神经病学—中枢神经系统细菌感染

1、细菌感染 化脓性脑膜炎 结核性脑膜炎 化脓性脑膜炎（Purulent Meningitis) 中枢神经系统化脓性细菌的感染性疾病。简称中枢神经系统化脓性细菌的感染性疾病。简称“化脑化脑” (Purulent Meningitis)(Purulent Meningitis) 定位：定位：以软脑膜、软脊膜蛛网膜及脑脊液为主。以软脑膜、软脊膜蛛网膜及脑脊液为主。 定性：定性：细菌性、感染性疾病。细菌性、感染性疾病。发生率发生率：婴幼儿居多：婴幼儿居多 岁内占岁内占90%90%以上以上 概念客观条件基本病因致病菌 入侵途径化脑病因&发病机制脑膜炎双球菌脑膜炎双球菌 * *流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 肺炎

2、链球菌肺炎链球菌 ( (* *流脑流脑) ) 其它：其它： 肠道肠道GG杆菌杆菌( (大肠杆菌大肠杆菌) ) 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 B B组组溶血性链球菌溶血性链球菌 占化脑2/3病因我国我国欧美欧美肺炎链球菌肺炎链球菌第一位第一位第二位第二位流感嗜血杆流感嗜血杆菌菌第二位第二位第一位第一位病因 年龄和病原菌年龄和病原菌 G G杆菌杆菌，金葡菌，金葡菌，溶血性链球菌多见溶血性链球菌多见. .新生儿期尤以新生儿期尤以大肠杆菌大肠杆菌第一位。第一位。 流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌，肺炎链球菌为主，肺炎链球菌为主，3 3岁后金葡菌有增多岁后金葡菌有增多 脑膜炎双球菌，肺炎链球菌为主脑膜炎双球菌，

3、肺炎链球菌为主 2月2月儿童期12岁病因 季节和病原菌季节和病原菌： 肺炎链球菌：肺炎链球菌：一年四季均有，冬春为多冬春为多 流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 脑膜炎双球菌脑膜炎双球菌春秋多见病因客观条件基本病因致病菌 入侵途径化脑病因&发病机制 皮肤窦道 脑脊膜膨出 客观条件：机体防御能力低下年龄越小,抵抗力越低下.1:未建立免疫记忆反应.2:免疫器官3:免疫细胞4:免疫分子完善程度病因皮肤解剖异常病因客观条件基本病因致病菌 入侵途径化脑病因&发病机制CNSCNS感染途径感染途径血行感染血行感染邻近病灶直接感染邻近病灶直接感染通过外伤致血通过外伤致血- -脑脊液屏障脑脊液屏障损伤部位侵入损伤部位侵入

4、医源性医源性经先天畸形部位直接感染脑膜经先天畸形部位直接感染脑膜颅内感染灶破裂或蔓延颅内感染灶破裂或蔓延主要中耳炎.乳窦炎等扩散波及与颅脑有直接通道脑脓肿等病因体内感染灶入侵门户：多数呼吸道 新生儿皮肤粘膜、胃肠道粘膜血液菌血症 脑膜室脉丛 脑膜 脑脊液 蛛网膜下腔血脑屏障血行感染CNS感染途径病因脑毛细血管壁与神经胶质细胞形成的血浆与脑细胞之间的屏障和由脉络丛形成的血浆和脑脊液之间的屏障客观条件基本病因致病菌 入侵途径化脑病因&发病机制病理变化 细菌感染脑组织表面为主，不同程度炎症反应脑膜：软脑膜、蛛网膜脑脊液:表层脑组织多种炎症相多种炎症相关细胞因子关细胞因子细菌毒素细菌毒素普遍的软脑膜、

5、蛛网膜、及表层脑组织为主：普遍的软脑膜、蛛网膜、及表层脑组织为主： （1 1）大量中性粒细粒浸润。）大量中性粒细粒浸润。 （2 2）脑膜血管广泛充血）脑膜血管广泛充血 血管炎血管炎 血栓形成血栓形成 血管壁坏死，破裂出血。血管壁坏死，破裂出血。 （3 3）纤维蛋白渗出。）纤维蛋白渗出。 （4 4）弥浸牲血管源性、细胞毒性脑水肿。）弥浸牲血管源性、细胞毒性脑水肿。脑脊液：炎性，混浊、甚至脓块脑脊液：炎性，混浊、甚至脓块 *充满于蛛网膜下腔，脑桥前面、第四脑室底、桥脑与小脑间尤甚。病理变化 硬脑膜下积液硬脑膜下积液 脑室膜炎脑室膜炎 脑积水脑积水 脑性低钠血症脑性低钠血症在基本病理变化基础上较常见

