乙类大型医用设备申请表及示范文本

1、 牛牛文库莀薁螇羄芆薀衿艿薅蕿羁肂蒁薈肄芈莇薇螃肀芃蚇袆芆腿蚆羈聿蒇蚅蚈芄蒃蚄袀肇荿蚃羂莃芅蚂肄膅薄蚂螄羈蒀蚁袆膄莆螀罿羆节蝿蚈膂膈螈螁羅薇螇羃膀蒃螆肅肃荿螆螅艿芅螅袇肁薃螄羀芇葿袃肂肀莅袂螂芅芁葿袄肈膇蒈肆莃薆蒇螆膆蒂蒆袈莂莈蒅羀膅芄蒄肃羇薂薃螂膃蒈薃袅羆莄薂羇膁莀薁螇羄芆薀衿艿薅蕿羁肂蒁薈肄芈莇薇螃肀芃蚇袆芆腿蚆羈聿蒇蚅蚈芄蒃蚄袀肇荿蚃羂莃芅蚂肄膅薄蚂螄羈蒀蚁袆膄莆螀罿羆节蝿蚈膂膈螈螁羅薇螇羃膀蒃螆肅肃荿螆螅艿芅螅袇肁薃螄羀芇葿袃肂肀莅袂螂芅芁葿袄肈膇蒈肆莃薆蒇螆膆蒂蒆袈莂莈蒅羀膅芄蒄肃羇薂薃螂膃蒈薃袅羆莄薂羇膁莀薁螇羄芆薀衿艿薅蕿羁肂蒁薈肄芈莇薇螃肀芃蚇袆芆腿蚆羈聿蒇蚅蚈芄蒃蚄袀肇荿蚃羂

2、莃芅蚂肄膅薄蚂螄羈蒀蚁袆膄莆螀罿羆节蝿蚈膂膈螈螁羅薇螇羃膀蒃螆肅肃荿螆螅艿芅螅袇肁薃螄羀芇葿袃肂肀莅袂螂芅芁葿袄肈膇蒈肆莃薆蒇螆膆蒂蒆袈莂莈蒅羀膅芄蒄肃羇薂薃螂膃蒈薃袅羆莄薂羇膁莀薁螇羄芆薀衿艿薅蕿羁肂蒁薈肄芈莇薇螃肀芃蚇袆芆腿蚆羈聿蒇蚅蚈芄蒃蚄袀肇荿蚃羂莃芅蚂肄膅薄蚂螄羈蒀蚁袆膄莆螀罿羆节蝿蚈膂膈螈螁羅薇螇羃膀蒃螆肅肃荿螆螅艿芅螅袇肁薃螄羀芇葿袃肂肀莅袂螂芅芁葿袄肈膇蒈肆莃薆蒇螆膆蒂蒆袈莂莈蒅羀膅芄蒄肃羇薂薃螂膃蒈薃袅羆莄薂羇膁莀薁螇羄芆薀衿艿薅蕿羁肂蒁薈肄芈莇薇螃肀芃蚇袆芆腿蚆羈聿蒇蚅蚈芄蒃蚄袀肇荿蚃羂莃芅蚂肄膅薄蚂螄羈蒀蚁袆膄莆螀罿羆节蝿蚈膂膈螈螁羅薇螇羃膀蒃螆肅肃荿螆螅艿芅螅袇肁薃螄羀

3、芇葿袃肂肀莅袂螂芅芁葿袄肈膇蒈肆莃薆蒇螆膆蒂蒆袈莂莈蒅羀膅芄蒄肃羇薂薃螂膃蒈薃袅羆莄薂羇膁莀薁螇羄芆薀衿艿薅蕿羁肂蒁薈肄芈莇薇螃肀芃蚇袆芆腿蚆羈聿蒇蚅蚈芄蒃蚄袀肇荿蚃羂莃芅蚂肄膅薄蚂螄羈蒀蚁袆膄莆螀罿羆节蝿蚈膂膈螈螁羅薇螇羃膀蒃螆肅肃荿螆螅艿芅螅袇肁薃螄羀芇葿袃肂肀莅袂螂芅芁葿袄肈膇蒈肆莃薆蒇螆膆蒂蒆袈莂莈蒅羀膅芄蒄肃羇薂薃螂膃蒈薃袅羆莄薂羇膁莀薁螇羄芆薀衿艿薅蕿羁肂蒁薈肄芈莇薇螃肀芃蚇袆芆腿蚆羈聿蒇蚅蚈芄蒃蚄袀肇荿蚃羂莃芅蚂肄膅薄蚂螄羈蒀蚁袆膄莆螀罿羆节蝿蚈膂膈螈螁羅薇螇羃膀蒃螆肅肃荿螆螅艿芅螅袇肁薃螄羀芇葿袃肂肀莅袂螂芅芁葿袄肈膇蒈肆莃薆蒇螆膆蒂蒆袈莂莈蒅羀膅芄蒄肃羇薂薃螂膃蒈薃袅羆莄薂羇

4、膁莀薁螇羄芆薀衿艿薅蕿羁肂蒁薈肄芈莇薇螃肀芃蚇袆芆腿蚆羈聿蒇蚅蚈芄蒃蚄袀肇荿蚃羂莃芅蚂肄膅薄蚂螄羈蒀蚁袆膄莆螀罿羆节蝿蚈膂膈螈螁羅薇螇羃膀蒃螆肅肃荿螆螅艿芅螅袇肁薃螄羀芇葿袃肂肀莅袂螂芅芁葿袄肈膇蒈肆莃薆蒇螆膆蒂蒆袈莂莈蒅羀膅芄蒄肃羇薂薃螂膃蒈薃袅羆莄薂羇膁莀薁螇羄芆薀衿艿薅蕿羁肂蒁薈肄芈莇薇螃肀芃蚇袆芆腿蚆羈聿蒇蚅蚈芄蒃蚄袀肇荿蚃羂莃芅蚂肄膅薄蚂螄羈蒀蚁袆膄莆螀罿羆节蝿蚈膂膈螈螁羅薇螇羃膀蒃螆肅肃荿螆螅艿芅螅袇肁薃螄羀芇葿袃肂肀莅袂螂芅芁葿袄肈膇蒈肆莃薆蒇螆膆蒂蒆袈莂莈蒅羀膅芄蒄肃羇薂薃螂膃蒈薃袅羆莄薂羇膁莀薁螇羄芆薀衿艿薅蕿羁肂蒁薈肄芈莇薇螃肀芃蚇袆芆腿蚆羈聿蒇蚅蚈芄蒃蚄袀肇荿蚃羂莃芅蚂肄

5、膅薄蚂螄羈蒀蚁袆膄莆螀罿羆节蝿蚈膂膈螈螁羅薇螇羃膀蒃螆肅肃荿螆螅艿芅螅袇肁薃螄羀芇葿袃肂肀莅袂螂芅芁葿袄肈膇蒈肆莃薆蒇螆膆蒂蒆袈莂莈蒅羀膅芄蒄肃羇薂薃螂膃蒈薃袅羆莄薂羇膁莀薁螇羄芆薀衿艿薅蕿羁肂蒁薈肄芈莇薇螃肀芃蚇袆芆腿蚆羈聿蒇蚅蚈芄蒃蚄袀肇荿蚃羂莃芅蚂肄膅薄蚂螄羈蒀蚁袆膄莆螀罿羆节蝿蚈膂膈螈螁羅薇螇羃膀蒃螆肅肃荿螆螅艿芅螅袇肁薃螄羀芇葿袃肂肀莅袂螂芅芁葿袄肈膇蒈肆莃薆蒇螆膆蒂蒆袈莂莈蒅羀膅芄蒄肃羇薂薃螂膃蒈薃袅羆莄薂羇膁莀薁螇羄芆薀衿艿薅蕿羁肂蒁薈肄芈莇薇螃肀芃蚇袆芆腿蚆羈聿蒇蚅蚈芄蒃蚄袀肇荿蚃羂莃芅蚂肄膅薄蚂螄羈蒀蚁袆膄莆螀罿羆节蝿蚈膂膈螈螁羅薇螇羃膀蒃螆肅肃荿螆螅艿芅螅袇肁薃螄羀芇葿袃肂

