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文档简介

1、 医疗机构申请变更登记注册书批准文号： 字（ ）第 号医疗机构名称 （章）登记号 （医疗机构代码）法 定 代 表 人（主要负责人）申 请 日 期 年 月 日中华人民共和国卫生部制表1（一） 申请变更登记事项项 目原核准登记事项申请变更登记事项名 称地 址法定代表人（主要负责人）所有制形式服务对象服务方式注册资金（资本）合计：合计：固定资金固定资金流动资金流动资金诊 疗 科 目床 位（牙椅）备注：表2（二） 提交文件、证件及上级主管部门意见申请变更登记提交文件、证件申请变更登记理由法定代表人（主要负责人）签字： 年 月 日 医疗机构地址：邮编： 联系人： 电话：上级主管部门签署意 见 年 月 日

2、（章）表3-1（三） 受理、审查、核准医疗机构变更登记受理人员意见受理通知编号：签字： 年 月 日审查调查、核实人员意见签字： 年 月 日表32（核准变更登记事项）登 记 号： 核 准 变 更 后 登 记 事 项名 称：地 址：法定代表人（主要负责人）：所有制形式：服 务 对 象：服 务 方 式：注册资金（资本）：诊 疗 科 目：床 位（牙椅）：备 注：主审人意 见签字： 年 月 日主管领导意见签字： 年 月 日局 长核 批签字： 年 月 日表4（四） 核发医疗机构执业许可证及归档、公告情况登 记 号： 核 准 日 期领证人签字领证日期联 系 地 址电 话发证人签字发证日期登记文件、证件、资料归档情况档案管理人员签字： 年 月 日

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