6、到中毒性脑病颅内高压中毒性脑病脑膜脑炎各种神经功能障碍病理变化 其次可见其次可见急性起病发热、寒颤、上呼吸道感染脑膜刺激症，但新生儿、老年人、昏迷患者脑膜刺激征常不明显颅内压增高局灶性症状：累及皮层，癫痫、单瘫出血性皮疹：脑膜炎双球菌临床表现 硬膜下积液硬膜下积液 80%80%的发病率，的发病率，303060%60%有症状。有症状。 小于小于1 1岁多见，超过岁多见，超过1818个月少见。个月少见。 以肺炎链球菌、流感杆菌性化脑多见。以肺炎链球菌、流感杆菌性化脑多见。脑室管膜炎脑室管膜炎脑积水脑积水脑性低钠血症脑性低钠血症 炎症累及下丘脑垂体后叶炎症累及下丘脑垂体后叶（30%30%） 抗利尿激

7、素（抗利尿激素（SIADHSIADH）不适当分泌）不适当分泌 临床表现-并发症 外周血：外周血：血常规、血培养血常规、血培养咽试子：咽试子：细菌培养、皮肤瘀斑涂片细菌培养、皮肤瘀斑涂片 CSFCSF：影像学检查：影像学检查：CTCT、MRMR *辅助检查 CSF检查对化脑诊断最具价值 (有发热、并有一些神经系統异常表现者宜早行CSF检查，且必要时及时复查。)颅内压增高时,腰穿谨慎*脑脊液实验室检查 1 1、常规：、常规： 压力：升压力：升高高 外观：外观：混浊混浊 细胞：数百以上，以细胞：数百以上，以中性中性为主为主2 2、生化：、生化： 葡萄糖：葡萄糖：明显降低明显降低 蛋白：蛋白：明显升高

8、明显升高 氯化物：改变不明显，可略低氯化物：改变不明显，可略低3 3、细菌学：、细菌学：涂片涂片：简单、快、阳性率高：简单、快、阳性率高 培养：指导治疗培养：指导治疗实验室检查 脑脊液1 1、外周血常规、细菌培养、外周血常规、细菌培养2 2、咽试子培养，皮肤瘀斑涂片（、咽试子培养，皮肤瘀斑涂片（50%50%阳性率）阳性率）3 3、影像学：、影像学：CTCT、MRMR强化强化 急性期非必需，疑有并发症时，应用。急性期非必需，疑有并发症时，应用。其它实验室检查 诊断临床表现CSF典型改变 其他辅助检查化脓的诊断细菌种类的明确并发症的诊断 诊断急性起病、高热、头痛、呕吐、抽搐、意识障碍急性起病、高热

9、、头痛、呕吐、抽搐、意识障碍脑膜刺激征脑膜刺激征腰穿颅内压增高、中性粒为主的白细胞增高、糖低、腰穿颅内压增高、中性粒为主的白细胞增高、糖低、乳酸高乳酸高血培养、脑脊液培养血培养、脑脊液培养MRIMRI强化可见软脑膜及蛛网膜线性或条索样强化强化可见软脑膜及蛛网膜线性或条索样强化确诊临床病原学 各种其他脑膜炎各种其他脑膜炎 （尤其（尤其不规则治疗的化脑）不规则治疗的化脑） 结核性脑膜炎结核性脑膜炎 病毒性脑膜炎病毒性脑膜炎 真菌性脑膜炎真菌性脑膜炎 腰穿、病原学腰穿、病原学 鉴别诊断 一、抗生素治疗（病因治疗）二：并发症治疗 三：肾上腺皮质激素的应用四、全身治疗治疗 一、抗生素治疗（病因治疗）（一

10、）用药原则1、及早、足量、疗程足2、静脉用药3、选择细菌敏感的抗生素4、选择易透过血脑屏障的抗生素5、有主张两联用药6、参考年龄因素根据药敏试验要求CSF中抗生素浓度抑菌浓度50倍以上治疗 一、抗生素治疗（病因治疗）1、病原菌未明确时：为初始治疗。 选用对常见致病菌均有效的抗生素第三代头孢菌素，头孢曲松4g，q12h或碳青霉烯类美罗培南2、病原菌明确后：根据原治疗效果、药敏试验等应用）治疗有效：（三天左右体温下降、症状缓解、CSF细菌阴性、细胞明显下降、生化好转。）治疗 一、抗生素治疗（病因治疗）（1）肺炎链球菌：青霉素、第三代头孢菌素（2）流感嗜血杆菌：第三代头孢菌素、氨苄青 霉素、氯霉素（