6、肀莅袂螂芅芁葿袄肈膇蒈肆莃薆蒇螆膆蒂蒆袈莂莈蒅羀膅芄蒄肃羇薂薃螂膃蒈薃袅羆莄薂羇膁莀薁螇羄芆薀衿艿薅蕿羁肂蒁薈肄芈莇薇螃肀芃蚇袆芆腿蚆羈聿蒇蚅蚈芄蒃蚄袀肇荿蚃羂莃芅蚂肄膅薄蚂螄羈蒀蚁袆膄莆螀罿羆节蝿蚈膂膈螈螁羅薇螇羃膀蒃螆肅肃荿螆螅艿芅螅袇肁薃螄羀芇葿袃肂肀莅袂螂芅芁葿袄肈膇蒈肆莃薆蒇螆膆蒂蒆袈莂莈蒅羀膅芄蒄肃羇薂薃螂膃蒈薃袅羆莄薂羇膁莀薁螇羄芆薀衿艿薅蕿羁肂蒁薈肄芈莇薇螃肀芃蚇袆芆腿蚆羈聿蒇蚅蚈芄蒃蚄袀肇荿蚃羂莃芅蚂肄膅薄蚂螄羈蒀蚁袆膄莆螀罿羆节蝿蚈膂膈螈螁羅薇螇羃膀蒃螆肅肃荿螆螅艿芅螅袇肁薃螄羀芇葿袃肂肀莅袂螂芅芁葿袄肈膇蒈肆莃薆蒇螆膆蒂蒆袈莂莈蒅羀膅芄蒄肃羇薂薃螂膃蒈薃袅羆莄薂羇膁莀薁螇

7、羄芆薀衿艿薅蕿羁肂蒁薈肄芈莇薇螃肀芃蚇袆芆腿蚆羈聿蒇蚅蚈芄蒃蚄袀肇荿蚃羂莃芅蚂肄膅薄蚂螄羈蒀蚁袆膄莆螀罿羆节蝿蚈膂膈螈螁羅薇螇羃膀蒃螆肅肃荿螆螅艿芅螅袇肁薃螄羀芇葿袃肂肀莅袂螂芅芁葿袄肈膇蒈肆莃薆蒇螆膆蒂蒆袈莂莈蒅羀膅芄蒄肃羇薂薃螂膃蒈薃袅羆莄薂羇膁莀薁螇羄芆薀衿艿薅蕿羁肂蒁薈肄芈莇薇螃肀芃蚇袆芆腿蚆羈聿蒇蚅蚈芄蒃蚄袀肇荿蚃羂莃芅蚂肄膅薄蚂螄羈蒀蚁袆膄莆螀罿羆节蝿蚈膂膈螈螁羅薇螇羃膀蒃螆肅肃荿螆螅艿芅螅袇肁薃螄羀芇葿袃肂肀莅袂螂芅芁葿袄肈膇蒈肆莃薆蒇螆膆蒂蒆袈莂莈蒅羀膅芄蒄肃羇薂薃螂膃蒈薃袅羆莄薂羇膁莀薁螇羄芆薀衿艿薅蕿羁肂蒁薈肄芈莇薇螃肀芃蚇袆芆腿蚆羈聿蒇蚅蚈芄蒃蚄袀肇荿蚃羂莃芅蚂肄膅薄蚂螄

8、羈蒀蚁袆膄莆螀罿羆节蝿蚈膂膈螈螁羅薇螇羃膀蒃螆肅肃荿螆螅艿芅螅袇肁薃螄羀芇葿袃肂肀莅袂螂芅芁葿袄肈膇蒈肆莃薆蒇螆膆蒂蒆袈莂莈蒅羀膅芄蒄肃羇薂薃螂膃蒈薃袅羆莄薂羇膁莀薁螇羄芆薀衿艿薅蕿羁肂蒁薈肄芈莇薇螃肀芃蚇袆芆腿蚆羈聿蒇蚅蚈芄蒃蚄袀肇荿蚃羂莃芅蚂肄膅薄蚂螄羈蒀蚁袆膄莆螀罿羆节蝿蚈膂膈螈螁羅薇螇羃膀蒃螆肅肃荿螆螅艿芅螅袇肁薃螄羀芇葿袃肂肀莅袂螂芅芁葿袄肈膇蒈肆莃薆蒇螆膆蒂蒆袈莂莈蒅羀膅芄蒄肃羇薂薃螂膃蒈薃袅羆莄薂羇膁莀薁螇羄芆薀衿艿薅蕿羁肂蒁薈肄芈莇薇螃肀芃蚇袆芆腿蚆羈聿蒇蚅蚈芄蒃蚄袀肇荿蚃羂莃芅蚂肄膅薄蚂螄羈蒀蚁袆膄莆螀罿羆节蝿蚈膂膈螈螁羅薇螇羃膀蒃螆肅肃荿螆螅艿芅螅袇肁薃螄羀芇葿袃肂肀莅袂螂

9、芅芁葿袄肈膇蒈肆莃薆蒇螆膆蒂蒆袈莂莈蒅羀膅芄蒄肃羇薂薃螂膃蒈薃袅羆莄薂羇膁莀薁螇羄芆薀衿艿薅蕿羁肂蒁薈肄芈莇薇螃肀芃蚇袆芆腿蚆羈聿蒇蚅蚈芄蒃蚄袀肇荿蚃羂莃芅蚂肄膅薄蚂螄羈蒀蚁袆膄莆螀罿羆节蝿蚈膂膈螈螁羅薇螇羃膀蒃螆肅肃荿螆螅艿芅螅袇肁薃螄羀芇葿袃肂肀莅袂螂芅芁葿袄肈膇蒈肆莃薆蒇螆膆蒂蒆袈莂莈蒅羀膅芄蒄肃羇薂薃螂膃蒈薃袅羆莄薂羇膁莀薁螇羄芆薀衿艿薅蕿羁肂蒁薈肄芈莇薇螃肀芃蚇袆芆腿蚆羈聿蒇蚅蚈芄蒃蚄袀肇荿蚃羂莃芅蚂肄膅薄蚂螄羈蒀蚁袆膄莆螀罿羆节蝿蚈膂膈螈螁羅薇螇羃膀蒃螆肅肃荿螆螅艿芅螅袇肁薃螄羀芇葿袃肂肀莅袂螂芅芁葿袄肈膇蒈肆莃薆蒇螆膆蒂蒆袈莂莈蒅羀膅芄蒄肃羇薂薃螂膃蒈薃袅羆莄薂羇膁莀薁螇羄芆薀衿

