医学26年：甲减危象急救处理流程 查房课件

1甲减危象的临床识别演讲人2026-05-01

甲减危象的临床识别01甲减危象规范化急救处理流程02临床常见误区与防范要点03目录

医学26年：甲减危象急救处理流程查房课件各位实习医师、低年资住院医师，大家好，今天我们结合昨天收治的72岁自行停用优甲乐半年、因嗜睡昏迷入院的老年患者，给大家系统梳理甲减危象的急救处理流程。我从医26年，先后参与抢救9例甲减危象患者，有成功的经验也有走弯路的教训，这个疾病起病隐匿、进展快、病死率可达20%~50%，尤其是老年患者很容易被漏诊误诊，规范掌握急救流程是提高抢救成功率的核心。今天我们从疾病识别、规范急救流程到临床误区防范，逐层展开讲解。01ONE甲减危象的临床识别

甲减危象的临床识别急救的前提是早期正确诊断，没有准确识别就谈不不上规范处理，我们首先明确疾病的核心特征。

1定义甲减危象又称黏液性水肿昏迷，是各种原因导致甲状腺激素严重不足、机体失代偿出现的严重终末状态，以低代谢、低体温、意识障碍、循环衰竭为核心特征，多发生于长期未控制的原发性甲减患者，继发性甲减也可发病，冬季寒冷季节高发。

2常见诱发因素我接诊的9例患者里，7例都有明确诱因，只有2例是隐匿性甲减直接进展，常见诱因可以分为四类：

2常见诱发因素2.1治疗依从性不足这是目前临床最常见的诱因，约占一半以上，多为老年患者，子女照护不足，自觉症状好转后自行停用甲状腺激素替代治疗，本次我们收治的患者就属于这种情况。

2常见诱发因素2.2应激因素最常见的是感染，约占诱因的三分之一，肺部感染、泌尿系感染最为多见，其次是急性心脑血管事件、创伤、手术、分娩等应激状态，都会诱发机体对甲状腺激素需求骤增，诱发失代偿。

2常见诱发因素2.3药物因素镇静催眠药、麻醉剂、镇痛剂、β受体阻滞剂、利尿剂等药物，会抑制呼吸中枢、降低机体体温调节能力，诱发甲减危象，我曾遇到一例老年甲减患者，因为失眠自行服用安定后出现昏迷，就是典型的药物诱发。

2常见诱发因素2.4环境因素长期暴露于低温环境，比如冬季老年患者居室取暖不足，是北方冬季甲减危象高发的主要诱因。

3诊断识别要点甲减危象的早期识别非常关键，我总结了三个层面的要点：

3诊断识别要点3.1早期预警表现多数患者在昏迷前数天就会出现非特异性症状，比如乏力进行性加重、反应迟钝、嗜睡、纳差、畏寒加重，很多家属甚至首诊医生会误认为是老年性痴呆、感冒或者脑梗死，我10年前遇到过一例患者，就是以嗜睡为首发表现，按脑梗死治疗2天病情加重才转来，耽误了最佳抢救时机，这点大家一定要警惕。

3诊断识别要点3.2典型临床表现核心表现可以总结为四个“低”：低体温，多数患者体温低于35℃，严重者可低至32℃，注意合并感染的患者也可能不发热，低体温反而提示病情更重；意识障碍，从嗜睡、昏睡逐渐进展到昏迷；低血压，多为轻中度低血压，严重者出现休克；心动过缓，多数心率低于60次/分，严重者低于40次/分。此外还常伴随低钠血症、低血糖、呼吸抑制、高碳酸血症、舌体肥大、皮肤干燥发凉等表现。

