COXCOX1 1的比值的比值选择性选择性COX-1COX-1抑制剂抑制剂 阿司匹林阿司匹林173173非选择性非选择性COXCOX抑制剂抑制剂 吲哚美辛吲哚美辛6060布洛芬布洛芬1515选择性选择性COX-2COX-2抑制剂抑制剂 美洛昔康美洛

10、昔康0.10.10.010.01萘丁美酮萘丁美酮特异性特异性COX-2COX-2抑制剂抑制剂 塞来昔布塞来昔布0.010.010.0010.001罗非昔布罗非昔布第37页/共130页第三十八页，共131页。第38页/共130页第三十九页，共131页。2004.9(merck) 2004.9(merck) 罗非昔布从市场罗非昔布从市场(shchng)(shchng)撤出撤出第39页/共130页第四十页，共131页。第40页/共130页第四十一页，共131页。n 肾：急性肾衰、肾病(shn bn)综合征、急性间质性肾 n 炎、肾小球肾炎n n 第41页/共130页第四十二页，共131页。第42页/

11、共130页第四十三页，共131页。第43页/共130页第四十四页，共131页。 1. 掌握适应症，合理掌握适应症，合理(hl)应用应用第44页/共130页第四十五页，共131页。 消化道溃疡病消化道溃疡病 饮酒、吸烟饮酒、吸烟(x yn)、 使用皮质激素和华法令使用皮质激素和华法令 孕妇、儿童及年龄孕妇、儿童及年龄60 合并有心血管、肾、高血压、肝病等慢性疾病合并有心血管、肾、高血压、肝病等慢性疾病第45页/共130页第四十六页，共131页。第46页/共130页第四十七页，共131页。第47页/共130页第四十八页，共131页。第48页/共130页第四十九页，共131页。第49页/共130页第

12、五十页，共131页。 解热(ji r)镇痛：成人：300600mg.3次/日 或必要时 预防血栓和心肌梗塞：25250mg/次/日第50页/共130页第五十一页，共131页。 主要优点(yudin)：高度耐受性，低全身副作用， 与其他药物合用，不易发生不良反应 老人与儿童适用 (3岁以下慎用)第51页/共130页第五十二页，共131页。剂量：剂量：1.1.成人成人500mg500mg1000mg/1000mg/次次,3,34 4次次/ /天天 2. 2.推荐推荐2g/2g/日，最大剂量不超过日，最大剂量不超过4g/4g/日日 3. 3. 治疗发烧不超过治疗发烧不超过3 3天，止天，止痛不宜超过

13、痛不宜超过1010天天 4. 12 4. 12岁以下岁以下(yxi)(yxi)儿童服儿童服用此类药物时，应按照年龄用此类药物时，应按照年龄 或体重精确计算每次的服用剂量或体重精确计算每次的服用剂量 1015 1015毫克毫克/ /公斤公斤 ， 5慢性疼痛控释药物治疗慢性疼痛控释药物治疗表现：呼吸变深，变慢表现：呼吸变深，变慢高危高危(o wi)：低龄：低龄(新生儿新生儿)、肺部疾病、肺部疾病第71页/共130页第七十二页，共131页。徒手抢救最便捷方法强刺激唤醒患者或疼痛徒手抢救最便捷方法强刺激唤醒患者或疼痛(tngtng)刺激刺激第72页/共130页第七十三页，共131页。第73页/共130

14、页第七十四页，共131页。第74页/共130页第七十五页，共131页。第75页/共130页第七十六页，共131页。第76页/共130页第七十七页，共131页。 口服存在首过效应，生物利用度为3040。 皮下、肌肉和静脉注射吗啡(ma fi)无首过效应，生物利用度 接近100 静脉注射后10%透过血脑 屏障发挥中枢(zhngsh)镇痛作用。第77页/共130页第七十八页，共131页。 排泄(pixi)：肾排泄(pixi)，终末半衰期34h第78页/共130页第七十九页，共131页。第79页/共130页第八十页，共131页。第80页/共130页第八十一页，共131页。第81页/共130页第八十二页