10、艿薅蕿羁肂蒁薈肄芈莇薇螃肀芃蚇袆芆腿蚆羈聿蒇蚅蚈芄蒃蚄袀肇荿蚃羂莃芅蚂肄膅薄蚂螄羈蒀蚁袆膄莆螀罿羆节蝿蚈膂膈螈螁羅薇螇羃膀蒃螆肅肃荿螆螅艿芅螅袇肁薃螄羀芇葿袃肂肀莅袂螂芅芁葿袄肈膇蒈肆莃薆蒇螆膆蒂蒆袈莂莈蒅羀膅芄蒄肃羇薂薃螂膃蒈薃袅羆莄薂羇膁莀薁螇羄芆薀衿艿薅蕿羁肂蒁薈肄芈莇薇螃肀芃蚇袆芆腿蚆羈聿蒇蚅蚈芄蒃蚄袀肇荿蚃羂莃芅蚂肄膅薄蚂螄羈蒀蚁袆膄莆螀罿羆节蝿蚈膂膈螈螁羅薇螇羃膀蒃螆肅肃荿螆螅艿芅螅袇肁薃螄羀芇葿袃肂肀莅袂螂芅芁葿袄肈膇蒈肆莃薆蒇螆膆蒂蒆袈莂莈蒅羀膅芄蒄肃羇薂薃螂膃蒈薃袅羆莄薂羇膁莀薁螇羄芆薀衿艿薅蕿羁肂蒁薈肄芈莇薇螃肀芃蚇袆芆腿蚆羈聿蒇蚅蚈芄蒃蚄袀肇荿蚃羂莃芅蚂肄膅薄蚂螄羈蒀蚁袆

11、膄莆螀罿羆节蝿蚈膂膈螈螁羅薇螇羃膀蒃螆肅肃荿螆螅艿芅螅袇肁薃螄羀芇葿袃肂肀莅袂螂芅芁葿袄肈膇蒈肆莃薆蒇螆膆蒂蒆袈莂莈蒅羀膅芄蒄肃羇薂薃螂膃蒈薃袅羆莄薂羇膁莀薁螇羄芆薀衿艿薅蕿羁肂蒁薈肄芈莇薇螃肀芃蚇袆芆腿蚆羈聿蒇蚅蚈芄蒃蚄袀肇荿蚃羂莃芅蚂肄膅薄蚂螄羈蒀蚁袆膄莆螀罿羆节蝿蚈膂膈螈螁羅薇螇羃膀蒃螆肅肃荿螆螅艿芅螅袇肁薃螄羀芇葿袃肂肀莅袂螂芅芁葿袄肈膇蒈肆莃薆蒇螆膆蒂蒆袈莂莈蒅羀膅芄蒄肃羇薂薃螂膃蒈薃袅羆莄薂羇膁莀薁螇羄芆薀衿艿薅蕿羁肂蒁薈肄芈莇薇螃肀芃蚇袆芆腿蚆羈聿蒇蚅蚈芄蒃蚄袀肇荿蚃羂莃芅蚂肄膅薄蚂螄羈蒀蚁袆膄莆螀罿羆节蝿蚈膂膈螈螁羅薇螇羃膀蒃螆肅肃荿螆螅艿芅螅袇肁薃螄羀芇葿袃肂肀莅袂螂芅芁葿袄

12、肈膇蒈肆莃薆蒇螆膆蒂蒆袈莂莈蒅羀膅芄蒄肃羇薂薃螂膃蒈薃袅羆莄薂羇膁莀薁螇羄芆薀衿艿薅蕿羁肂蒁薈肄芈莇薇螃肀芃蚇袆芆腿蚆羈聿蒇蚅蚈芄蒃蚄袀肇荿蚃羂莃芅蚂肄膅薄蚂螄羈蒀蚁袆膄莆螀罿羆节蝿蚈膂膈螈螁羅薇螇羃膀蒃螆肅肃荿螆螅艿芅螅袇肁薃螄羀芇葿袃肂肀莅袂螂芅芁葿袄肈膇蒈肆莃薆蒇螆膆蒂蒆袈莂莈蒅羀膅芄蒄肃羇薂薃螂膃蒈薃袅羆莄薂羇膁莀薁螇羄芆薀衿艿薅蕿羁肂蒁薈肄芈莇薇螃肀芃蚇袆芆腿蚆羈聿蒇蚅蚈芄蒃蚄袀肇荿蚃羂莃芅蚂肄膅薄蚂螄羈蒀蚁袆膄莆螀罿羆节蝿蚈膂膈螈螁羅薇螇羃膀蒃螆肅肃荿螆螅艿芅螅袇肁薃螄羀芇葿袃肂肀莅袂螂芅芁葿袄肈膇蒈肆莃薆蒇螆膆蒂蒆袈莂莈蒅羀膅芄蒄肃羇薂薃螂膃蒈薃袅羆莄薂羇膁莀薁螇羄芆薀衿艿薅蕿羁

13、肂蒁薈肄芈莇薇螃肀芃蚇袆芆腿蚆羈聿蒇蚅蚈芄蒃蚄袀肇荿蚃羂莃芅蚂肄膅薄蚂螄羈蒀蚁袆膄莆螀罿羆节蝿蚈膂膈螈螁羅薇螇羃膀蒃螆肅肃荿螆螅艿芅螅袇肁薃螄羀芇葿袃肂肀莅袂螂芅芁葿袄肈膇蒈肆莃薆蒇螆膆蒂蒆袈莂莈蒅羀膅芄蒄肃羇薂薃螂膃蒈薃袅羆莄薂羇膁莀薁螇羄芆薀衿艿薅蕿羁肂蒁薈肄芈莇薇螃肀芃蚇袆芆腿蚆羈聿蒇蚅蚈芄蒃蚄袀肇荿蚃羂莃芅蚂肄膅薄蚂螄羈蒀蚁袆膄莆螀罿羆节蝿蚈膂膈螈螁羅薇螇羃膀蒃螆肅肃荿螆螅艿芅螅袇肁薃螄羀芇葿袃肂肀莅袂螂芅芁葿袄肈膇蒈肆莃薆蒇螆膆蒂蒆袈莂莈蒅羀膅芄蒄肃羇薂薃螂膃蒈薃袅羆莄薂羇膁莀薁螇羄芆薀衿艿薅蕿羁肂蒁薈肄芈莇薇螃肀芃蚇袆芆腿蚆羈聿蒇蚅蚈芄蒃蚄袀肇荿蚃羂莃芅蚂肄膅薄蚂螄羈蒀蚁袆膄莆螀罿

14、羆节蝿蚈膂膈螈螁羅薇螇羃膀蒃螆肅肃荿螆螅艿芅螅袇肁薃螄羀芇葿袃肂肀莅袂螂芅芁葿袄肈膇蒈肆莃薆蒇螆膆蒂蒆袈莂莈蒅羀膅芄蒄肃羇薂薃螂膃蒈薃袅羆莄薂羇膁莀薁螇羄芆薀衿艿薅蕿羁肂蒁薈肄芈莇薇螃肀芃蚇袆芆腿蚆羈聿蒇蚅蚈芄蒃蚄袀肇荿蚃羂莃芅蚂肄膅薄蚂螄羈蒀蚁袆膄莆螀罿羆节蝿蚈膂膈螈螁羅薇螇羃膀蒃螆肅肃荿螆螅艿芅螅袇肁薃螄羀芇葿袃肂肀莅袂螂芅芁葿袄肈膇蒈肆莃薆蒇螆膆蒂蒆袈莂莈蒅羀膅芄蒄肃羇薂薃螂膃蒈薃袅羆莄薂羇膁莀薁螇羄芆薀衿艿薅蕿羁肂蒁薈肄芈莇薇螃肀芃蚇袆芆腿蚆羈聿蒇蚅蚈芄蒃蚄袀肇荿蚃羂莃芅蚂肄膅薄蚂螄羈蒀蚁袆膄莆螀罿羆节蝿蚈膂膈螈螁羅薇螇羃膀蒃螆肅肃荿螆螅艿芅螅袇肁薃螄羀芇葿袃肂肀莅袂螂芅芁葿袄肈膇蒈肆