3诊断识别要点3.3诊断标准只要患者存在甲减病史或高危因素，加上典型的低体温、意识障碍、心动过缓、低血压，结合甲功提示TSH升高、FT3/FT4显著降低（原发性甲减），或TSH降低、FT3/FT4降低（继发性甲减），排除其他原因导致的昏迷即可诊断。这里我要强调：不需要等到甲功结果回报再处理，高度怀疑即可启动急救，甲功结果只是验证诊断，不能因为等结果耽误抢救。讲完了疾病识别，接下来我们进入今天的核心内容，也就是甲减危象的规范化急救处理流程，我们按照急救的先后顺序逐步讲解。02ONE甲减危象规范化急救处理流程

甲减危象规范化急救处理流程甲减危象的急救遵循“先救命、再治因、后调整”的原则，分四步有序开展。

1第一步：初始评估与紧急生命支持所有危重症急救都要先稳定生命体征，这是前提，按照ABC原则有序处理：

1第一步：初始评估与紧急生命支持1.1气道管理首先开放气道，清除口咽部分泌物，甲减危象患者多存在舌体肥大、口咽部黏液水肿，很容易出现气道梗阻，对于意识不清、呼吸抑制的患者，要尽早气管插管，不要等到血氧下降明显再操作，我遇到过一例患者就是因为插管延迟，严重高碳酸血症诱发脑水肿，最终抢救失败，这个教训我一直印象深刻。

1第一步：初始评估与紧急生命支持1.2呼吸支持常规给予吸氧，维持血氧饱和度在90%以上，对于存在高碳酸血症、呼吸衰竭的患者，尽早给予机械通气，纠正呼吸性酸中毒，改善脑供氧。

1第一步：初始评估与紧急生命支持1.3循环支持尽快建立2条以上大口径静脉通路，监测血压、心率、中心静脉压，对于低血压患者，首先给予晶体液扩容，注意甲减患者本身心肌收缩力减弱，对容量负荷的耐受差，不能快速大量补液，避免诱发急性心力衰竭，扩容后血压仍不恢复的，给予小剂量去甲肾上腺素持续泵入维持血压，避免大剂量升压药诱发心肌缺血。

1第一步：初始评估与紧急生命支持1.4紧急标本采集在建立静脉通路后立即采血，送检项目包括甲功全套、电解质、血糖、肝肾功能、血气分析、感染筛查（血常规、C反应蛋白、降钙素原）、血培养，同步完善心电图、胸部影像学检查，快速评估基础情况。

2第二步：病因治疗——甲状腺激素与糖皮质激素的规范应用这是逆转病情的核心，必须早期足量给药。

2第二步：病因治疗——甲状腺激素与糖皮质激素的规范应用2.1甲状腺激素的规范使用首选静脉给予左旋甲状腺素（L-T4），因为患者昏迷，胃肠道吸收功能差，口服给药吸收不稳定，必须静脉给药。负荷剂量：无基础心脏病的年轻患者，给予L-T4300~400μg，10~15分钟缓慢静脉推注；对于年龄大于65岁、合并冠心病、缺血性脑血管病的患者，负荷剂量减半，给予100~200μg即可，避免大剂量甲状腺激素诱发心肌缺血。我5年前遇到过一例70岁合并冠心病的患者，一开始给了300μgL-T4，用药后2小时出现心肌缺血、ST段下降，后来调整剂量才逐渐稳定，这点大家一定要根据患者基础情况调整剂量，不能一概而论。

2第二步：病因治疗——甲状腺激素与糖皮质激素的规范应用2.1甲状腺激素的规范使用维持剂量：每日给予50~100μgL-T4静脉维持，患者意识恢复、能够口服给药后，逐渐过渡到口服L-T4，调整至长期维持剂量。对于病情极重的患者，也可以联合使用三碘甲状腺原氨酸（T3），T3起效更快，首剂10~25μg静脉推注，之后每8小时给予5~10μg维持，但是T3更容易诱发心肌缺血，老年患者要谨慎使用。