11、3）脑膜炎双球菌：青霉素、第三代头孢菌素（4）大肠杆菌：第三代头孢菌素（5）金葡菌：乙氧荼青霉素、万古霉素、利福平治疗 一、抗生素治疗（病因治疗）治疗 一、抗生素治疗（病因治疗）停药指征。症状消失，热退1周以上，CSF正常肺炎链球菌：1014天流感嗜血杆菌：1014天脑膜炎球菌：7天金葡菌21天G 杆菌：21天 常规应用：地塞米松常规应用：地塞米松（0.6mg/kg.d0.6mg/kg.d）2 23 3天天1 1、抑制多种炎症因子的产生、抑制多种炎症因子的产生 （抗生素（抗生素应用应用，细菌大量杀死、内毒素释放，促进细胞因子，细菌大量杀死、内毒素释放，促进细胞因子介素的炎症反应）介素的炎症反应

12、） 降低血管通透性降低血管通透性减轻脑水肿、颅内减轻脑水肿、颅内 高压。高压。2 2、抑制颅内炎症粘连、抑制颅内炎症粘连3 3、全身中毒症状的控制。、全身中毒症状的控制。治疗二、肾上腺皮质激素的应用（一）生命征（一）生命征（T.P.R.BPT.P.R.BP），意识水平、瞳），意识水平、瞳 孔情况监测孔情况监测（二）内环境（水、电解质、酸碱平衡）（二）内环境（水、电解质、酸碱平衡） 的维持。的维持。（三）（三）颅内高压的及时处理，脑疝的预防颅内高压的及时处理，脑疝的预防（四）惊厥的处理（四）惊厥的处理（五）感染相关：中毒、休克、（五）感染相关：中毒、休克、DICDIC治疗预后死亡率高死亡率高(

13、(1515%)%)后遗症多后遗症多( (幸存者幸存者1/31/3) ) 1岁婴儿，病前生长发育正常。2月前因发热伴反复惊厥在被当地医院确诊为化脓性脑膜炎，CSF培养肺炎球菌，经抗生素治疗1周热退停药，精神恢复，牵手走出院。近半月来，时有呕吐，精神不振，食欲减退一半，不愿再站立。体检头围48cm，前囟隆起，颅缝裂开，双Babinski征阳性。头颅MRI显示侧脑室，第三、四脑室扩大。1、患儿当前最主要的诊断是什么？2、造成本例侧脑室扩大的主要原因是什么？病例 结核性脑膜炎结核分枝杆菌经血传播软脑膜蛛网膜下腔脊髓膜TBM最常见的神经系统结核病病因r单核细胞渗出-颅底脑膜r结核结节-脑膜&脑表面r脑室

14、扩张-脑积水r渗出或肉芽肿-室管膜病理n急性头痛患者必须检查脑膜刺激征, 是快速诊断脑膜炎的重要临床体征n疑诊脑膜炎时应立即进行腰穿检查, 而不是影像学检查临床表现要点提示急性亚急性慢性病程, 可缺乏结核接触史结核菌素毒血症发热、盗汗、食欲减退、无力、萎靡颅内压增高头痛、恶心、呕吐、视神经盘水肿脑膜刺激征脑神经受损：一侧或单侧，支配眼球运动神经、面脑实质损害结核性闭塞性动脉炎临床表现临床表现老年人症状不典型头痛呕吐较轻, 颅内压增高症状不明显约半数患者CSF改变不典型易合并结核性动脉内膜炎&脑梗死 活动性或陈旧性结核感染证据:皮肤结核菌素胸部X线平片CSF: 压力外观微黄, 静置后可有薄膜形成

15、细胞数显著增多常为50500106/L蛋白, 糖&氯化物 抗酸涂片结核分枝杆菌培养PCRCT: 基底池&皮层脑膜对比增强脑积水辅助检查CT增强结核性脑膜炎伴结核瘤辅助检查结核病史结触史出现头痛呕吐&脑膜刺激征CSF淋巴细胞, 糖含量CSF抗酸涂片结核分枝杆菌培养PCR 诊断&鉴别诊断1. 诊断其他类型脑膜炎隐球菌脑膜炎病毒性脑膜炎化脓性脑膜炎脑膜病变脑膜癌病肥厚性硬脑膜炎合并脑结核瘤者与脑肿瘤鉴别 诊断&鉴别诊断2. 鉴别诊断n患者临床症状体征&实验室检查高度提示 本病nCSF抗酸涂片()亦应立即抗痨治疗治疗原则: 早期给药合理选药联合用药系统治疗1. 抗痨治疗异烟肼(isoniazidum, INH)利福平(rifampicinum, RFP)吡嗪酰胺(pyrazinamidum, PZA)乙胺丁醇(ethambutolum, EMB) 视神经毒性-儿童尽量不用链霉素(streptomycin, SM) 听神经毒性-儿童孕妇尽量不用治疗1. 抗痨治疗表表9-1 主要的一线抗结核药物主要的一线抗结核药物药物成人日常用量儿童日用量用药途径用药时间异烟肼600mg, q. d1020mg/kg静脉及口服12年利福平450600mg, q.d1020mg/kg口服612月吡嗪酰胺500mg, t. i. d