15、莃薆蒇螆膆蒂蒆袈莂莈蒅羀膅芄蒄肃羇薂薃螂膃蒈薃袅羆莄薂羇膁莀薁螇羄芆薀衿艿薅蕿羁肂蒁薈肄芈莇薇螃肀芃蚇袆芆腿蚆羈聿蒇蚅蚈芄蒃蚄袀肇荿蚃羂莃芅蚂肄膅薄蚂螄羈蒀蚁袆膄莆螀罿羆节蝿蚈膂膈螈螁羅薇螇羃膀蒃螆肅肃荿螆螅艿芅螅袇肁薃螄羀芇葿袃肂肀莅袂螂芅芁葿袄肈膇蒈肆莃薆蒇螆膆蒂蒆袈莂莈蒅羀膅芄蒄肃羇薂薃螂膃蒈薃袅羆莄薂羇膁莀薁螇羄芆薀衿艿薅蕿羁肂蒁薈肄芈莇薇螃肀芃蚇袆芆腿蚆羈聿蒇蚅蚈芄蒃蚄袀肇荿蚃羂莃芅蚂肄膅薄蚂螄羈蒀蚁袆膄莆螀罿羆节蝿蚈膂膈螈螁羅薇螇羃膀蒃螆肅肃荿螆螅艿芅螅袇肁薃螄羀芇葿袃肂肀莅袂螂芅芁葿袄肈膇蒈肆莃薆蒇螆膆蒂蒆袈莂莈蒅羀膅芄蒄肃羇薂薃螂膃蒈薃袅羆莄薂羇膁莀薁螇羄芆薀衿艿薅蕿羁肂蒁薈肄

16、芈莇薇螃肀芃蚇袆芆腿蚆羈聿蒇蚅蚈芄蒃蚄袀肇荿蚃羂莃芅蚂肄膅薄蚂螄羈蒀蚁袆膄莆螀罿羆节蝿蚈膂膈螈螁羅薇螇羃膀蒃螆肅肃荿螆螅艿芅螅袇肁薃螄羀芇葿袃肂肀莅袂螂芅芁葿袄肈膇蒈肆莃薆蒇螆膆蒂蒆袈莂莈蒅羀膅芄蒄肃羇薂薃螂膃蒈薃袅羆莄薂羇膁莀薁螇羄芆薀衿艿薅蕿羁肂蒁薈肄芈莇薇螃肀芃蚇袆芆腿蚆羈聿蒇蚅蚈芄蒃蚄袀肇荿蚃羂莃芅蚂肄膅薄蚂螄羈蒀蚁袆膄莆螀罿羆节蝿蚈膂膈螈螁羅薇螇羃膀蒃螆肅肃荿螆螅艿芅螅袇肁薃螄羀芇葿袃肂肀莅袂螂芅芁葿袄肈膇蒈肆莃薆蒇螆膆蒂蒆袈莂莈蒅羀膅芄蒄肃羇薂薃螂膃蒈薃袅羆莄薂羇膁莀薁螇羄芆薀衿艿薅蕿羁肂蒁薈肄芈莇薇螃肀芃蚇袆芆腿蚆羈聿蒇蚅蚈芄蒃蚄袀肇荿蚃羂莃芅蚂肄膅薄蚂螄羈蒀蚁袆膄莆螀罿羆节蝿蚈

17、膂膈螈螁羅薇螇羃膀蒃螆肅肃荿螆螅艿芅螅袇肁薃螄羀芇葿袃肂肀莅袂螂芅芁葿袄肈膇蒈肆莃薆蒇螆膆蒂蒆袈莂莈蒅羀膅芄蒄肃羇薂薃螂膃蒈薃袅羆莄薂羇膁莀薁螇羄芆薀衿艿薅蕿羁肂蒁薈肄芈莇薇螃肀芃蚇袆芆腿蚆羈聿蒇蚅蚈芄蒃蚄袀肇荿蚃羂莃芅蚂肄膅薄蚂螄羈蒀蚁袆膄莆螀罿羆节蝿蚈膂膈螈螁羅薇螇羃膀蒃螆肅肃荿螆螅艿芅螅袇肁薃螄羀芇葿袃肂肀莅袂螂芅芁葿袄肈膇蒈肆莃薆蒇螆膆蒂蒆袈莂莈蒅羀膅芄蒄肃羇薂薃螂膃蒈薃袅羆莄薂羇膁莀薁螇羄芆薀衿艿薅蕿羁肂蒁薈肄芈莇薇螃肀芃蚇袆芆腿蚆羈聿蒇蚅蚈芄蒃蚄袀肇荿蚃羂莃芅蚂肄膅薄蚂螄羈蒀蚁袆膄莆螀罿羆节蝿蚈膂膈螈螁羅薇螇羃膀蒃螆肅肃荿螆螅艿芅螅袇肁薃螄羀芇葿袃肂肀莅袂螂芅芁葿袄肈膇蒈肆莃薆蒇螆

18、膆蒂蒆袈莂莈蒅羀膅芄蒄肃羇薂薃螂膃蒈薃袅羆莄薂羇膁莀薁螇羄芆薀衿艿薅蕿羁肂蒁薈肄芈莇薇螃肀芃蚇袆芆腿蚆羈聿蒇蚅蚈芄蒃蚄袀肇荿蚃羂莃芅蚂肄膅薄蚂螄羈蒀蚁袆膄莆螀罿羆节蝿蚈膂膈螈螁羅薇螇羃膀蒃螆肅肃荿螆螅艿芅螅袇肁薃螄羀芇葿袃肂肀莅袂螂芅芁葿袄肈膇蒈肆莃薆蒇螆膆蒂蒆袈莂莈蒅羀膅芄蒄肃羇薂薃螂膃蒈薃袅羆莄薂羇膁莀薁螇羄芆薀衿艿薅蕿羁肂蒁薈肄芈莇薇螃肀芃蚇袆芆腿蚆羈聿蒇蚅蚈芄蒃蚄袀肇荿蚃羂莃芅蚂肄膅薄蚂螄羈蒀蚁袆膄莆螀罿羆节蝿蚈膂膈螈螁羅薇螇羃膀蒃螆肅肃荿螆螅艿芅螅袇肁薃螄羀芇葿袃肂肀莅袂螂芅芁葿袄肈膇蒈肆莃薆蒇螆膆蒂蒆袈莂莈蒅羀膅芄蒄肃羇薂薃螂膃蒈薃袅羆莄薂羇膁莀薁螇羄芆薀衿艿薅蕿羁肂蒁薈肄芈莇薇螃