15、，共131页。第82页/共130页第八十三页，共131页。第83页/共130页第八十四页，共131页。第84页/共130页第八十五页，共131页。第85页/共130页第八十六页，共131页。2.2.最初应用本品者最初应用本品者 10 10或或20mg/12hr20mg/12hr NRS 7 NRS 7 分分 剂量加剂量加5050100100 NRS 5 NRS 56 6分分 剂量加剂量加25255050 NRS4 NRS4分分 剂量加剂量加2525 NRS 4 NRS 4分分 且不良反应严重且不良反应严重(ynzhng)(ynzhng)，考，考虑减量虑减量1 1.原则上从低剂量开始，在原则上从

16、低剂量开始，在2472小时内滴定至较理想的剂量小时内滴定至较理想的剂量3.3.必要时，阿片类即释片备用必要时，阿片类即释片备用第86页/共130页第八十七页，共131页。5.必须完整必须完整(wnzhng)吞服、切勿嚼碎吞服、切勿嚼碎4. 正在正在(zhngzi)服用弱阿片类药物或服用弱阿片类药物或 已服过阿片类药已服过阿片类药物物服用服用30mg/12h开始，必要时可增加到开始，必要时可增加到60mg/12h若还需更高剂量时，则可根据具体情况增加若还需更高剂量时，则可根据具体情况增加25%25%50%50%第87页/共130页第八十八页，共131页。镇痛装置镇痛装置(zhungzh)：植入式

17、电子微量注射泵：植入式电子微量注射泵镇痛部位：镇痛部位： 静脉、肌肉、皮下、硬膜外、鞘内静脉、肌肉、皮下、硬膜外、鞘内注射针置于镇痛部位注射针置于镇痛部位患者通过按钮激活自控镇痛控制器患者通过按钮激活自控镇痛控制器自控镇痛自控镇痛镇痛流程镇痛流程第88页/共130页第八十九页，共131页。PCA (patient-Controlled Analgesia)自控自控(z kn)镇痛技术镇痛技术第89页/共130页第九十页，共131页。药物药物非胃肠给药非胃肠给药口服口服等效剂量等效剂量吗啡吗啡10mg30mg非胃肠道：口服非胃肠道：口服1：3可待因可待因130mg200mg 非胃肠道：口服非胃肠

18、道：口服1：1.2 吗啡吗啡(口服口服)：可待因：可待因(口服口服)1:6.5羟考酮羟考酮6mg10mg吗啡吗啡(口服口服)：羟考酮：羟考酮(口服口服)1:0.5芬太尼芬太尼透皮贴透皮贴剂剂25ug/h(透皮吸收透皮吸收)?ug/h,q72h剂量剂量1/2口服吗啡口服吗啡mg/dmg/d剂量剂量第90页/共130页第九十一页，共131页。第91页/共130页第九十二页，共131页。第92页/共130页第九十三页，共131页。和癌痛的治疗。和癌痛的治疗。第93页/共130页第九十四页，共131页。 注射剂：麻醉前、中、后的镇痛 缓释制剂：癌症止痛 其他(qt)止痛药无法有效控制的慢性疼痛第94页

19、/共130页第九十五页，共131页。第95页/共130页第九十六页，共131页。 1960 1960年合成，镇痛作用年合成，镇痛作用(zuyng)(zuyng)为吗啡的为吗啡的100100倍倍副作用与吗啡类似副作用与吗啡类似(li s)：呼吸抑制、肌僵直等：呼吸抑制、肌僵直等第96页/共130页第九十七页，共131页。芬太尼口颊含片芬太尼口颊含片芬太尼口腔(kuqing)黏膜贴片芬太尼透皮贴剂芬太尼透皮贴剂第97页/共130页第九十八页，共131页。第98页/共130页第九十九页，共131页。每每1h药物药物(yow)的释放量的释放量用药面积用药面积(min j)与药物释放量和血药浓度成正比与

