医疗机构日常卫生监督检查表

1、医疗机构日常卫生监督检查表单位名称： 法人代表：单位地址： 主要负责人：联系人： 联系电话：医疗机构执业许可证1.1医疗机构执业许可证（正副本） 有( )无( ) 1.2有效期：自 年 月 日至 年 月 日；登记号 ： ；1.3核准诊疗科目： ； 1.4已开展诊疗科目： ；1.5是否按期校验 是( )否( ) 1.6变更执业地点、主要负责人、名称未做变更登记 有( )无( ) 1.7执业许可证买卖、转让、租借有( )无( ) 1.8执业许可证过期、失效有( )无( ) 1.9执业许可证伪造、涂改有( )无( ) 诊疗科目开展情况2.1按照执业许可证核准登记的诊疗科目开展诊疗活动有( )无( )

2、 2.2诊疗活动超出登记范围的科室 ： ； 医护人员执业情况3.1抽查执业医师 人，可出示医师执业证书 人、未能出示 人，3.2可出示的医师执业证中与执业地点一致 人、不一致 人3.3抽查执业护士 人，可出示护士执业证书 人、未能出示 人，3.4可出示护士执业证书的按期注册登记 人、未按期注册登记 人3.5有无未取得医师资格证、乡村医生证单独从事诊疗活动有( )无( ) 日常开展诊疗活动情况4.1非营利性医疗机构“出租科室”、“外包科室” 有( )无( ) 4.2“出租、外包科室”名称为： ，承包方： ；4.3有无违法开展性病诊疗活动 有( )无( ) 4.4有无违法发布医疗广告 有( )无(

3、 ) 4.5是否按规范要求使用血液（）是( )否( ) 4.6是否按规范要求开展疫苗注射（）是( )否( ) 4.7有无违反计划生育条例开展人流、B超性别诊断等诊疗活动 有( )无( ) 职业放射卫生开展情况5.1诊疗场所是否持有放射诊疗许可证开展放射诊疗工作）是( )否( ) 5.2放射诊疗人员有无持有放射工作人员证及定期培训和体检（）有( )无( ) 5.3有无制定发现职业病病人或疑似职业病病人时上报制度（）有( )无( ) 传染病疫情报告6.1有无专人 统一向 上报传染病疫情有( )无( ) 6.2有无传染病相关知识培训计划、记录及内容有( )无( ) 6.3有无传染病诊断、报告、登记、

4、核对制度有( )无( ) 6.4有无传染病疫情报告日常检查机制（）有( )无( ) 6.5近六个月有无传染病疫情个案有( )无( ) 6.6个案有无正确、及时填写传染病疫情报告卡并上报有( )无( ) 6.7有无传染病疫情报告专用登记本有( )无( ) 6.8门诊日志有无如实对个案填写传染病诊疗情况（）有( )无( ) 传染病预防控制措施7.1机构内所用非一次性医疗器械是否在本单位进行灭菌消毒是( )否( ) 7.2非自行灭菌消毒，该类器械由 统一消毒后供应（）7.3有无使用失去灭菌效果或过期医疗器械情况有( )无( ) 7.4有无对消毒产品、医疗器械（含一次性）进行索证、验收、登记有( )无

5、( ) 7.5消毒产品、医疗器械分别由 和 供应7.6医务人员有无传染病应急防护设施（口罩防护服等）有( )无( ) 7.7医务人员手部消毒使用：洗手液消毒剂 ；医疗废物处理8.1有无专人或科室 统一处理医疗废物有( )无( ) 8.2有无对医疗废物处理人员加强业务培训有( )无( ) 8.3有无医疗废物处理流程及报告、登记、核对、应急事故处理制度有( )无( ) 8.4有无分类存放医疗废物（损伤性、感染性）有( )无( ) 8.5存放容器是否合理、显眼并能正常使用是( )否( ) 8.6暂时存放医疗废物位置是否合理，有相关防护设施是( )否( ) 8.7是否对外送处理医疗废物数量进行登记并核实去向是( )否( ) 8.8医疗废物外送至 集中处理， 天/次食品安全开展情况9.1单位内附设集体食堂有无办理卫生许可证（）有( )无( ) 9.2有无制定疑似食物中毒等事件上