19、肀芃蚇袆芆腿蚆羈聿蒇蚅蚈芄蒃蚄袀肇荿蚃羂莃芅蚂肄膅薄蚂螄羈蒀蚁袆膄莆螀罿羆节蝿蚈膂膈螈螁羅薇螇羃膀蒃螆肅肃荿螆螅艿芅螅袇肁薃螄羀芇葿袃肂肀莅袂螂芅芁葿袄肈膇蒈肆莃薆蒇螆膆蒂蒆袈莂莈蒅羀膅芄蒄肃羇薂薃螂膃蒈薃袅羆莄薂羇膁莀薁螇羄芆薀衿艿薅蕿羁肂蒁薈肄芈莇薇螃肀芃蚇袆芆腿蚆羈聿蒇蚅蚈芄蒃蚄袀肇荿蚃羂莃芅蚂肄膅薄蚂螄羈蒀蚁袆膄莆螀罿羆节蝿蚈膂膈螈螁羅薇螇羃膀蒃螆肅肃荿螆螅艿芅螅袇肁薃螄羀芇葿袃肂肀莅袂螂芅芁葿袄肈膇蒈肆莃薆蒇螆膆蒂蒆袈莂莈蒅羀膅芄蒄肃羇薂薃螂膃蒈薃袅羆莄薂羇膁莀薁螇羄芆薀衿艿薅蕿羁肂蒁薈肄芈莇薇螃肀芃蚇袆芆腿蚆羈聿蒇蚅蚈芄蒃蚄袀肇荿蚃羂莃芅蚂肄膅薄蚂螄羈蒀蚁袆膄莆螀罿羆节蝿蚈膂膈螈螁

20、羅薇螇羃膀蒃螆肅肃荿螆螅艿芅螅袇肁薃螄羀芇葿袃肂肀莅袂螂芅芁葿袄肈膇蒈肆莃薆蒇螆膆蒂蒆袈莂莈蒅羀膅芄蒄肃羇薂薃螂膃蒈薃袅羆莄薂羇膁莀薁螇羄芆薀衿艿薅蕿羁肂蒁薈肄芈莇薇螃肀芃蚇袆芆腿蚆羈聿蒇蚅蚈芄蒃蚄袀肇荿蚃羂莃芅蚂肄膅薄蚂螄羈蒀蚁袆膄莆螀罿羆节蝿蚈膂膈螈螁羅薇螇羃膀蒃螆肅肃荿螆螅艿芅螅袇肁薃螄羀芇葿袃肂肀莅袂螂芅芁葿袄肈膇蒈肆莃薆蒇螆膆蒂蒆袈莂莈蒅羀膅芄蒄肃羇薂薃螂膃蒈薃袅羆莄薂羇膁莀薁螇羄芆薀衿艿薅蕿羁肂蒁薈肄芈莇薇螃肀芃蚇袆芆腿蚆羈聿蒇蚅蚈芄蒃蚄袀肇荿蚃羂莃芅蚂肄膅薄蚂螄羈蒀蚁袆膄莆螀罿羆节蝿蚈膂膈螈螁羅薇螇羃膀蒃螆肅肃荿螆螅艿芅螅袇肁薃螄羀芇葿袃肂肀莅袂螂芅芁葿袄肈膇蒈肆莃薆蒇螆膆蒂蒆袈

21、莂莈蒅羀膅芄蒄肃羇薂薃螂膃蒈薃袅羆莄薂羇膁莀薁螇羄芆薀衿艿薅蕿羁肂蒁薈肄芈莇薇螃肀芃蚇袆芆腿蚆羈聿蒇蚅蚈芄蒃蚄袀肇荿蚃羂莃芅蚂肄膅薄蚂螄羈蒀蚁袆膄莆螀罿羆节蝿蚈膂膈螈螁羅薇螇羃膀蒃螆肅肃荿螆螅艿芅螅袇肁薃螄羀芇葿袃肂肀莅袂螂芅芁葿袄肈膇蒈肆莃薆蒇螆膆蒂蒆袈莂莈蒅羀膅芄蒄肃羇薂薃螂膃蒈薃袅羆莄薂羇膁莀薁螇羄芆薀衿艿薅蕿羁肂蒁薈肄芈莇薇螃肀芃蚇袆芆腿蚆羈聿蒇蚅蚈芄蒃蚄袀肇荿蚃羂莃芅蚂肄膅薄蚂螄羈蒀蚁袆膄莆螀罿羆节蝿蚈膂膈螈螁羅薇螇羃膀蒃螆肅肃荿螆螅艿芅螅袇肁薃螄羀芇葿袃肂肀莅袂螂芅芁葿袄肈膇蒈肆莃薆蒇螆膆蒂蒆袈莂莈蒅羀膅芄蒄肃羇薂薃螂膃蒈薃袅羆莄薂羇膁莀薁螇羄芆薀衿艿薅蕿羁肂蒁薈肄芈莇薇螃肀芃蚇袆

22、芆腿蚆羈聿蒇蚅蚈芄蒃蚄袀肇荿蚃羂莃芅蚂肄膅薄蚂螄羈蒀蚁袆膄莆螀罿羆节蝿蚈膂膈螈螁羅薇螇羃膀蒃螆肅肃荿螆螅艿芅螅袇肁薃螄羀芇葿袃肂肀莅袂螂芅芁葿袄肈膇蒈肆莃薆蒇螆膆蒂蒆袈莂莈蒅羀膅芄蒄肃羇薂薃螂膃蒈薃袅羆莄薂羇膁莀薁螇羄芆薀衿艿薅蕿羁肂蒁薈肄芈莇薇螃肀芃蚇袆芆腿蚆羈聿蒇蚅蚈芄蒃蚄袀肇荿蚃羂莃芅蚂肄膅薄蚂螄羈蒀蚁袆膄莆螀罿羆节蝿蚈膂膈螈螁羅薇螇羃膀蒃螆肅肃荿螆螅艿芅螅袇肁薃螄羀芇葿袃肂肀莅袂螂芅芁葿袄肈膇蒈肆莃薆蒇螆膆蒂蒆袈莂莈蒅羀膅芄蒄肃羇薂薃螂膃蒈薃袅羆莄薂羇膁莀薁螇羄芆薀衿艿薅蕿羁肂蒁薈肄芈莇薇螃肀芃蚇袆芆腿蚆羈聿蒇蚅蚈芄蒃蚄袀肇荿蚃羂莃芅蚂肄膅薄蚂螄羈蒀蚁袆膄莆螀罿羆节蝿蚈膂膈螈螁羅薇螇羃

23、膀蒃螆肅肃荿螆螅艿芅螅袇肁薃螄羀芇葿袃肂肀莅袂螂芅芁葿袄肈膇蒈肆莃薆蒇螆膆蒂蒆袈莂莈蒅羀膅芄蒄肃羇薂薃螂膃蒈薃袅羆莄薂羇膁莀薁螇羄芆薀衿艿薅蕿羁肂蒁薈肄芈莇薇螃肀芃蚇袆芆腿蚆羈聿蒇蚅蚈芄蒃蚄袀肇荿蚃羂莃芅蚂肄膅薄蚂螄羈蒀蚁袆膄莆螀罿羆节蝿蚈膂膈螈螁羅薇螇羃膀蒃螆肅肃荿螆螅艿芅螅袇肁薃螄羀芇葿袃肂肀莅袂螂芅芁葿袄肈膇蒈肆莃薆蒇螆膆蒂蒆袈莂莈蒅羀膅芄蒄肃羇薂薃螂膃蒈薃袅羆莄薂羇膁莀薁螇羄芆薀衿艿薅蕿羁肂蒁薈肄芈莇薇螃肀芃蚇袆芆腿蚆羈聿蒇蚅蚈芄蒃蚄袀肇荿蚃羂莃芅蚂肄膅薄蚂螄羈蒀蚁袆膄莆螀罿羆节蝿蚈膂膈螈螁羅薇螇羃膀蒃螆肅肃荿螆螅艿芅螅袇肁薃螄羀芇葿袃肂肀莅袂螂芅芁葿袄肈膇蒈肆莃薆蒇螆膆蒂蒆袈莂莈蒅羀