2第二步：病因治疗——甲状腺激素与糖皮质激素的规范应用2.2糖皮质激素的规范应用甲减患者，尤其是继发性甲减患者，很容易合并原发性肾上腺皮质功能不全，而且甲减危象状态下，机体应激对糖皮质激素的需求增加，因此所有甲减危象患者都应该常规给予糖皮质激素，常规剂量是氢化可的松100mg静脉滴注，每6小时一次，连续使用2~3天，病情好转后逐渐减量，原发性甲减患者病情稳定后可以停用，继发性甲减合并肾上腺皮质功能不全的患者，需要长期维持替代治疗。

3第三步：对症处理与诱因控制对症处理不到位，即使给对了激素也可能抢救失败，这部分的细节决定预后。

3第三步：对症处理与诱因控制3.1低体温的正确复温低体温是甲减危象的典型表现，复温绝对不能快速体外复温，比如用热水袋、电热毯直接加温，快速复温会导致外周血管扩张，加重低血压，甚至诱发不可逆休克，还容易造成局部烫伤，患者意识不清对温度不敏感，我早年见过基层医院给患者用热水袋造成下肢烫伤的案例，非常可惜。正确的做法是：将患者安置在22~24℃的室温环境中自然复温，核心体温每小时升高不超过0.5℃，逐步恢复体温，严重低体温的患者可以使用升温毯缓慢提升核心温度。

3第三步：对症处理与诱因控制3.2水电解质与血糖紊乱纠正低钠血症是甲减危象最常见的电解质紊乱，轻中度低钠（血钠120~130mmol/L）只需要限制液体入量，甲状腺激素补充后低钠会自行纠正；严重低钠（血钠<120mmol/L），给予3%高渗氯化钠缓慢纠正，纠正速度不能超过每天8mmol/L，避免诱发脑桥中央髓鞘溶解。此外，低血糖也非常常见，接诊时要立即测血糖，明确低血糖后立即给予50%葡萄糖40~60ml静脉推注，之后持续给予葡萄糖静脉滴注，维持血糖在正常范围。

3第三步：对症处理与诱因控制3.3诱因的筛查与处理诱因不控制，病情很容易反复，最常见的诱因是感染，甲减危象患者因为低代谢，即使合并严重感染也可能不发热、血象不升高，因此所有患者都要常规筛查感染灶，只要怀疑感染，尽早经验性给予广谱抗生素治疗，不要等待血培养或影像学结果再用药，避免感染扩散加重病情。其他诱因比如停药诱发的，后续要做好患者教育，药物诱发的，后续要避免使用相关抑制性药物。

4第四步：持续监护与剂量调整患者病情稳定后，需要持续监护评估，监测生命体征（体温、血压、心率、呼吸、血氧饱和度），每天复查电解质、血糖、肝肾功能，每2~3天复查甲功，根据甲功结果调整甲状腺激素的剂量，同时监测有没有出现心肌缺血、心力衰竭、脑水肿、急性肾损伤等并发症，早期处理。讲完了规范的急救流程，我们最后梳理一下临床工作中最容易踩的坑，做好提前防范。03ONE临床常见误区与防范要点

1误区一：没有甲减病史就排除甲减危象约20%的甲减危象患者既往没有明确甲减病史，属于隐匿性甲减，因此对于所有不明原因的老年昏迷、合并低体温、心动过缓、低血压的患者，都要常规筛查甲功，排除甲减危象，不能因为没有病史就漏诊。

2误区二：等待甲功结果回报再启动处理甲功报告一般需要数小时才能出结果，甲减危象进展快，耽误几个小时就可能导致病情不可逆，只要临床高度怀疑，就要立即启动急救流程，给予甲状腺激素和糖皮质激素，不会对患者造成严重不良影响，漏诊耽误处理的后果才是灾难性的。

3误区三：快速大剂量复温刚才我们已经反复强调，快速复温会扩张外周血管加重低血压，必须缓慢自然复温，这点一定要牢记。

4误区四：大量快速补液纠正低血压甲减患者心肌收缩力差，耐受容量负荷的能力差，大量补液很容易诱发急性心力衰竭，必须在中心静脉压监测下控制补液速度和量，小剂量逐步扩容。总结今天我们围绕甲减危象的急救处理流