20、药物释放量和血药浓度成正比第99页/共130页第一百页，共131页。药效稳定，无封顶效应，不易发药效稳定，无封顶效应，不易发生中毒。生中毒。第100页/共130页第一百零一页，共131页。 对已使用阿片类药物者，应按下述过程将对已使用阿片类药物者，应按下述过程将 口服和肠外给药转变成应用多瑞吉口服和肠外给药转变成应用多瑞吉 1. 1. 计算以前计算以前24h24h止痛药的用量止痛药的用量 2. 2. 将上述需要量转化将上述需要量转化(zhunhu)(zhunhu)为等效的口为等效的口服吗啡剂量服吗啡剂量 3. 24h 3. 24h口服吗啡剂量转化口服吗啡剂量转化(zhunhu)(zhunhu)

21、为多瑞吉为多瑞吉的剂量的剂量第101页/共130页第一百零二页，共131页。例：口服例：口服(kuf)(kuf)吗啡吗啡100mg/d 100mg/d 100mg/2100mg/250 mg50 mg 相当于相当于50ug50ug芬太尼透皮贴剂每小时释放量芬太尼透皮贴剂每小时释放量第102页/共130页第一百零三页，共131页。不超过不超过48h。第103页/共130页第一百零四页，共131页。第104页/共130页第一百零五页，共131页。慢性肺疾病慢性肺疾病(jbng)患者患者脑外伤及颅内高压脑外伤及颅内高压(goy)者者心脏疾病患者心脏疾病患者肝、肾功能损害者肝、肾功能损害者发热或体外受

22、热者发热或体外受热者特殊人群特殊人群(老人、儿童老人、儿童)第105页/共130页第一百零六页，共131页。第106页/共130页第一百零七页，共131页。第107页/共130页第一百零八页，共131页。适用适用(shyng)于：中、重度疼痛于：中、重度疼痛(手术、创伤手术、创伤)第108页/共130页第一百零九页，共131页。第109页/共130页第一百一十页，共131页。给药方式：口服、直肠、静脉或给药方式：口服、直肠、静脉或肌肉肌肉第110页/共130页第一百一十一页，共131页。第111页/共130页第一百一十二页，共131页。第112页/共130页第一百一十三页，共131页。第113

23、页/共130页第一百一十四页，共131页。类别类别药名药名常用剂量常用剂量mg/d临床应用临床应用临床主要不临床主要不良反应良反应糖皮质激糖皮质激素素地塞米松地塞米松24g/d改善食欲和改善食欲和心情心情体重增加、体重增加、胃溃疡、高胃溃疡、高血压、水肿、血压、水肿、兴奋兴奋抗惊厥药抗惊厥药 卡马西平卡马西平300600mg/d神经损伤撕神经损伤撕裂痛、放电裂痛、放电样痛、烧灼样痛、烧灼痛。痛。头昏、困倦、头昏、困倦、复视、平衡复视、平衡障碍，肝损障碍，肝损害皮疹害皮疹抗抑郁药抗抑郁药 氟西汀氟西汀多虑平多虑平2040mg/qd增强阿片类增强阿片类效果，改善效果，改善心情心情不安、失眠不安、失

24、眠少见少见2 2肾上肾上腺素受体腺素受体激动剂激动剂可乐定可乐定100300ug抗交感活性抗交感活性第114页/共130页第一百一十五页，共131页。第115页/共130页第一百一十六页，共131页。非阿片类药物辅助(fzh)镇痛药物弱阿片类药物弱阿片类药物(yow)(yow)非阿片类镇痛药非阿片类镇痛药辅助镇痛药物辅助镇痛药物(yow)(yow)强阿片类药物强阿片类药物非阿片类镇痛药非阿片类镇痛药辅助镇痛药物辅助镇痛药物疼痛消失疼痛消失轻度轻度中度中度重度重度第116页/共130页第一百一十七页，共131页。第117页/共130页第一百一十八页，共131页。阶阶吲哚美辛吲哚美辛对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚阶阶可待因可待因双氢可待因双氢可待因氨酚待因：对乙酰氨基酚磷酸可待因氨酚待因：对乙酰氨基酚磷酸可待因曲马多：曲马多：非阿片类非阿片类氨酚曲马多氨酚曲马多阶阶吗啡吗啡(注射剂、控释制剂注射剂、控释制剂) 美施康定美施康定羟考酮及其控释制剂羟考酮及其控释制剂 奥施康定奥施康定