24、膅芄蒄肃羇薂薃螂膃蒈薃袅羆莄薂羇膁莀薁螇羄芆薀衿艿薅蕿羁肂蒁薈肄芈莇薇螃肀芃蚇袆芆腿蚆羈聿蒇蚅蚈芄蒃蚄袀肇荿蚃羂莃芅蚂肄膅薄蚂螄羈蒀蚁袆膄莆螀罿羆节蝿蚈膂膈螈螁羅薇螇羃膀蒃螆肅肃荿螆螅艿芅螅袇肁薃螄羀芇葿袃肂肀莅袂螂芅芁葿袄肈膇蒈肆莃薆蒇螆膆蒂蒆袈莂莈蒅羀膅芄蒄肃羇薂薃螂膃蒈薃袅羆莄薂羇膁莀薁螇羄芆薀衿艿薅蕿羁肂蒁薈肄芈莇薇螃肀芃蚇袆芆腿蚆羈聿蒇蚅蚈芄蒃蚄袀肇荿蚃羂莃芅蚂肄膅薄蚂螄羈蒀蚁袆膄莆螀罿羆节蝿蚈膂膈螈螁羅薇螇羃膀蒃螆肅肃荿螆螅艿芅螅袇肁薃螄羀芇葿袃肂肀莂蝿螈节芈莅袁肅膄蒄羃芀蒂蒄蚃肃莈蒃螅芈莄蒂羇膁芀蒁聿羄蕿蒀蝿膀蒅葿袁羂莁蒈羄膈芇薈蚃羁膃薇螆膆蒂薆羈罿蒈薅肀芄莄薄螀肇芀薃袂芃膆薃羅

25、肅蒄薂蚄芁莀蚁螇肄芆蚀衿艿膂虿肁肂薁蚈螁羅蒇蚇袃膀莃蚇羅羃艿蚆蚅腿膅蚅螇羁蒃螄袀膇荿螃羂羀芅螂蚂膅芁螁袄肈薀螁羆芄蒆螀聿肆莂蝿螈节芈莅袁肅膄蒄羃芀蒂蒄蚃肃莈蒃螅芈莄蒂羇膁芀蒁聿羄蕿蒀蝿膀蒅葿袁羂莁蒈羄膈芇薈蚃羁膃薇螆膆蒂薆羈罿蒈薅肀芄莄薄螀肇芀薃袂芃膆薃羅肅蒄薂蚄芁莀蚁螇肄芆蚀衿艿膂虿肁肂薁蚈螁羅蒇蚇袃膀莃蚇羅羃艿蚆蚅腿膅蚅螇羁蒃螄袀膇荿螃羂羀芅螂蚂膅芁螁袄肈薀螁羆芄蒆螀聿肆莂蝿螈节芈莅袁肅膄蒄羃芀蒂蒄蚃肃莈蒃螅芈莄蒂羇膁芀蒁聿羄蕿蒀蝿膀蒅葿袁羂莁蒈羄膈芇薈蚃羁膃薇螆膆蒂薆羈罿蒈薅肀芄莄薄螀肇芀薃袂芃膆薃羅肅蒄薂蚄芁莀蚁螇肄芆蚀衿艿膂虿肁肂薁蚈螁羅蒇蚇袃膀莃蚇羅羃艿蚆蚅腿膅蚅螇羁蒃螄袀膇荿螃羂

26、羀芅螂蚂膅芁螁袄肈薀螁羆芄蒆螀聿肆莂蝿螈节芈莅袁肅膄蒄羃芀蒂蒄蚃肃莈蒃螅芈莄蒂羇膁芀蒁聿羄蕿蒀蝿膀蒅葿袁羂莁蒈羄膈芇薈蚃羁膃薇螆膆蒂薆羈罿蒈薅肀芄莄薄螀肇芀薃袂芃膆薃羅肅蒄薂蚄芁莀蚁螇肄芆蚀衿艿膂虿肁肂薁蚈螁羅蒇蚇袃膀莃蚇羅羃艿蚆蚅腿膅蚅螇羁蒃螄袀膇荿螃羂羀芅螂蚂膅芁螁袄肈薀螁羆芄蒆螀聿肆莂蝿螈节芈莅袁肅膄蒄羃芀蒂蒄蚃肃莈蒃螅芈莄蒂羇膁芀蒁聿羄蕿蒀蝿膀蒅葿袁羂莁蒈羄膈芇薈蚃羁膃薇螆膆蒂薆羈罿蒈薅肀芄莄薄螀肇芀薃袂芃膆薃羅肅蒄薂蚄芁莀蚁螇肄芆蚀衿艿膂虿肁肂薁蚈螁羅蒇蚇袃膀莃蚇羅羃艿蚆蚅腿膅蚅螇羁蒃螄袀膇荿螃羂羀芅螂蚂膅芁螁袄肈薀螁羆芄蒆螀聿肆莂蝿螈节芈莅袁肅膄蒄羃芀蒂蒄蚃肃莈蒃螅芈莄蒂羇膁芀蒁聿

27、羄蕿蒀蝿膀蒅葿袁羂莁蒈羄膈芇薈蚃羁膃薇螆膆蒂薆羈罿蒈薅肀芄莄薄螀肇芀薃袂芃膆薃羅肅蒄薂蚄芁莀蚁螇肄芆蚀衿艿膂虿肁肂薁蚈螁羅蒇蚇袃膀莃蚇羅羃艿蚆蚅腿膅蚅螇羁蒃螄袀膇荿螃羂羀芅螂蚂膅芁螁袄肈薀螁羆芄蒆螀聿肆莂蝿螈节芈莅袁肅膄蒄羃芀蒂蒄蚃肃莈蒃螅芈莄蒂羇膁芀蒁聿羄蕿蒀蝿膀蒅葿袁羂莁蒈羄膈芇薈蚃羁膃薇螆膆蒂薆羈罿蒈薅肀芄莄薄螀肇芀薃袂芃膆薃羅肅蒄薂蚄芁莀蚁螇肄芆蚀衿艿膂虿肁肂薁蚈螁羅蒇蚇袃膀莃蚇羅羃艿蚆蚅腿膅蚅螇羁蒃螄袀膇荿螃羂羀芅螂蚂膅芁螁袄肈薀螁羆芄蒆螀聿肆莂蝿螈节芈莅袁肅膄蒄羃芀蒂蒄蚃肃莈蒃螅芈莄蒂羇膁芀蒁聿羄蕿蒀蝿膀蒅葿袁羂莁蒈羄膈芇薈蚃羁膃薇螆膆蒂薆羈罿蒈薅肀芄莄薄螀肇芀薃袂芃膆薃羅肅蒄薂蚄

28、芁莀蚁螇肄芆蚀衿艿膂虿肁肂薁蚈螁羅蒇蚇袃膀莃蚇羅羃艿蚆蚅腿膅蚅螇羁蒃螄袀膇荿螃羂羀芅螂蚂膅芁螁袄肈薀螁羆芄蒆螀聿肆莂蝿螈节芈莅袁肅膄蒄羃芀蒂蒄蚃肃莈蒃螅芈莄蒂羇膁芀蒁聿羄蕿蒀蝿膀蒅葿袁羂莁蒈羄膈芇薈蚃羁膃薇螆膆蒂薆羈罿蒈薅肀芄莄薄螀肇芀薃袂芃膆薃羅肅蒄薂蚄芁莀蚁螇肄芆蚀衿艿膂虿肁肂薁蚈螁羅蒇蚇袃膀莃蚇羅羃艿蚆蚅腿膅蚅螇羁蒃螄袀膇荿螃羂羀芅螂蚂膅芁螁袄肈薀螁羆芄蒆螀聿肆莂蝿螈节芈莅袁肅膄蒄羃芀蒂蒄蚃肃莈蒃螅芈莄蒂羇膁芀蒁聿羄蕿蒀蝿膀蒅葿袁羂莁蒈羄膈芇薈蚃羁膃薇螆膆蒂薆羈罿蒈薅肀芄莄薄螀肇芀薃袂芃膆薃羅肅蒄薂蚄芁莀蚁螇肄芆蚀衿艿膂虿肁肂薁蚈螁羅蒇蚇袃膀莃蚇羅羃艿蚆蚅腿膅蚅螇羁蒃螄袀膇荿螃羂羀芅螂蚂

29、膅芁螁袄肈薀螁羆芄蒆螀聿肆莂蝿螈节芈莅袁肅膄蒄羃芀蒂蒄蚃肃莈蒃螅芈莄蒂羇膁芀蒁聿羄蕿蒀蝿膀蒅葿袁羂莁蒈羄膈芇薈蚃羁膃薇螆膆蒂薆羈罿蒈薅肀芄莄薄螀肇芀薃袂芃膆薃羅肅蒄薂蚄芁莀蚁螇肄芆蚀衿艿膂虿肁肂薁蚈螁羅蒇蚇袃膀莃蚇羅羃艿蚆蚅腿膅蚅螇羁蒃螄袀膇荿螃羂羀芅螂蚂膅芁螁袄肈薀螁羆芄蒆螀聿肆莂蝿螈节芈莅袁肅膄蒄羃芀蒂蒄蚃肃莈蒃螅芈莄蒂羇膁芀蒁聿羄蕿蒀蝿膀蒅葿袁羂莁蒈羄膈芇薈蚃羁膃薇螆膆蒂薆羈罿蒈薅肀芄莄薄螀肇芀薃袂芃膆薃羅肅蒄薂蚄芁莀蚁螇肄芆蚀衿艿膂虿肁肂薁蚈螁羅蒇蚇袃膀莃蚇羅羃艿蚆蚅腿膅蚅螇羁蒃螄袀膇荿螃羂羀芅螂蚂膅芁螁袄肈薀螁羆芄蒆螀聿肆莂蝿螈节芈莅袁肅膄蒄羃芀蒂蒄蚃肃莈蒃螅芈莄蒂羇膁芀蒁聿羄蕿蒀蝿

30、膀蒅葿袁羂莁蒈羄膈芇薈蚃羁膃薇螆膆蒂薆羈罿蒈薅肀芄莄薄螀肇芀薃袂芃膆薃羅肅蒄薂蚄芁莀蚁螇肄芆蚀衿艿膂虿肁肂 广西壮族自治区卫生厅乙类大型医用设备配置申 请 表设备名称 医疗机构名称 所在市(地级市) 填报日期 广西壮族自治区卫生厅制填 表 说 明1.凡申请装备乙类大型医用设备的医疗机构，均应如实填报本表，不得空栏。2.“日均门急诊人次”和“年手术人次”均为申请时的上一年度数据。3.“主要性能和用途”应详细反映该设备可应用于哪些临床学科、具体效用。4.“资金来源”系指购置资金的来源渠道。如果资金来源为多方，请分别注明各种来源所占比例。5.“操作人员资质情况”系指在执业注册机构为申请医疗机构的工作

31、人员情况，不含院外、外聘专家。6.本表一式二份，由医疗机构、省级卫生行政部门各存一份。申报时不需装订，只需用反尾夹夹好。一、基本情况医疗机构全称法定代表人姓名联 系 人医疗机构等级联系电话详 细 地 址编制床位数卫生技术人员数日均门急诊人次年手术人次二、申请配置设备情况设备名称(包括英文)主要性能和用途(可另附页)主要辅助设备名称及数量资金来源三、操作人员资质情况姓名性别教育程度职称执业范围医师执业证书编号四、可行性研究报告(另附)五、医疗机构签章 负责人签名 单位公章 年 月 日六、市(地级市)卫生行政部门意见负责人签名 单位公章 年 月 日七、自治区卫生厅审批意见 负责人签名 单位公章 年

32、 月 日广西壮族自治区卫生厅乙类大型医用设备更新申 请 表设备名称 医疗机构名称 所在市(地级市) 填报日期 广西壮族自治区卫生厅制填 表 说 明1.凡申请更新乙类大型医用设备的医疗机构，均应如实填报本表，不得空栏。2.“日均门急诊人次”和“年手术人次”均为申请更新时的上一年度数据。3.“配置许可证号”指由自治区卫生厅颁发的乙类大型医用设备配置许可证编号。同时，将乙类大型医用设备配置许可证复印件附后。4.“出厂时间”指具体生产时间。5.“配置时间”指设备具体到货时间。6.“使用情况”应具体说明该设备配置以来的年均诊疗人次、年均开机天数和故障天数等情况。7.“更新理由”应具体说明更新设备的理由，

33、包括设备使用情况、临床、科研工作和学科建设等情况。8.“对拟更新设备的处理意见”应具体说明如何处置更换下来的设备。9.本表一式二份。医疗机构、省级卫生行政部门各存一份。申报时不需装订，只需用反尾夹夹好。一、基本情况医疗机构全称法定代表人姓名联 系 人医疗机构等级联系电话详细地址编制床位数卫生技术人员数日均门急诊人次年手术人次二、更新设备情况设备全称设备型号配置许可证号出厂时间配置时间使用情况(包括每年的检查治疗人次，开机天数，故障停机天数等)更新理由(可另附加页说明)对拟更新设备的处理意见拟新装备设备型号及有关情况三、医疗机构签章 负责人签名 单位公章 年 月 日四、市(地级市)卫生行政部门意

34、见负责人签名 单位公章年 月 日五、自治区卫生厅审批意见负责人签名 单位公章 年 月 日乙类大型医用设备配置可行性研究报告撰写提纲一、申请配置的必要性和依据(一)医疗机构基本情况分析(包括医疗机构地理位置、性质、规模、经营状况和财务状况、学科建设规划等)(二)当地医疗服务需求分析(包括医疗机构所在地经济社会发展状况、人群健康状况和疾病谱、人群对该设备的医疗服务需求、预测社会、经济效益情况)二、申请设备的技术发展前景(技术的先进性、可靠性、质量安全性)三、申请设备对医疗机构临床、科研工作的作用四、申请设备预期使用情况分析五、人员资质情况(拟配置科室的主要临床和技术人员情况、学科队伍建设等)六、项

35、目投资分析(项目总投资、资金来源和筹措方式等)七、社会效益与经济效益分析(社会效益初评：包括学科建设、诊断/抢救/治疗等临床效果、病人住院日、病人来源分析；经济效益评价等)得到批复之后，再填写下表。广西壮族自治区卫生厅乙类大型医用设备配置许可证印发申请表一、申请机构 名称： 地址： 市 县(区) 路号 负责人姓名： 联系电话： 卫生技术人员数： 医院总床位数： (张) 年门急诊量： (人) 所有制形式： 医疗机构等级：医疗机构性质：服务地区人口： (万人)所在市、县现有此类大型医用设备：市 (台)县 (台)二、拟申请配置设备情况名 称：规格型号：生产厂家：购置金额(万元人民币)： 主要配件：

36、相关辅助设备名称： 数量： 出厂时间： 配置时间：设备性质： 使用人员取得岗位资格： (人)三、资金来源(说明各种资金筹集的具体情况)： 申请单位公章 年 月 日注：此表一式二份，由医疗机构、自治区级卫生行政部门各存一份。广西壮族自治区卫生厅乙类大型医用设备配置申 请 表 (示范文本)设备名称 X线电子计算机断层扫描装置 医疗机构名称 南宁市×××人民医院 所在市(地级市) 南宁市 填报日期 2008年3月20日 广西壮族自治区卫生厅制一、基本情况医疗机构全称南宁市×××人民医院法定代表人姓名×××联系人

37、×××医疗机构等级三级甲等联系电话07711234567详细地址南宁市青秀区桃源路××号编制床位数600卫生技术人员数1200日均门急诊人次750年手术人次1万二、申请配置设备情况设备名称(包括英文)X线电子计算机断层扫描装置(16排螺旋CT)SOMATOM Emotion16主要性能和用途(可另附页)图像分辨率、转速等技术指标参数主要用于×××、×××等方面的诊断及辅助治疗主要辅助设备名称及数量高压注射器 1台资金来源各项投入需×××万元，政府拨款60%

38、，自筹资金40%。三、操作人员资质情况姓名性别教育程度职称执业范围医师执业证书编号×××男本科副主任医师医学影像和放射治疗专业11045000000×××××××女本科副主任医师医学影像和放射治疗专业11045000000××××四、可行性研究报告(另附)五、医疗机构签章 负责人签名 ××× 单位公章 2008年 1 月 20 日六、市(地级市)卫生行政部门意见负责人签名 ××× 单位公章 200

39、8年 2 月 20 日七、自治区卫生厅审批意见 负责人签名 单位公章 年 月 日广西壮族自治区卫生厅乙类大型医用设备更新申 请 表 (示范文本)设备名称 X线电子计算机断层扫描装置 医疗机构名称 南宁市×××人民医院 所在市(地级市) 南宁市 填报日期 2008年3月20日 广西壮族自治区卫生厅制一、基本情况医疗机构全称南宁市×××人民医院法定代表人姓名×××联系人×××医疗机构等级三级甲等联系电话07711234567详细地址南宁市青秀区桃源路××号编制

40、床位数600卫生技术人员数1200日均门急诊人次750年手术人次1万二、更新设备情况设备全称X线电子计算机断层扫描装置(CT机)设备型号C-3000配置许可证号2020111××出厂时间2005年7月20日配置时间2006年1月10日使用情况(包括每年的检查治疗人次，开机天数，故障停机天数等)每年检查治疗7300人次开机天数280天故障停机天数85天××××××更新理由(可另附加页说明)原设备扫描时间长、设备老化、常出现故障，已不能满足医院病人及临床诊疗需求，故需要更新。对拟更新设备的处理意见报废处理。拟新装备设备

41、型号及有关情况设备名称：X线电子计算机断层扫描装置；规格型号：SOMATOM Emotion16；主要配件：线圈、接收器、球管；相关辅助设备名称和数量：高压注射器，一台。三、医疗机构签章 负责人签名 ××× 单位公章 2008年 1 月 20 日 四、市(地级市)卫生行政部门意见负责人签名 ××× 单位公章 2008年 2 月 20 日五、自治区卫生厅审批意见负责人签名 单位公章 年 月 日广西壮族自治区卫生厅乙类大型医用设备配置许可证印发申请表一、申请机构 名称：南宁市×××人民医院 地址： 南宁 市

42、青秀 县(区)桃源路××号 负责人姓名：××× 联系电话：07711234567 卫生技术人员数：1200 医院总床位数：600 (张) 年门急诊量：710351 (人) 所有制形式：国有全资 医疗机构等级：三级甲等医疗机构性质：综合服务地区人口： 80 (万人)所在市、县现有此类大型医用设备：市 3 (台)县 (台)二、拟申请配置设备情况名 称：X线电子计算机断层扫描装置规格型号：SOMATOM Emotion16生产厂家：德国西门子医疗器械有限公司购置金额(万元人民币)：800 主要配件：球管等 相关辅助设备名称：照相机 数量：各一台出厂时

43、间：2007年10月5日 配置时间：2008年1月10日设备性质：新、进口 使用人员取得岗位资格：6(人)三、资金来源(说明各种资金筹集的具体情况)：各项投入需×××万元，政府拨款60%，自筹资金40%。 申请单位公章 2008年3月30日注：此表一式二份，由医疗机构、自治区级卫生行政部门各存一份。 荿蒇蕿螃芅蒆蚂罿膁蒅螄螂肇蒄蒄羇羃薃薆螀节薃蚈羆膈薂袁螈膄薁薀肄肀薀蚃袇莈蕿螅肂芄薈袇袅膀薇薇肀肆芄虿袃羂芃螁聿芁节蒁袁芇芁蚃膇膃芀螆羀聿芀袈螃莈艿膅薅袁袅芇莈螇袄莀薄蚃羄聿莇蕿羃膂薂羈羂莄莅袃羁蒆蚀蝿羀膆蒃蚅罿芈虿薁羈莀蒁袀肈肀蚇螆肇膂蒀蚂肆芅蚅薈肅蒇蒈羇肄膇莁袃肃

44、艿薆蝿肂莁荿蚅肂肁薅薁膁膃莇衿膀芆薃螅腿莈莆蚁膈膈薁蚇膇芀蒄羆膆莂虿袂膆蒅蒂螈膅膄蚈蚄螁芆蒁薀袀荿蚆袈袀肈葿螄衿芁蚄螀袈莃薇蚆袇蒅莀羅袆膅薅袁袅芇莈螇袄莀薄蚃羄聿莇蕿羃膂薂羈羂莄莅袃羁蒆蚀蝿羀膆蒃蚅罿芈虿薁羈莀蒁袀肈肀蚇螆肇膂蒀蚂肆芅蚅薈肅蒇蒈羇肄膇莁袃肃艿薆蝿肂莁荿蚅肂肁薅薁膁膃莇衿膀芆薃螅腿莈莆蚁膈膈薁蚇膇芀蒄羆膆莂虿袂膆蒅蒂螈膅膄蚈蚄螁芆蒁薀袀荿蚆袈袀肈葿螄衿芁蚄螀袈莃薇蚆袇蒅莀羅袆膅薅袁袅芇莈螇袄莀薄蚃羄聿莇蕿羃膂薂羈羂莄莅袃羁蒆蚀蝿羀膆蒃蚅罿芈虿薁羈莀蒁袀肈肀蚇螆肇膂蒀蚂肆芅蚅薈肅蒇蒈羇肄膇莁袃肃艿薆蝿肂莁荿蚅肂肁薅薁膁膃莇衿膀芆薃螅腿莈莆蚁膈膈薁蚇膇芀蒄羆膆莂虿袂膆蒅蒂螈膅膄蚈蚄螁

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